www.medicinapropraxi.cz 156 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):151-156 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Plicní embolie, aktuální přístup v diagnostice a léčbě ku časných komplikací. Nezbytné je však vyloučit přetížení PK dle laboratorních (troponin, BNP, resp. NT‑proBNP) i zobrazovacích metod a dále posoudit přítomnost jiných závažných komorbidit vyžadujících hospitalizaci. Pro vyloučení rizikových komorbidit jsou zavedena klinická skórovací kritéria Hestia a lze užít též skóre PESI. Hestia kritéria zahrnují jedenáct jednoduchých otázek, které mohou být získány u lůžka nemocného (Tab. 4). Pokud není žádná z otázek s pozitivní odpovědí, pak je možné nemocného bezpečně léčit ambulantně. Při pozitivitě jedné z odpovědí naopak nelze propuštění doporučit. Kritéria byla užita v multicentrické prospektivní kohortové studii mezi lety 2008–2010. U nemocných s diagnostikovanou PE byla v případě negativních kritérií zvolena časná ambulantní léčba do 24 hod. od stanovení diagnózy. Léčba byla zahájena LMWH s následným převodem na antagonisty vitaminu K (fenprokumon nebo acenocoumarol), u onkologicky nemocných pokračovala léčba LMWH. Incidence recidivy TEN, závažného krvácení ani úmrtí nebyla v následujících 3 měsících u takto léčených pacientů zvýšena oproti běžné nemocniční léčbě. V případě skóre PESI jde o nízce rizikové nemocné ve třídě I a II. Právě u těchto pacientů je při dobré dostupnosti ambulantních kontrol, odpovídající compliance a sociálním zázemí domácí léčba dle dostupných dat bezpečnou volbou (4, 19). Závěr Téma plicní embolie se stává s její rostoucí incidencí stále aktuálnější. Důraz bude kladen nejen na časnou diagnostiku, ale i na redukci neindikovaných, pacienta i systém zatěžujících vyšetření. V diagnostice si můžeme pomoci validovanými skórovacími systémy. Senzitivita i specificita jednotlivých zobrazovacích metod nikdy nedosahuje 100 %, a proto je přesnost výsledku vyšetření závislá právě na správně stanovené předtestové pravděpodobnosti. Volba další strategie léčby pak předpokládá řádnou stratifikaci rizika pacienta a při nízkém riziku akutních komplikací zvažujeme ambulantní léčbu. Pečlivým výběrem zvolíme nemocné vhodné pro perorální antikoagulační léčbu od počátku diagnózy, což umožňují NOAC. NOAC přináší vyšší komfort a compliance v léčbě a indikujeme je i u vybraných onkologických pacientů. LITERATURA 1. Maláska J, Stašek J, Kratochvíl M, et al. Intenzivní medicína v praxi. Praha: Maxdorf; 2020; 381-388. ISBN 978-80-7345-675-7. 2. Vojáček J, Kettner J, Dušek J (eds), et al. Klinická kardiologie. Vyd. 4. Praha: Maxdorf; 2019; 661-711. ISBN 978-80-7345-600-9. 3. Táborský M, Kautzner J, Linhart A (eds), et al. Kardiologie. Praha: Grada, 2021; 1633-1661. ISBN 978-80-271-1439-9. 4. Rokyta R, Hutyra M, Jansa P. Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie, verze 2019. Stručný přehled vypracovaný Českou kardiologickou společností. Cor Vasa. 2020;62:154-182. 5. Hirmerová J, Karetová D, Malý R. Akutní žilní trombóza: současný stav prevence, diagnostiky a léčby. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP 2020. Available from: https://www.angiology.cz/odborne‑informace/ doporucene‑postupy. 6. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. Available from: https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405. 7. Truhlář A, Černá Pařízková R, Dizon JML, et al. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2021: Souhrn doporučení. Anest Intenz Med. 2021;32(Suppl. A):1-72. Available from: https://www.aimjournal.cz/artkey/aim-202188-0001_european ‑resuscitation‑council‑guidelines-2021-executive‑summary. php. 8. Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta‑analysis. J Thromb Haemost. 2010;8:957-970. 9. Van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017;390:289-297. 10. Ercan S, Ozkan S, Yucel N, et al. Establishing reference intervals for D‑dimer to trimesters. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28:983-987. 11. Moťovská Z, Hutyra M, Pařenica J. Doporučení ESC pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství, 2018. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa. 2019;61:195-236. 12. Copel J, El‑Sayed Y, Heine RP, et al. Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstet. Gynecol. 2017;130(4): 210-216. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002355 13. Bøtker MT, Jacobsen L, Rudolph SS, et al. The role of point of care ultrasound in prehospital critical care: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(51):1-14. 14. Aakjær Andersen C, Brodersen J, Davidsen AS, et al. Use and impact of point‑of‑care ultrasonography in general practice: a prospective observational study. BMJ Open. 2020;10:1-9. https://doi: 10.1136/bmjopen-2020-037664. 15. Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point of Care Ultrasound, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2019. ISBN 978-0-323-54470-2. 16. Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, et al. Focused cardiac ultrasound: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(6):567-581. 17. Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-125. 18. Lyon A, López‑Fernández T, Couch L, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio‑oncology. Eur Heart J. 2022;43(41):4229436. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244. 19. Zondag W, Mos IC, Creemers‑Schild D, et al. Hestia Study Investigators. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011;9:1500-1507. Tab. 4. Hestia krit ria pro vylou en dom c léč by Je pacient hemodynamicky nestabilní? ano ne Je nezbytná reperfuzní léčba? ano ne Aktivní krvácení nebo vysoké riziko krvácení?a ano ne Trvající nutnost oxygenoterapie nad 24 hod. k udržení saturace > 90 %? ano ne Je plicní embolie diagnostikována během antikoagulační léčby? ano ne Významná bolest vyžadující intravenózní analgetickou léčbu na déle než 24 hod.? ano ne Medicínské nebo sociální důvody k hospitalizaci delší než 24 hod. (infekce, malignita, absence sociálního zázemí)? ano ne Clearance kreatininu nižší než 30 ml/min? ano ne Je přítomno závažné jaterní onemocnění?b ano ne Je pacientka těhotná? ano ne Má pacient dokumentovanou heparinem indukovanou trombocytopenii? ano ne Pokud je jedna z odpovědí ANO, pak nemůže být pacient indikován k domácí léčbě. aGastrointestin ln krv cen v posledn ch 14 dnech, recentn c vn mozkov pří hoda (< 4 t dny), ned vn operace (< 2 t dny), koagulopatie nebo trombocytopenie (< 75 × 109/l), nekorigovan hypertenze (systolick tlak >180 mmHg nebo diastolick > 110 mmHg). bPonech no na uv en ošet uj c ho l ka e.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=