917
www.klinickafarmakologie.cz340804301076513320121425327329234035839843647950254457164568672477179183988990895196610061045
/26228043010757
Klin2698804301077091109157
Farmakol2875804301073673100174215253300320
Farm2022;36(4):140-1453214804301073673100174232275317361376420463487529550564602641686716755794835
/40698043010771
KLINICKÁ41608043010771114135194215268314372
FARMAKOLOGIE4553804301073787134206261307367410470529550593
A51678043010748
FARMACIE5236804301073786133206261312332376
14156558026012657110163
PŘEHLEDOVÉ4549207012660124182256312369444520587645
ČLÁNKY5215207012661116188260328396
Bezpečnost233436501063466101135167202243284317349
podávání269836501063475115153188225266283
léčiv29963650106306297114153
sestrou31643650106316297129165206247
pacientům342636501063470104121153194226268321
v3762365010637
lůžkových381436501063070102138176214253285326
zdravotnických415536501063271107149184223254295313347383422455496
zařízeních:466636501063173108126158190232249283325340
přehled502036501063469101143174206246
literatury52813650106294779112147189217259294330
zahrnuto343188101093985135165217267298347
43710188101095398
prací827188101095989134175196
(Tab.1043188101093280119171189
2).125218810109537794
Celkem13661881010959104126169214291
jedenáct1676188101092975127174225269310343
prací343202101095181125166187
bylo549202101095597119169
deskriptivních,7372021010955101136179210231283313334378429450490540559
dvacet1315202101095599143183228258
jedna1592202101092672123174217
prací1828202101095585129170191
bylo343216101095296118170
kategorizováno533216101094995126172224276307329369420464509560612
jako1164216101092974118168
analytická13512161010951103147170214248270311355401
studie1771216101094375126179201248
a3432301010943
jedenáct405230101092065117163213257297330
prací754230101094878122163184
bylo957230101094991113163
intervenčních.113923010109186898143173219264314355405426466516536
271694230101094387
(63%)1800230101092368113195219
nalezených343244101095094115161200245296337377427
prací789244101095181125166187
bylo995244101095194116166
monocentrických.11802441010975125175225267311362391421442483525571611661680
Nejčastěji4832581010959104125165208243273316337358
použitou8592581010950100149187207237285334
metodou12112581010974119149197248297346
pro1575258101095079128
sběr1721258101093485130159
dat1898258101095092121
byla343272101095192113156
tzv.517272101092665110124
metoda6592721010971116145193244287
přímého96427210109477696170215265314
pozorování,1296272101094796133182211259301344393413431
kdy1745272101093887129
pozorovatel1892272101094797343286101094090121171215260290336358
doprovází7202861010958110162193244287332372394
sestru1133286101094390126158188239
při1391286101095990111
podání15222861010958110163207259280
léčiv,1821286101092875117138183198
zapisuje343300101093983133154188237258302
si663300101093252
pozorované733300101094898135183212261303346395440
skutečnosti1191300101093273122152195236285334369399419
a16283001010940
případná168630010109477697147191241290333
MAE3433141010973129173
následně5353141010956100135156202253304349
konfrontuje903314101094897147173204253304333383404449
se1371314101094288
zdravotnickou1477314101094596125169211260290340361401443492542
dokumentací.3433281010951100142191265310360389432472492510
Nejčastěji8713281010961106127166210244274318339359
byla1248328101095394115158
v14243281010944
těchto1487328101093174115164192240
pracích1746328101095281124164184224273
prevalence343342101095281126169212233279329369413
MAE7753421010978134178
vyjádřena971342101094995117160211240285335378
jako1367342101092871113161
počet15473421010957108148192222
podaných17883421010957107159202343356101095090129178
nebo540356101095499150200
opomenutých7583561010954105155229274324373402446485534
dávek1310356101095699140184226
(tzv.155435610109305797142156
„opportunity1728356101093786136187237266343370101093079128148177222
for583370101092876106
error“707370101094675105153182215
–9403701010945
OE),10033701010963108133149
u11703701010951
kterých1239370101094476120149193232281
došlo15393701010952101136156205
k17633701010943
minimálně18243701010977971471673433841010975118138187232
jednéMAE,593384101091863114163208295349393411
k10223841010939
celkovému1079384101093680101142190232275350399
počtu1496384101094797137169217
OE.17323841010958102121
U18713841010955
tří194438410109265575
prací343398101095078120159178
byla538398101094686106148
zaznamenána703398101093376113161203275319367408456497
prevalenceMAEmenší1217398101094674117158200220263311350392476529571658701749782802
než343412101095196135
5%4974121010953135
(6–8),651412101093176124173197213
u8834121010956
devíti9584121010957102145167197217
mezi11944121010982128167188
514004121010953
až1472412101094988
15%1579412101095293175
(9–17),1773412101093175123164204229246
u3434261010950
šesti411426101093479114144164
mezi5934261010974119157178
15789426101094585
až892426101094280
28%990426101094590171
(18–23),1179426101092465106153195240262278
u14764261010948
dvou1542426101094992140190
až1750426101094280
36%1848426101094590171
(24,343440101092670113130
25),491440101095197120136
u6464401010954
dvou718440101095699147196
více932440101094869109153
než1103440101095599138
50%1259440101095196177
(26,1454440101093074118136
27).1609440101095194119135
V17624401010955
osmi1835440101095589164184
pracích343454101095180124163183223272
byl633454101095394116
výskyt767454101094590125166211243
MAE10284541010974129172
vyjádřen1218454101094590111154204233277327
jako1563454101092366107155
celkový1737454101094185106147195237282
počet3434681010951101141185214
MAE5764681010970125168
nebo762468101094893144193
jako974468101091962103151
počet1143468101094999139183213
MAE13744681010970125168
na1560468101094891
jeden1669468101091964115160209
OE,18974681010959104122
na343482101095093
pacienta454482101095093133153198248276320
nebo792482101094994145194
na1005482101094991
sestru1114482101093580115145174223
(28–35).1355482101092569114160204248271287
Druhá483496101096294146198244
nejčastější7474961010959106129172218255287334357394416
metoda11834961010985133165216270315
byla15194961010960104127173
analýza17124961010952104149172217260307
nahlášených343510101095094144165209244290340382421471
MAE,8335101010970126170190
a10425101010941
to1102510101092776
buď11975101010949100152
společně1368510101093384135157203244294340
s17275101010933
dotazníkovým1779510101094999129173212343524101095071115164207253329
šetřením691524101093681112141186237258333
(36–38),1043524101092671117165210256280298
nebo1360524101095096147198
samostatně1577524101093680155205241272316346396442
(39–42).343538101092671116164214258283300
Dalšími6625381010967111133168190266287
metodami9695381010982128159209261305381402
byla13915381010958100123167
analýza15775381010950101145167210252297
výstrah189453810109509634355210109366696140190
MAE5525521010970126170
v7415521010941
uzavřeném802552101094786131173204249299345421
elektronickém1242552101094264110153185215265315336377419463539
systému18005521010933771131441883435661010974123
podání484566101094898149191241261
léčiv764566101091762103123166
s9495661010932
autorizací999566101094088118166195216254299339359
pomocí1377566101094797171220261281
čárového1677566101093780109157199243293342
kódu343580101094290141189
(43,551580101092265109127
44),696580101094391114131
kontinuální845580101093987137165186235284327348397417
monitoring12815801010971120170191220268298319368418
zdravotnické1718580101093585114157199247276343594101095071112154198
dokumentace5605941010952102145195271316367396441481526
(45,1105594101092770115133
46)1257594101094895119
nebo1395594101095197149200
vedení1614594101094489141186237258
deníku,1891594101095298343608101094970113162181
do543608101094696
kterého657608101093970114144188238287
sestra962608101093277112143171215
denně1195608101094792142191236
zaznamenávala1449608101093579118167210284329379421463506527570
kromě343622101094374124201247
svých610622101094287134174225
lékových854622101092875118167211257298349
pochybení12226221010958110152202244297344395417
množství16586221010982133184223261292339361
spánku,343636101093687131181224274293
náladu,655636101095093115158210259278
příjem952636101095282103126171247
kofeinu1218636101094291117163185235284
atp.1521636101094473125143
(47,1683636101092669112122
48).1824636101094794119136
U4836501010959
osmnácti562650101095692169220264305338360
z9416501010946
jednadvaceti1006650101092976128179224276320365407452483505
analytických15306501010951102146168212245267308351398438489
studií343664101093666116168189210
zařazených572664101094085114158198243293335375425
do10166641010951101
přehledu1136664101095383128178200245297347
byly1502664101095294117160
nalezeny1681664101095194116161201246296338
asociace343678101094481132174196240282328
mezi6906781010983130171193
MAE9026781010981138183
a11056781010950
potenciálními11756781010959111141187239281302347369420442519541
faktory1735678101093479123156206237284
MAE3436921010972128172
související:534692101093686136180202237283305326367388406
„343707508960
s4837061010936
organizací538706101095686137181232253292338379400
práce957706101095889133174219
na11957061010957101
oddělení13157061010956108160206228274325346
(s1681706101093266
nejednoznačností17667061010957103125171224483720101094998135184226266315363398428448
v9507201010939
preskripci1007720101094777121156197227248298338358
(14),1384720101092263103126143
s15457201010932
nastavením1595720101094688123153196237281330350424
nemocnice483734101095095171221262312333373418
(19),920734101092264105130147
s10867341010932
chybějícími1137734101093887129180227248269310331406427
směrnicemi15837341010933108153183233254295339415436
a4837481010944
s5477481010944
nedostatkem6117481010958105159210247279325356400446524
výcviku1155748101095198140187210254306
sester1481748101094390128160206237
(27),1738748101093379125152170
se1928748101094391
špatnou483762101093790137168220273325
komunikací8287621010953104183235287309354401443466
(32),1314762101093682128154172
s15067621010946
volností15737621010953105128180232270302325
ve19187621010954101
výkonu483776101094490134183235285
kompetencí,787776101094999175228275306351402443465484
se1290776101094389
složitostí1399776101094264115154175206256292323345
implementovaných1763776101092810415617922522781881010975121171201249292336386427467517
technologií2814188101092772113163213263285335386407428
a32611881010941
s33211881010932
přítomností3372188101094979100130179255305354390421442
sester2278202101093581117147192221
specializovaných2518202101093384130171192235256277315365407451501542581631
na3168202101094690
podávání3277202101094898150193235279328349
léčiv3645202101091864105125169
(36),2278216101092670116140157
s24542161010936
pracovním2509216101095181125166215257308330405
prostředím2933216101095181131166197227272324345420
(37)),3372216101092671114140163180
„2138231508960
se2278230101093681
stresem237923010109366797142178224299
(s2697230101092761
denní2777230101095298148198219
dobou30152301010952102154205255
nebo3289230101095197149199
s35072301010937
typem3563230101093177129175251
směny22782441010936111157207248
(9,254524410109256985
23,2649244101094591109
27,277824410109458999
28,2896244101094591110
29,3025244101094591107
32,3151244101094589108
44),3278244101094594118135
s34322441010934
pracovní3485244101095181125165214257308329
vytížeností2278258101094388120141179224273323358388408
sester2705258101093277112143187216
(13,2939258101092364104121
14,3079258101094383101
19,319925810109428399
20,3316258101094387105
29,3440258101094287103
42,3562258101094285103
44),3684258101094290113130
s22782721010935
nestandardnímpodáním2331272101094691126156199248298341370419468489562628678728771820840914
(13,3263272101092263103120
44),3401272101094390113130
s35492721010932
dnem3600272101094695140214
v22782861010943
týdnu2340286101092671121171220
(28),2579286101092266112136152
s27502861010933
vyrušením2801286101094086116166201246296317391
sestry3211286101093278113144173218
(13,3448286101092264104122
19,358928610109438399
22,3707286101094389107
27,2278300101094690100
29,2397300101094792108
32,2525300101094690108
35)),2652300101094791115138155
„2138315508960
s22783141010935
individuálními2331314101091664113133174195244291333352400420492512
charakteristikami2860314101093684125153195235266308337356390419438478521594613
sestry3491314101093174108137165209
(se371731410109215397
znalostmi2278328101093989132153202237268343363
nebo26603281010956101152203
se2881328101094287
vzděláním2986328101095090141186207250300320395
(27,3400328101093175119128
32,3547328101095295113
42),3679328101095295118135
s22783421010936
délkou2332342101095094115157205254
praxe2604342101095080123165208
(29,2830342101092569114129
44),2977342101094693116133
s31283421010935
věkem3181342101094286128171246
(29)),3445342101092569113137159175
„2138357508960
s22783561010936
charakteristikami2333356101094090134163207250282327357378414444466508552628649
pacientů3001356101095196136157203253283332
(23,3353356101092570116134
29,3506356101094792108
42),3634356101094689113130
„2138371508960
s22783701010935
vlastnostmi2330370101093859100133162210257291320392411
konkrétního2759370101093783131171200243272319339388436
léčiva321237010109166099118160201
(20,3431370101092063106122
23,3571370101094185101
44).3689370101094188110125
V22783981010950
sedmi2348398101094288140216237
z26043981010945
jedenácti2669398101092874126172222266307339361
intervenčních3049398101092778107152183229274325366416437478528
studií3596398101094273123175196218
se2138412101093580
pomocí2237412101094898172222263283
navržených2539412101094689131161201245295336375424
intervencí298241210109186796140169215259309349370
podařilo3370412101094898149192221242263312
významně37014121010940852138426101093887130203252297
snížit2453426101093281101140160190
prevalenci2661426101094776120163206226271320360380
MAE.30604261010968122166185
Byla3263426101094587109151
zkoumána3433426101093476124173246289338381
efektivita2138440101094573119162196217261284314359
zavedených2516440101094691134179232278329371411462
systémových2997440101094387123155200276327370417457507
opatření352444010109561091531832132592138454101095174
technologického2232454101093784127179231283306358412434477521567619671
(6,292445410109337999
12,3044454101095496116
18),3180454101095498123142
edukačního33424541010953107159203249292344366420472
(8,213846810109256988
24,2244468101094285103
26)2366468101094286109
nebo2493468101094691142191
organizačního2703468101094574123166215235273318357406426477526
(46)3247468101092265112135
charakteru.3400468101093786128157200241273317346395414
Diskuze21384930014782114164226295349412
Ačkoliv2278510101095593133181201221263
od2559510101094596
publikace2672510101094796146167186227270309353
„To3042510101092867110
Err317051010109406796
is3284510101091751
Human“33535101010954102176218267297
(49),3667510101092264108131147
která2138524101094274118147190
odstartovala23475241010955106140170214243274323365408428471
zvýšenou2836524101094490135170215264314363
pozornost32175241010957107144193222272321356386
stran3621524101094171100143193
bezpečnosti2138538101095298137188234275325374409440460
ve2617538101094993
zdravotnictví,2729538101094495124168210258287337358398430475496515
uběhlo32625381010956107153203224273
již355453810109284887
více3659538101094971111155
než2138552101095096135
202292552101095297
let,2408552101092772102121
je2548552101092873
toto2640552101093584114163
téma2821552101093680156199
stále3039552101094272116137183
aktuální3240552101095092124174217238288308
a35675521010949
MAE36355521010979134178
zůstávají2138566101093886119148190231273293312
celosvětově246856610109357898146180222264293340381423
významnýmproblémem.2909566101093882121169211283331371444508536584633654697770814887905
Při213858010109497799
sledování2255580101094263109161212254299349370
MAE26435801010980136180
v28425801010950
České29105801010959104140182226
republice3155580101093681133183235257278318363
se3537580101094288
nyní3643580101095798149170
spoléhá2138594101093584132152196244285
na2441594101094486
systémhlášení2544594101093172106135177250312332373407450498517
nežádoucích3079594101094488125168217265312351370409456
událostí35535941010944931341542022352138608101093050
(50).2206608101092670115139155
Zůstává2379608101095198133163206247291
však2688608101094479122164
otázkou,2870608101095079122161203250300318
zda3206608101093989132
je3356608101092368
toto3442608101093079108156
opatření361660810109501011441732138622101092974123143
dostatečné2300622101094998133163206235278319368413
a27316221010942
spolehlivé.2791622101093484134155200250270290333377395
Výhodou3204622101094891141190241290339
tohoto3562622101092876126175204252
systému2138636101093678113143187262311
je2467636101092266
finanční255263610109264998141190230279299
nenáročnost.2869636101095095145188216265305354403438468487
Nevýhodou33746361010959104147192242291342391440
je2138650101092267
nízká2223650101095677115157201
efektivita2442650101095178123165197218261282312355
a28166501010949
spolehlivost,2883650101094292142164209259280300343392427457476
ukazuje3377650101095697142180230251296
jen3691650101092873123
zlomekMAE,2138664101093858106180224265350404446464
a26196641010939
to2676664101092572
pouze2766664101094695143181224
těch,3008664101092568108156173
kterých3199664101093768111140183221270
si3486664101093151
je3554664101091862
zdravotnický36336641010934831111542138678101094492121171192232274319
pracovník,2475678101095787130171219261312332376397
který2890678101094880124154199
je3107678101092873
hlásí,3199678101095576119154175193
vědom3410678101095094145195270
(5).369867810109327699116
Limity2138692101094263137158187231
tohoto2387692101093483132181210258
způsobu2664692101094393143177226277327
sběru3009692101094090135164214
dat3241692101095598126
jsou3386692101092660110159
patrné3563692101095699128156206251
při2138706101095180100
porovnání2256706101094796125173214264306355375
s26497061010931
metodou26987061010971115144192242291340
přímého305670610109477596169214263312
pozorování,3386706101094696133181209258299342390410428
kde2138720101094291136
se2292720101093984
prevalence2394720101095483127169213233278327367411
MAE28237201010975130173
pohybuje30157201010954103153194245294315360
v33937201010946
desítkách3457720101095498133154183224268308357
%OE,21387341010970145189206
zatímco2362734101093478106125198238285
při266473410109477595
použití2777734101094695143181201229249
tétometody304373410109266998145233277306353403444
je3505734101091761
prevalence35847341010946751181602022138748101092166116156199
v23557481010940
jednotkách2413748101091963114163213242283327366415
na2847748101094689
10002954748101094298145193
propuštěných3165748101094777125176225260290333383423462511
pacientů36957481010947912138762101094060105154183231
(39)2388762101092165109132
nebo2538762101094691142191
na2748762101094688
10002854762101094398145192
pacientodnů3064762101094891131151195245273321372421470
(37,3552762101092265108117
38).3687762101094388111127
Kromě2138776101094978127201245
těchto2401776101092670110158187235
dvou2654776101094689137185
způsobů2858776101093484133168216267316
jemožné3192776101091862151200237286331
provést3541776101094776124165209244273
analýzu393462101094393135156198238287
zdravotnické423962101094090119162204252281330350390431475
dokumentace,4732621010952101143193267312362390434473517534
nicméně528562101095171111185230280325
bez393476101095196134
kombinace408676101093885159209229278320360403
s4507761010931
přímýmpozorováním45567610109477596169209284349398435483511559601643692712786
lze53607610109175498
takto547676101092668109393490101093078
identifikovat403090101092777122171200220246269310358400443472
jen452090101092772122
léková466090101092671113161203246
pochybení4924901010957107147196237288334383403
vzniklá534690101094888138158199221264
v39341041010943
jiných399510410109173786125164212
fázích4225104101092265103123162210
zacházení4453104101093478117165207245289338357
s48281041010931
léčivy4877104101091761101121163207
(při510210410109217199120
preskripci,5239104101094776119154194224244294334354371
transkripci,3934118101093059102151185227257277328368389406
dispenzaci4359118101095273107157203252291335375395
nebo4772118101095297148197
monitoringu)49881181010977126175196225273302323372422471493
(5).549911810109287195111
Jiné3934132101093455106152
metody,41051321010982128159208260304318
jako4442132101092872115164
jsou4625132101092864114165
analýza48081321010950101145166209251296
výstrah5123132101095096132163193237288
MAE54301321010979135180
v39341461010944
uzavřeném3996146101095594139181210255305350426
elektronickém4440146101095172118160192221270320341381422466542
systému5000146101094285120151195270319
podání53381461010957107159202251272
léčiv3934160101092166107127169
nebo4122160101095297148198
kontinuální4338160101094593142171191240289332352401421
monitoring47781601010977126176196225273303323372422
dokumentace,521916010109531021441932683133623934174101093073113157174
mají41261741010979122143163
pravděpodobně4307174101095584127169218263313363414463514564609
jen4934174101092570120
omezené50721741010953128173211256305350
využití5440174101094792142393418810109385988108
–40601881010944
např.4122188101094688138167181
pro4321188101094776124
analýzu4463188101094089131151193233282
vztahumezi4763188101093979110154203251340385423444
vyrušením5225188101093984113162197241290311385
sestry3934202101093681116145174219
a41712021010941
MAE42312021010970125168
(43)4417202101092467110133
nebo4568202101094892143193
analýzu4779202101094291133154196236285
opomenutých5082202101094899148223268318366396440479528
dávek3934216101095193135178220
léčiv4173216101092065105125168
(45).4359216101092568112135152
Celkovou4074230101095296117158206248296345
prevalenci4437230101095382126168211232277326366386
MAE48422301010973128171
lze5031230101092360105
stanovit5154230101093767110159208250271300
velmi54732301010944881093934244101097595
obtížně.40482441010949100130150188237282299
V43652441010951
jednotlivých4434244101092267118167216245265285328373412461
studiích4914244101093665114165185205245294
jsou5226244101092257106155
nejen5399244101095195116161211
odlišnosti3934258101094999119138172220268302331351
geografické4303258101094589138187215258283305344384427
a47482581010938
v48042581010939
designu,4860258101094690124144193241289306
ale5184258101093959103
zejména530425810109347898171215264306
v39342721010943
množství39952721010974124173210247277322343
sledovaných435627210109345599150200241285334374413462
typů4836272101092973125174
MAE50282721010972126170
a52162721010942
v52762721010943
definici5337272101095094121143193213253273
jednotlivých3934286101092267118167216245265285328373412461
MAE.44142861010972127170190
Nejčastěji46222861010959104125165208243273316337358
byly4998286101095192114156
použity51722861010951101150189209238282
dva5473286101095194137
přístupy.3934300101095180101135165214264306320
První4272300101095179124174194
z44853001010941
nich4544300101095273112161
zahrnoval4723300101094286135164213262304348368
sledování5109300101093859104155204246289338358
adherence54853001010946973934314101095095124168218258301
k42533141010943
tzv.4314314101093070115129
„five446131410109325881123167
rights“4646314101093051100150178214245
(podání4910314101092576125176219268288
správného5217314101093586115158199249294344393
léčiva,3934328101092166106125168211229
ve4181328101093982
správné4281328101093281110153194244288
dávce,4587328101094689130168211228
správnému4833328101093282111153194244288362411
pacientovi,5262328101094790129149193242271318393434210109436482
správnou4034342101093686115159200250299348
cestou,4400342101094184119149197247265
ve4683342101094387
správný4788342101093686115158200250290
čas)5096342101094184118140
(5),525534210109256992108
Druhý5382342101096089138188228
přístup393435610109517999133163211261
se4212356101093276
orientoval430635610109457394138186215262303346366
na4690356101094587
sledování479535610109315195146194235278326346
jednotlivých5159356101091862112161209238258277320364402451
typů3934370101093074126176
MAE41283701010978133177
např.4323370101095698149178192
podle45333701010957107158179224
taxonomie4775370101093679121170219269344364409
Národního52033701010964108136185236286306357407
koordinačního3934384101094391142171222243293337377427448499549
centra4502384101094691141170199243
pro4764384101095887137
hlášení4919384101095678121156202252273
a52103841010950
prevenci5279384101095787132175219270310331
lékových3934398101092167109157199245284334
pochybení42863981010957107148198239290336386407
(„National4711398101093165126169198219268318361382
Coordination51113981010958107157186237257307350379399449499
Council39344121010953103154205246267289
for4242412101093383114
Medication43754121010980126179200242286316337388439
Error4834412101095180110161191
Reporting50444121010956102155206236269291342393
and54564121010951101154
Prevention“3934426101094876120163206256284305353403434
–43864261010950
NCCMERP),44544261010964116165236280328376398415
kde4887426101094796141
jsou5046426101092761110159
MAE52244261010977132175
kategorizovány54174261010947911201633934440101095099128148186234276319368408
jako4360440101091860101149
opomenutá4527440101094595145219264313361390434
dávka,4979440101094689130171215233
nesprávná5230440101094690125175204247288338380
dávka,3934454101095195137179224243
špatná4195454101094293137166216260
síla447345410109426285128
nebo46204541010956102153204
koncentrace,4842454101094997148188232283312341385425470487
špatné5348454101094293137166216262
léčivo,3934468101092167108128172221238
špatná4191468101094192136165215259
léková4468468101092773115164206250
forma,4736468101093382112188231250
špatná5004468101094293137166216259
technika5282468101093680121171221241283328
podání,39344821010951101152195245265283
špatná4235482101094192135164213256
cesta4510482101094589124154198
podání,47264821010957107158201250270288
špatná5033482101094191135163213256
rychlost5307482101093580119168189238273303
podání,3934496101095099148189237256273
špatná4225496101093079121149196238
délka4480496101094689109149191
podání,4689496101094694143185232252269
špatný4975496101093179121149197236
čas,5228496101093577111128
špatný5374496101093079121149196236
pacient,3934510101095296136157202252282300
pochybení42535101010957108149199240292338388409
v46815101010949
monitoringu,47495101010981131181202232281310331381432482500
nepoužitelné52685101010956101153204254292313393452410109307495144189
léčivo4141524101091963104124167215
a43745241010941
ostatní4433524101094782112155184233253
pochybení4705524101094898139188228279325375395
(51).5118524101092367108127143
Nicméně5279524101095777117191236286331
detailnímpohledempouze3934538101095195125168188209258278352418467517537582633678752818867916955999
na4951538101094689
jednotlivéMAE5058538101091863113163212241261281324367454509552
byly3934552101095192113155
opomíjeny4107552101094696146220241262307356396
systémové4521552101093275110139183257306348392
faktory,4931552101092265107138186215260273
které5222552101093970114143187
by5427552101094788
se5533552101093277
mohly39345661010975124174195237
na4189566101095193
MAE43015661010973128171
významně4490566101094590130179222296345390
podílet48985661010953102153174196241270
(5).518656610109277094110
Některé53145661010960105147179222251296
studie3934580101093565113163183227
zahrnuté4179580101093478127155204253281325
v45225801010939
přehledu4579580101094675119168188232283331
tento4928580101092669118146194
problémčástečně51405801010946751231741942393133674094443934594101093073113162206
vyřešily4158594101093983112156191211231272
sledovánímpodání444859410109325296147195237279328348421486536586628677697
léčiv5163594101091761101121163
v53445941010939
širším540159410109325280115135209
kontextu3934608101094188136163205246276324
–42756081010939
např.4332608101094485134162174
sledovánímnevhodných452460810109304993142189230272319338411472516556605652701749788826873
návyků54146081010945861261693934622101094291
sester4044622101093782117147191220
při4282622101095483103
podávání44036221010954104155197239282331351
léčiv4772622101092468109129172
nebo4962622101095297148198
sledováním5178622101093858103154203245288337357432
různých3934636101092979117166207246295
procesních4247636101095180129169213248297317357406
pochybení46716361010951101142191231283328378398
(např.5087636101092672115165194208
hygiena5313636101095091140160205254297
rukou,3934650101092977117163211229
identifikace4180650101091665109157184204228250291333371414
pacienta,4611650101094688127146189237265307325
dvojí4953650101094587134154173
kontrola5143650101093884132160188235255296
dávky,54576501010945861273934664101094287101
vyrušení4053664101094590119168203248297318
sestry)4389664101093781116146175220243
(8,465166410109267089
11,475866410109478498
19,4874664101094787103
22,4995664101094792110
33).5123664101094891113129
Žádná5271664101095094145194236
ze5526664101093984
studií3934678101093565112162182202
se4153678101093175
však4246678101093973116156
nezabývala4420678101094589127170220261306348368410
analýzou4847678101093988129149191230278326
vlivu519167810109385979121170
těchto5378678101092668108156184232
pochybení39346921010952104146196238291338389410
(kromě4363692101093275106156233279
vyrušení4661692101095097127178214260311332
sester,5012692101094389125156201232246
viz5277692101095072112
výše)5408692101095096132179202
na3934706101095093
výskyt4045706101094893128170214246
MAE.43107061010977132175195
Taktéž4523706101095087128160204242
v47837061010949
žádné4850706101094488138188233
z51017061010943
dostupných51637061010956105140169218269319359398447
studií3934720101093768119171193214
nebyl41677201010958104157200223
sledován4409720101094264111164215258303354
management47837201010983127178223275322399446497527
podání53297201010959111164208259281
léčiv3934734101092165105125168
ve4120734101093982
vztahu4220734101093978109152201249
k44877341010938
potravě4543734101094796125153196237280
nebo4841734101094690141190
nápojům,5049734101094588138187208256329347
ačkoliv5414734101093979119167393474810109214184
může40377481010979128166210
významně4265748101094893133182225299348393
ovlivňovat4676748101095496117137180230279321364393
terapeutickou5087748101093478107150201246295325345384426474523
hodnotu39347621010951102155207258288339
léčiv4292762101092875117138183
(52).4494762101093278123147164
Není46787621010966113165186
známo,4884762101094597141218269287
zda5191762101094597142
je5352762101092975
této5447762101093682113163
problematice3934776101095180129180201246321363392412452496
věnována4448776101094992142191233276325368
adekvátní4834776101094999144186231274303352373
pozornost52257761010957106143192221271320355385
Tab.34261601124992146170
1.53061601125070
Přehled64562101074365100145161198241
klíčových9016210107355269104146182219255299
slov12146210107304588124
a1352621010744
jejich1410621010716536985121165
vzájemná158962101073671114130166236280324
kombinace192762101073578147191208252295331365
„Medication5167620952388127172189225262287304347391
error“[All924762095396387130154179201246263280
Fields]1221762095375493111155185203
AND14427620954798150
„Administration“[All6318620952373116182199242259288314338376400417460504527548593610627
Fields]1276862095375393110154184203
AND1795121909851105161
(„Nurse“[All20707620952147100143166197237261282327344361
Fields]2449762095375393110154184203
OR26697620955495
„Nursing27827620952376118142173190232277
Staff“[All3076762095376198119144171193238255272
Fields])3365762095375493111155185203225
AND36077620954798150
(„Hospital“[All2061862095214799143173217234260297314339360405422439
Fields]2518862095365392110154184202
OR27388620955495
„Medical28508620952488128173189226263280
ward“[All31488620955794118161186208252270287
Fields]3452862095375493111155184203
OR36738620955394
„Hospital24969620952375119149193210236273290
ward“[All28049620955794118161186208252270287
Fields])3108962095375493111155184203224
OR100397909856103
„Medication44411020952388127172189225262287304347391
administration“[All85211020953781147163206223253279303340365382425468491513558575592
Fields]14611102095375493111155184203
AND70912020954798150
„Error“[All8771202095236285110152176202223268286302
Fields]11971202095375493110154184203
OR1003131909856103
OR2863131909856103
„Administration54514420952373116182199242259288314338376400417460504
Error“[All10661442095386186128152178199244261278
Fields]13621442095375393110154184203
„Hospitals“[MeSH207814420952375119149193210236273290319343365427466504553
Terms]26491442095377296162192211
AND287714420954798150
„Nurses“[MeSH304514420952376118142173213243267288350390427477
Terms]35391442095387296163192211
OR1003155909856103
„Medication43616820952388127172189225262287304347391
Errors“[MeSH8441682095376185128152183207228290330367417
Major127816820956299116159184
Topic]147916820953876121138174194