Praktické lékárenství – 2/2020

www.praktickelekarenstvi.cz e46 NEMOCNIČNÍ LÉKÁRENSTVÍ Prodloužení infuze oxacilinuu pacienta se stafylokokovou bakteriemií PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ infekcí protézových kostních náhrad a také jej uvádí výrobce (Prostaphlin © ). Podání kontinuálních infuzí je tedy off‑label aměl by o takovémpostupu být informován pacient. Kazuistika 61letý výrazně polymorbidní pacient s chronickým selháním ledvin na podkladě diabetické nefropatie, se zavedenýmpermanentnímdialyzačnímka- tetrem (PermCath) byl přijat na interní oddělení pro septický stav. Byla zahájena parenterální hydratace, empiricky byl vstupně podán cefotaximv redukované dávce s ohledem na renální dysfunkci. V hemokulturách (odebraných 1. den hospitalizace) byla prokázána přítomnost MSSA (MIC oxacilinu byla stanovena na 0,25mg/L), který byl prokázán i vmoči. Při průkazu levostranné hydronefró- zy byla založena punkční nefrostomie, s odtokemhnisu. Při znalosti původce septického stavu bylo změněno antibiotikum na oxacilin v dávce 2 g à 4 ho- diny, v infuzi podávané 15 minut (den 3). Dále pak byl při znalosti infekčního agens odstraněn PermCath (jako nejpravděpodobnější zdroj infekce z hrotu skutečněMSSA izolován), dialýzy byly nadále prováděny přes nově zavedený dočasný dialyzační katetr. V rámci došetřování možné diseminace infekce byla diagnostiková- na septická artritida levého sternoklavikulárního skloubení a nalezen trombus v pravé síni (kde byl dříve zaveden hrot PermCathu) se septic- kými emboly v plicích bilaterálně. Echokardiograficky nebyly popsány známky postižení chlopní, při intrakardiálním trombu byla zahájena antikoagulační terapie. 7. den hospitalizace byl proveden odběr kontrolních hemokultur, ve kterých byl nadále izolován MSSA. Na kontrolním CT byla popsána progre- se kolekce tekutiny kolem levého sternoklavikulárního skloubení, trombus v pravé síni na CT již nebyl patrný. Vzhledem k tomu, že z hemokultur (odebraných v den 10) byl opět izolován dobře citlivý MSSA (MIC oxacilinu 0,125mg/l), byly od 15. dne prodlouženy délky podávaných infuzí oxacilinu na 3 hodiny (2 g na 3 hodiny, à 4 hodiny). V dalších laboratorních odběrech byl zaznamenán postupný pokles hladin markerů zánětu a vzestup hladiny albuminu. 18. den již byly odebra- né hemokultury sterilní, klinický stav pacienta se stabilizoval. Po překladu na standardní oddělení, kde bylo podání infuze antibiotika zkráceno na 15 minut, opět začala mírně narůstat sérová hodnota CRP, a proto bylo podávání opět prodlouženo na 3 hodiny. Dále probíhaly intermitentní hemodialýzy, rehabilitace, klinicky došlo k ústupu známek artritidy a sub- jektivně se pacient cítil lépe. Oxacilin byl podáván celkem po dobu 8 týdnů. Jednalo se primárně o katetrovou infekci, která vedla sekundárně k hematogenní diseminaci zlatého stafylokoka – do kloubu, močového traktu a plic. V dalších měsících byl pak stav pacienta nadále vážný, vzhledem k imu- nosupresi byl komplikován dalšími infekcemi, po eradikaci oxacilinem však v žádném dalším kultivačním nálezu již zlatý stafylokok nebyl prokázán. Diskuze V případě popisovaného pacienta byly opakované nálezy infikovaných hemokultur dobře citlivým MSSA spíše překvapivé vzhledem k renálnímu selhání. U pacientů s konečným stadiem onemocnění ledvin je clearance oxacilinu snížena asi o polovinu (159ml/min/1,73m 2 ) (5). Při MIC oxacilinu 0,25mg/l bychom tedy měli dosahovat relativně uspokojivých farmakoki- netických parametrů (T > MIC > 100 %). Zvýšená expozice k antibiotiku, kumulace metabolitů eliminovanýchmočí s obavou o bezpečnost terapie,