Fulltextové hledání

Na XVIII. celostátní konferenci biologické psychiatrie v Luhačovicích proběhlo 13. června 2019 sympozium věnované změnám
medikace v léčbě depresivní poruchy. Přineslo odpovědi na otázky, kdy po nasazení antidepresiva změnit nebo augmentovat
léčbu, jakým způsobem změnu terapie provést, jaká antidepresiva mají nejlepší poměr mezi účinností a rizikem vysazení
léčby a u jakých pacientů je vhodný agomelatin včetně praktických aspektů převedení z předchozí léčby, zvýšení dávky a
možností kombinací. Přinášíme souhrn informací, které v rámci sympozia zazněly.

Izolovaná spánková obrna se vyskytuje až u 7,6 % obecné populace, což jí řadí k častým spánkovým obtížím. Jako rekurentní izolovanou spánkovou obrnu (RISP) označujeme REM (rapid eye movement) vázanou parasomnii, která se opakovaně objevuje během přechodu spánku a bdění, tj. v průběhu usínání nebo probouzení. Jedná se o přechodnou ztrátu řeči a volní hybnosti postihující končetinové a trupové svalstvo, která bývá zejména zpočátku provázena intenzivním strachem. Tento tíživý prožitek může být umocněn současně přítomnými děsivými snovými představami, tzv. hypnagogickými/hypnopompickými halucinacemi. Patofyziologickým podkladem spánkové obrny je přetrvávání svalové atonie REM spánku do plné bdělosti. Současná spánková medicína nabízí psychoterapeutické i farmakologické možnosti léčby.

Pro vaše pohodlnější čtení vám nabízíme celý časopis v jednom souboru.

Nadměrná spavost (hypersomnolence) je relativně běžným stavem po spánkové deprivaci a také frekventovaným příznakem provázejícím řadu neurologických, psychiatrických a interních onemocnění, infekcí a traumat. Výskyt nadměrné spavosti u neurodegenerativních chorob, iktu, jakož i úrazů, tumorů a vybraných infekcí CNS představuje spolu s centrálními hypersomnolencemi významný klinický problém v neurologii. Zvýšený výskyt hypersomnolence je pozorován rovněž u psychiatrických diagnóz. S ohledem na dopady spavosti na kvalitu života a sociální fungování je problematika nadměrné spavosti nadále předmětem intenzivního výzkumu.

U třetiny pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP) se rozvine klinicky významná deprese (PSD). Vyšší riziko je u pacientů s depresivní poruchou v anamnéze, rozsáhlejší CMP a výraznějším narušením motorických a kognitivních funkcí. S ohledem na spojení mezi PSD a vyšší mortalitou, horším výsledným fungováním a úrovní motorického a kognitivního postižení, je včasné rozpoznání PSD a její léčba zásadní krok v péči o pacienty po CMP. Dosavadní studie naznačují jak účinnost antidepresiv (AD) v léčbě PSD, tak efekt na celkové fungování včetně zlepšení motorického deficitu, podobně se AD jeví jako potenciálně použitelná preventivní intervence. První volbou zůstávají AD skupiny SSRI, je však nutno počítat s iniciálními nežádoucími účinky a možnými lékovými interakcemi a reflektovat možné zvýšené riziko krvácivých příhod. Jiná antidepresiva jsou buď spojena s vyššími riziky (tricyklická AD) nebo nejsou dostatečně prověřena (novější AD). Vzhledem k dobrému bezpečnostnímu profilu, účinnosti u starších osob a efektu na kognitivní funkce se zajímavou alternativou k SSRI jeví vortioxetin. Psychosociální intervence, minimálně zaměřené na edukaci o PSD, podpoře pečovatelů a zvyšování adherence k léčbě jsou nedílnou součástí intervencí a v kombinaci s AD zvyšují šanci na uspokojivý výsledek. Stimulační metody jsou aktuálně rezervované pro závažné případy PSD nebo jako alternativa AD, nicméně důkazy o účinnosti (a u ECT bezpečnosti) jsou limitované.

Brexpiprazol je antipsychotikum druhé generace, které je parciálním agonistou serotoninových 5-HT1A a dopaminových D2 receptorů a antagonistou serotoninových 5-HT2A receptorů. Brexpiprazol byl účinný v léčbě schizofrenie v dávkách 2–4 mg/d a také jako přídavek k antidepresivu v léčbě rezistentní depresivní poruchy v dávkách 2–3 mg/d. Dle Evropské lékové agentury je schválen pro léčbu schizofrenie dospělých jedinců, ale není schválen pro přídatnou léčbu k antidepresivům v léčbě depresivní poruchy jako v USA. Nejčastějším nežádoucím účinkem je akatizie a zvýšení hmotnosti. Výhodou léku je podávání 1× denně, dobrá snášenlivost a absence nežádoucích účinků na prodloužení QTc intervalu i sexuální funkce.

V současné době existují v celém v světě miliony lidí závislých na benzodiazepinech. Forma somatické i psychické závislosti znemožňuje okamžité vysazení léčiv. Jedním z dlouhodobě osvědčených léčebných postupů je převedení pacientů na diazepam, který má dlouhý biologický poločas. Po stabilizaci následuje postupné snižování dávek až do stavu placeba. Vhodnou lékovou formou se jeví tvrdé želatinové tobolky, ve kterých mohou být kromě diazepamu obsaženy i další adjuvantní léčiva z řady antipsychotik, antidepresiv a betablokátorů, zmírňujících abstinenční příznaky. Vzhledem k nízkým dávkám léčiv musí mít tobolky vyhovující obsahovou stejnoměrnost dle požadavků ČL 2017. V běžné lékárenské praxi se nepodařilo tomuto požadavku vyhovět. Při použití vhodného plniva a běžného kuchyňského mixéru je ale možné požadavek splnit. Výsledkem jsou tobolky s obsahem diazepamu v rozsahu 2,125 až 0,492 mg, určené ke snižování dávky o 15 %. Zvolená technologie zaručí způsobilost procesu, a je tedy schopna produkovat/vyrábět tobolky v rámci tolerovaného rozmezí hodnot pro hmotnostní a obsahovou stejnoměrnost.

Alemtuzumab (Lemtrada®) je humanizovaná monoklonální protilátka určená k léčbě vysoce aktivní relaps-remitentní formy roztroušené sklerózy (RR-RS), selektivně namířena proti glykoproteinu CD52 přítomném na povrchu imunitních buněk, zejména T a B lymfocytech. Po specifické vazbě alemtuzumabu na povrchový znak CD52 dochází k depleci cirkulujících autoagresivních lymfocytů a nově vzniklé repopulace buněk následně vedou k rekonstituci imunitního systému. Účinnost alemtuzumabu byla ověřena v několika kontrolovaných klinických studiích, které rovněž popisovaly i rizika rozvoje možných nežádoucích účinků vyplývajících z mechanizmu působení léku. V práci prezentujeme kazuistiku prvního a úspěšně alemtuzumabem léčeného pacienta na našem pracovišti.

Kvalitní spánek je nezbytný pro správný vývoj dítěte. Vývojem se spánek mění, a proto i problémy se spánkem mají různé projevy závislé na věku. Noční události mohou být ojedinělé či chronické, a pak je nutné vyšetření a zvážení terapie.

Farmakologicky navozené deprese představují komplikace stavu pacientů a zhoršují jejich prognózu. Řada léčiv má depresogenní
potenciál: antiparkinsonika (levodopa, amantadin), antiepileptika (topiramát, fenobarbital), léky používané k léčbě roztroušené
sklerózy (interferony α, glatiramer), léky v onkologii (interleukiny, prokarbazin, vinkristin), antihypertenziva (methyldopa),
kortikoidy, benzodiazepiny, opioidní analgetika (pethidin), antibiotika (ciprofloxacin), antivirotika a další. V článku jsou shrnuty
nejčastější příčiny iatrogenně navozených depresí a případné možnosti jejich řešení.

Abnormní pohyby vázané na spánek jsou jednoduché, neúčelné, převážně stereotypní pohyby, které se objevují při usínání nebo
během spánku. V některých případech představují přechodný nebo nevýznamný projev bez zdravotních následků. Mohou však
způsobovat nespavost, zhoršenou kvalitu spánku nebo vést ke zranění. Velmi častý je bruxizmus a noční křeče v dolních končetinách.
Vzácnější je porucha spánku s rytmickými pohyby, propriospinální myoklonus při usínání a benigní spánkový myoklonus
kojenců. Je uveden popis těchto poruch, jejich klinické příznaky, diagnostika a terapie.

Potíže se spánkem patří k častým zdravotním problémům seniorů. Ve věku nad 65 let se typicky setkáváme jednak s primárními
poruchami spánku, ale také s poruchami spánku, které vznikají v důsledku komorbidních interních či psychiatrických onemocnění
či v souvislosti s jejich léčbou. Cílem tohoto sdělení je popsat fyziologické změny spánku u seniorů, podat přehled
nejčastějších poruch spánku a představit současné možnosti léčby.

Anti-NMDAr-panencefalitida je v současnosti druhou nejčastější autoimunitní encefalitidou u adolescentů a mladých dospělých, zejména žen. Díky prudkému rozvoji laboratorní diagnostiky a objevení podstaty tohoto onemocnění, tedy protilátek proti N-metyl- -D-aspartatovým receptorům byla vyčleněna ze skupiny autoimunitních encefalitid a stala se nedávno samostatnou podjednotkou (Dalmau et al., 2007). Přesná incidence a prevalence onemocnění není však doposud známá a předpokládá se poddiagnostikování pacientů. Anti-NMDAr-panencefalitida je onemocnění se subakutním počátkem, manifestující se komplexem progredujících neurologicko-psychiatických potíží. Vyžaduje intenzivní a prolongovanou imunosupresivní terapii, ne zřídka s podporou a monitorací vitálních funkcí na jednotkách intenzivní péče. Tato práce přináší stručný souhrn informací o anti-NMDAr-panencefalitidě. Zaměřuje se zejména na klinickou manifestaci a průběh, dále stanovení diagnózy, včetně výsledků pomocných paraklinických vyšetřeních, managementu imunosupresivní terapie a prognózy onemocnění. Prezentujeme kazuistické sdělení naší pacientky s typickým průběhem autoimunitní anti-NMDAr-panencefalitidy, která by měla sloužit jako vodítko při stanovování diagnózy a následném terapeutickém postupu.

Současná systémová terapie psoriázy představuje v některých případech kompromis mezi bezpečností a účinností léčby, způsobem podávání (injekční x perorální forma) a nutností laboratorního monitoringu během léčby. Zejména bezpečnost léčby je u pacientů s psoriázou důležitým faktorem při výběru konkrétní léčby, a to vzhledem k přítomnosti častých komorbidit, jako je diabetes mellitus nebo kardiovaskulární onemocnění. Apremilast jako selektivní inhibitor PDE4 zvyšuje hladinu cAMP a působí specificky na intracelulární signalizaci, genovou a proteinovou expresi. Redukuje zánětlivou odpověď snížením exprese prozánětlivých cytokinů TNF‑alfa, IL-23, IL-17a a zvýšením protizánětlivých cytokinů, např. IL-10. Obecně nedochází k ovlivnění specifických mediátorů zánětlivého procesu, ale k obnovení rovnováhy prozánětlivých a protizánětlivých signálních cest (1). Apremilast má protizánětlivý, imunomodulační účinek, nenavozuje však imunosupresi.

Farmakologicky navozené deprese představují komplikace stavu pacientů a zhoršují jejich prognózu. Řada léčiv má depresogenní potenciál: antiparkinsonika
(levodopa, amantadin), antiepileptika (topiramát, fenobarbital), léky používané k léčbě roztroušené sklerózy (interferony α, glatiramer),
léky v onkologii (interleukiny, prokarbazin, vinkristin), antihypertenziva (methyldopa), kortikoidy, benzodiazepiny, opioidní analgetika (pethidin), antibiotika
(ciprofloxacin), antivirotika a další. V článku jsou shrnuty nejčastější příčiny iatrogenně navozených depresí a případné možnosti jejich řešení.

Sexualita představuje důležitou životní komponentu, přesto jsou sexuální problémy seniorů povětšině lékaři ignorovány. I proto jsou epidemiologická data, týkající se sexuality této věkové skupiny, limitována. Sexuální aktivita představuje benefit pro zdraví, sexuální dysfunkce vedou ke zhoršení nálady, prožívání a celkové životní spokojenosti. U obou pohlaví ve stáří dochází k úbytku pohlavních hormonů, což má za následek změnu tělesného vzhledu, růst kardiovaskulární morbidity, zvyšující se počet úrazů při osteoporóze, narušení psychických a v neposlední řadě i sexuálních funkcí. V sexualitě starých jsme stále ještě svědky přetrvávajícího mýtu, že staří lidé jsou asexuální. To je důvod, proč praktičtí lékaři, ale i specialisté, nekomunikují se seniory na téma jejich sexuálního života. Cílem je seznámit praktické lékaře se symptomy mužského stárnutí, diagnostikou a léčbou erektilní dysfunkce a deficitu testosteronu.

V současné době existují v celém v světě miliony lidí závislých na benzodiazepinech. Forma somatické i psychické závislosti znemožňuje okamžité vysazení léčiv. Jedním z dlouhodobě osvědčených léčebných postupů je převedení pacientů na diazepam, který má dlouhý biologický poločas. Po stabilizaci následuje postupné snižování dávek až do stavu placeba. Vhodnou lékovou formou se jeví tvrdé želatinové tobolky, ve kterých mohou být kromě diazepamu obsaženy i další adjuvantní léčiva z řady antipsychotik, antidepresiv a betablokátorů, zmírňujících abstinenční příznaky. Vzhledem k nízkým dávkám léčiv musí mít tobolky vyhovující obsahovou stejnoměrnost dle požadavků ČL 2017. V běžné lékárenské praxi se nepodařilo tomuto požadavku vyhovět. Při použití vhodného plniva a běžného kuchyňského mixéru je ale možné požadavek splnit. Výsledkem jsou tobolky s obsahem diazepamu v rozsahu 2,125 až 0,492 mg, určené ke snižování dávky o 15 %. Zvolená technologie zaručí způsobilost procesu, a je tedy schopna produkovat/vyrábět tobolky v rámci tolerovaného rozmezí hodnot pro hmotnostní a obsahovou stejnoměrnost.

V léčbě generalizované úzkostné poruchy je nyní stále častěji užíván pregabalin, který dle předpokladů působí snížení excitační
neurotransmise prostřednictvím své vazby na α2δ podjednotku P/Q typu napěťově řízeného kalciového kanálu. Prezentovaná
kazuistika ukazuje, že může být účinný a bezpečný i u pacientů ve vyšším věku, vést k redukci užívaných benzodiazepinů
a ovlivnit rovněž bolestivé syndromy.

Prevalence úzkostných poruch je v geriatrické populaci vysoká. Generalizovaná úzkostná porucha je jednou z nejčastějších
úzkostných poruch a je často doprovázena komorbidním psychiatrickým onemocněním. V kazuistice je popsána léčba gerontopsychiatrické
pacientky s generalizovanou úzkostnou poruchou, komorbidní depresí a abúzem alprazolamu. Klinické
zlepšení stavu pacientky bylo dosaženo kombinací pregabalinu s klomipraminem.

Článek shrnuje základní údaje o diagnostice a léčbě Huntingtonovy nemoci. Zdůrazněna je zejména neuropsychiatrická podstata
tohoto onemocnění, u něhož se kromě motorických příznaků vyskytují i nejrůznější psychiatrické příznaky a kognitivní
deficit. To je ilustrováno i přiloženou kazuistikou.

Plicní arteriální hypertenze (PAH) je vzácné onemocnění, charakterizované progresivní obliterací plicních arteriol s následným zvýšením tlaku v plicnici a plicní cévní rezistence. To vede k přetížení pravé srdeční komory a k jejímu selhání. Výskyt PAH je mimo jiné spojován s užíváním některých léků. Poprvé byla tato souvislost pozorována po užívání anorektik, zejména aminorexu, fenfluraminu a benfluorexu. Tyto léky byly staženy z trhu pro potvrzené riziko rozvoje PAH. Dalšími léky, které představují riziko vzniku a rozvoje PAH, se ukázaly být amfetaminy a od nich odvozené molekuly fentermin a mazindol. I když se u nich přímá souvislost se vznikem PAH nepotvrdila, jsou považovány za rizikové. Inhibitory tyrozinkináz, zejména dasatinib (duální inhibitor BCR/ABL kinázy a SRC kináz), je spojen s případy závažné PAH, částečně reverzibilní po jeho vysazení. Byly popsány případy PAH po terapii interferonem alfa a interferonem beta. Bylo hlášeno také několik případů PAH po užívání esenciální aminokyseliny L‑tryptofanu u pacientů se syndromem eozinofilie – myalgie, ale také u pacientů, kteří neměli myalgii ani eozinofilii. Fenylpropanolamin, adrenomimetikum používané k dekongesci sliznic, vyvolal smrt sedmiletého chlapce, což podpořilo výsledky studie SOPHIA, zabývající se hypotézou rizika PAH při užívání fenylpropanolaminu. Antiparkinsonikum pergolid bylo staženo z trhu pro prokázané riziko valvulopatií a byl popsán případ izolované PAH po užívání pergolidu. Také inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) mohou vyvolat perzistující plicní hypertenzi u novorozenců (PPHN). Řada případů PAH po užívání těchto léků je publikovaná jen jako kazuistická sdělení, naznačující individuální citlivost vůči vzniku a rozvoji PAH. K potvrzení souvislosti mezi užíváním těchto léků a vznikem PAH by bylo potřeba větších studií, což je vzhledem k povaze PAH jako vzácného onemocnění problematické.