Fulltextové hledání

Jedním z cílů paliativní péče je zajištění komfortu a zlepšení kvality života pacientů s nevyléčitelným onemocněním. Většina pozornosti bývá věnována zejména fyzickým symptomům, ale nesmíme zapomínat, že duševní zdraví pacienta hraje klíčovou roli v celkovém procesu péče. Úzkost, deprese a delirium patří mezi nejčastější psychické poruchy v paliativní péči a významně ovlivňují kvalitu života pacientů i jejich rodin. Tyto stavy jsou často nedostatečně rozpoznány nebo podhodnoceny, přestože efektivní intervence mohou výrazně zlepšit duševní i celkovou pohodu nemocných. V tomto přehledu jsou shrnuty základní charakteristiky jednotlivých poruch, jejich prevalence v kontextu paliativní medicíny, diagnostické výzvy a současné možnosti farmakologické i nefarmakologické léčby. Cílem je poskytnout stručné, prakticky využitelné informace pro zdravotníky se zájmem o oblast nemocniční paliativní a podpůrné péče. Vzhledem k rozsahu problematiky není cílem vyčerpávající a podrobný přehled.

Výskyt poruch spánku a bdění ve světě rychle narůstá. Jejich důsledky zahrnují jak narušení kvality denního života s mnoha socioekonomickými aspekty, tak významné ovlivnění zdravotního stavu (vztah ke kardiovaskulárním, metabolickým, psychiatrickým chorobám). Prvním a v některých případech i plně postačujícím krokem v diagnostice poruch spánku a bdění je pohovor s pacientem a odebrání spánkové anamnézy s možností využít dotazníky (Epworthská škála spavosti, spánkový deník ad). Základní vyšetřovací metodou je polysomnografie. V diagnostice obstrukční spánkové apnoe (OSA) se využívá zjednodušená forma polysomnografie - limitovaná polygrafie a v první diagnostické linii i screeningové vyšetření. Výhodou těchto metod je ambulantní užití. V diagnostice nadměrné denní spavosti je používán hlavně test mnohočetné latence usnutí (MSLT) a test udržení bdělosti (MWT). Nejčastějšími poruchami, které se v populaci vyskytují, jsou insomnie, obstrukční spánková apnoe a některé parasomnie. V poslední době narůstá v důsledku společenských změn i výskyt poruch cirkadiánního rytmu.

Nespavost je porucha hlavního spánku, která výrazně narušuje denní aktivitu jedince. Nekvalitní nebo nedostatečný spánek může vést k únavnosti, pracovní nevýkonnosti, k poklesu denní bdělosti až k narušení kognitivních funkcí. Dobrý spánek je vnímán jako jeden ze základních atributů dobrého zdraví. Informaci o nespavosti je proto potřeba vždy věnovat zvýšenou pozornost.

Jako komorbidita migrény se může projevit řada onemocnění z různých skupin - především kardiovaskulární/cerebrovaskulární, psychiatrická, neurologická onemocnění, poruchy spánku, metabolická a endokrinologická onemocnění, gastrointestinální a imunologická onemocnění a chronické bolestivé syndromy. Mechanismy jejich vztahu jsou obvykle obousměrné. Přítomnost komorbidit může za určitých okolností komplikovat diagnostiku migrény. Většina komorbidit je spojena s vyšší frekvencí a vyšší intenzitou migrenózních záchvatů. Léčba migrény a jejích komorbidit vyžaduje multidisciplinární přístup, identifikaci a pokud možno eliminaci rizikových faktorů.

Neuropsychiatrické příznaky demence jsou závažnou skupinou poruch u demencí. Z nich nejnápadnější a nejvíce rušivé jsou příznaky neklidu - agitovanost, hrubý neklid, agresivita. Tyto příznaky často vedou k tomu, že je pacient hospitalizován nebo umístěn ve specializovaném zařízení sociálních služeb. K mírnění neklidu se používají především nefarmakologické přístupy, které však často nestačí. Proto je nutno použít farmakoterapie. V článku jsou rozebrány možnosti takovéhoto typu léčby, jeho výhody i nevýhody.

Arteriální hypertenze je nejdůležitější modifikovatelný rizikový faktor kardiovaskulární morbidity a mortality. Léčbu arteriální hypertenze u dítěte/adolescenta je třeba zahájit co nejdříve po stanovení diagnózy a posouzení rizikových faktorů pro hypertenzí mediovaného orgánového poškození (HMOD). Léčba zahrnuje jak vhodná nefarmakologická (také režimová opatření nebo změnu životního stylu), tak farmakologická opatření. Změny životního stylu u dítěte a adolescenta se skládají z kombinace intervencí (dieta k redukci nadváhy/obezity a omezení příjmu soli, pohyb, behaviorální terapie aj.). Nefarmakologická opatření v případě primární hypertenze mohou vést k dostatečné redukci TK bez nutnosti antihypertenzní medikace, u hypertenze sekundární pak jsou součástí komplexní terapie zahrnující i podání farmak.

Tepová frekvence (TF) souvisí s řadou onemocnění, zejm. kardiovaskulárních (KV). Každé zvýšení TF o 10 tepů/min je spojeno se zvýšením rizika KV onemocnění o 8 %. U jedinců s hypertenzí patří klidová TF > 80/min mezi KV rizikové faktory. Podle nových výsledků je nejcitlivější noční TF, kdy je hraniční hodnotou pro nárůst mortality pacientů s hypertenzí 90/min. Pro snížení TF u pacientů s hypertenzí lze využít β-blokátory, přičemž podle současných českých doporučení jsou β-blokátory vhodné u hypertoniků s TF ≥ 75/min. Je možné je podávat v kterémkoliv kroku léčby hypertenze v monoterapii i v kombinacích a jsou doporučeny asi v 50 popsaných klinických situacích. TF > 75/min má až 30 % pacientů s hypertenzí, proto je dobré její hodnotu monitorovat a v indikovaných případech do léčby zařadit β-blokátory. Při jejich podávání se není třeba obávat omezení fyzické výkonnosti, zhoršení symptomů chronické obstrukční plicní nemoci ani erektilní dysfunkce. Naopak jsou přínosem u hypertoniků s obstrukční spánkovou apnoe, s migrénou, depresí/úzkostí či u žen po menopauze. Popsaného přínosu je možné dosáhnout s kardioselektivními β-blokátory. Nejvyšší β1-selektivitu prokázal bisoprolol, který má rovněž výhodu metabolické neutrality. Pro doporučenou léčbu fixní dvojkombinací lze využít bisoprolol + amlodipin nebo bisoprolol + perindopril. Fixní kombinace bisoprolol + perindopril prokázala průměrné snížení krevního tlaku o 28/14 mmHg a TF o 17/min do 1 měsíce od nasazení.

Jedním z klíčových úkolů v terapii popálených pacientů je efektivní zvládání bolesti. Bolest spojenou s tepelným poškozením charakterizuje její komplexní charakter, tj. akutní, neuropatické, zánětlivé a nociceptivní vlastnosti. Jelikož bolest jako taková je spojena s celou řadou dalších negativních vjemů (zejména se strachem a úzkostí), vede nedostatečná kontrola bolestivých podnětů k poklesu „compliance“ pacientů a může zavinit delší hojení s jasným dopadem na kvalitu života nemocného.  Lékem volby u rozsáhle popálených jsou opioidy. Jejich podávání ale musí brát v úvahu několik klíčových faktorů, mezi které patří stav vědomí nemocného, individuální vnímání bolesti, přidružené choroby a komplikace a chirurgický léčebný plán nebo délka hospitalizace. Ta může přesáhnout 5 a více měsíců. Během této doby se po opakovaném nebo kontinuálním podávání opioidů jejich účinnost výrazně snižuje. Jejich podávání je také zatíženo řadou nežádoucích účinků. Proto se doporučuje jejich kombinace s dalšími skupinami léků, jako jsou ketamin, nesteroidní antiflogistika (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID), paracetamol, pregabalin, anxiolytika a nefarmakologické postupy typu psychologické podpory, hypnózy, meditace, aromaterapie, virtuální reality a vhodné rehabilitace. Důležitá je také psychosociální podpora rodiny nemocného.

Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s Neurologickou klinikou LF UK a FN Plzeň

Lidská prionová onemocnění (TSE) jsou skupinou progresivních fatálních neurodegenerativních onemocnění způsobených agregací patologicky konformovaného prionového proteinu v nervové tkáni. Vzhledem k riziku přenosu podléhají aktivní surveillance – v České republice jsou data centralizována v Národní referenční laboratoři pro diagnostiku prionových chorob (NRL) při Ústavu patologie a molekulární medicíny 3. LF UK a FTN. Veškeré případy klinicky možné či pravděpodobné TSE jsou podrobeny povinné pitvě na pracovišti NRL dle standardizovaného protokolu. Od začátku existence NRL v roce 2001 do roku 2022 bylo v ČR potvrzeno 361 případů sporadických či genetických TSE, včetně 10 vzácných případů Gerstmannova­‑Sträusslerova­‑Scheinkerova syndromu (GSS). Od ledna 2007 v rámci NRL navíc běží celosvětově unikátní projekt testování mozkové tkáně všech dárců rohovky pro zvýšení bezpečnosti korneálních transplantací. Všech 7 950 doposud vyšetřených vzorků mozkové tkáně dárců rohovky bylo negativních na přítomnost depozit patologicky konformovaného prionového proteinu.

Migréna je časté invalidizující onemocnění. Celosvětová prevalence migrény se odhaduje mezi 10-15 %. Migréna často propuká již v dětském věku, kdy je poměr dívek a chlapců kloněn k vyššímu počtu u chlapců, během puberty se pak počty vyrovnávají. S pokračujícím věkem se poměr kloní více k ženskému pohlaví. Nejvíce však postihuje dospělé v produktivním věku, kde již výrazně převažují ženy nad muži. V České republice je více než milion migreniků. Většina z nich trpí migrénou epizodickou, nejméně dvacet procent z nich pak trpí formou chronickou, která se významně odráží na kvalitě života nemocného i jeho rodiny. V léčbě migrény zažíváme v posledních letech revoluci. Máme k dispozici specifickou medikaci akutní i profylaktickou v různých formách podání.

Užívání alkoholu je v České republice sociálně přijímáno a celosvětově dosahujeme předních příček v ročním příjmu čistého alkoholu na osobu. Důsledkem je vysoký výskyt závislých na alkoholu v naší populaci. Alkohol působí na mozek komplexně a při alkoholové závislosti je na podkladu setrvalého příjmu alkoholu přenastavená neurotransmiterová rovnováha. Po výpadku abúzu alkoholu dojde v mozku k převaze excitační aktivity a rozvíjí se odvykací stav, který může mít život ohrožující charakter. Vzhledem k vysoké prevalenci abúzu alkoholu v naší zemi se každý psychiatr s problematikou odvykacího stavu od alkoholu pravděpodobně setká a je důležité znát účinnou terapii jeho zvládání. Správné zhodnocení stavu a nastavení vhodné léčby povede ke sníženému výskytu případných komplikací. Součástí přístupu k léčbě odvykacího stavu by měla být důsledná motivace postižených k následné abstinenci a léčbě závislosti.

Autoimunitní encefalitidy (AIE) jsou autoimunitně podmíněná onemocnění centrálního nervového systému s dominujícím postižením mozkové kůry. Prevalence AIE je srovnatelná s encefalitidami infekční etiologie. Mohou se vyskytovat jako paraneoplastické syndromy (u kterých je abnormální imunitní odpověď podmíněna přítomností periferního tumoru), nebo jako syndromy neparaneoplastické (kde zřejmě hraje roli kombinace virového triggeru a vrozené dispozice). Mezi nejčastější AIE patří encefalitida s protilátkami proti glutamátovým N­‑methyl­‑D-aspartátovým recetorům (NMDAR encefalitida), limbická encefalitida s protilátkami proti leucin­‑rich glioma inactivated proteinu 1 (LGI1 encefalitida) a některé syndromy dříve označované jako "klasické paraneoplastické" - v dnešní terminologii "vysoce rizikové fenotypy". Jedná se o limbickou encefalitidu s pozitivitou anti­‑Hu a anti­‑CV2, rychle progredující cerebelární syndrom (většinou sdružený s protilátkami anti­‑Yo) a stiff­‑person syndrom (včetně jeho variant). V posledních letech bylo popsáno několik nových fenotypů, které si zaslouží pozornost, např. anti­‑GFAP syndrom, anti­‑GABAA receptorová encefalitida (relevantní v kontextu new­‑onset refractory status epilepticus - NORSE) a syndrom s protilátkami anti­‑IgLON5. Tento článek přináší základní přehled aktuálních informací ohledně AIE.

V úvodu jsou popsány obecné zásady farmakoterapie a možnosti optimalizace léčby. Dále práce shrnuje novinky v léčbě schizofrenní a depresivní poruchy, které jsou hlavními reprezentanty závažných psychických poruch, a uvádí nové přístupy, které jsou již dostupné (nová antipsychotika druhé generace, augmentace). Závěrem jsou zmíněny látky s jiným mechanismem účinku než běžně užívaná antipsychotika a antidepresiva.

Uvádzame kazuistiku pacientky s akútne vzniknutou respiračnou insuficienciou, dlhodobo odkázanej na umelú pľúcnu ventiláciu, s generalizovanou svalovou slabosťou nejasnej genézy. Pacientka absolvovala množstvo vyšetrení, ktoré nakoniec napriek nie typickému klinickému obrazu, nešpecifickému výsledku prvého EMG vyšetrenia a negativite svalových enzýmov viedli k správnej diagnóze a následne k liečbe Pompeho choroby.

Na 21. kongrese Medicíny pro praxi v Olomouci zazněla zajímavá přednáška MUDr. Jany Hořínkové, Ph.D., z Psychiatrické kliniky FN Brno věnovaná tématu deprese u pacientů se somatickým onemocněním. Ve své přednášce paní doktorka Hořínková shrnula diagnostiku deprese a vhodná antidepresiva, která lze u této skupiny pacientů v primární péči využít. Větší část přednášky pak věnovala využití trazodonu v léčbě deprese.

Touretteův syndrom (TS) je jednou z nejčastějších neuropsychiatrických poruch dětského věku. Obvyklý věk vzniku příznaků je mezi 5. a 6. rokem věku a naprostá většina případů vznikne do 12 let, až čtyřikrát častěji u chlapců než u dívek. Průběh onemocnění je charakteristicky měnlivý v čase, s exacerbacemi, remisemi a změnami rázu tiků. V dospívání se obvykle tiky zmírňují a výrazné pozdní exacerbace se vyskytují zřídka. Od roku 2020 však prudce vzrostl počet nově vzniklých případů tikové poruchy u adolescentních dívek. Jejich projevy jsou inkongruentní s klasickým obrazem TS a svědčí pro funkční (psychogenní) původ, přičemž vykazují nápadně shodné rysy s videozáznamy šířenými na sociálních sítích. Na případech několika našich pacientek ukazujeme typické projevy onemocnění. Uvádíme koncept masové sociogenní nemoci, popisujeme roli sociálních médií při jejím šíření a uvádíme paralely s historickými hromadnými psychickými jevy.

Parasomnie sú poruchy spánku, z nich niektoré majú väzbu na určité spánkové štádium. NREM (non­‑rapid eye movement) parasomnie - tiež nazývané ako poruchy prebúdzania z NREM spánku - sú somnambulizmus, pavor nocturnus, prebúdzanie so zmätenosťou. Poväčšine majú benigný charakter, najvačším nebezpečenstvom je možnosť vzniku tramatu následkom epizódy parasomnie. Najčastejšie vznikajú v detstve a so vzrastajúcim vekom zanikajú. Ak vzniknú v dospelosti, môže to byť na podklade psychopatológie, asociované sú s úzkostne­‑depresívnou symptomatikou alebo abúsom návykových látok či alkoholu. K REM (rapid eye movement) parasomniám patria nočné mory, rekurentná izolovaná spánková paralýza a porucha chovania v REM spánku Občasné nočné mory sa vyskytujú vo väčšine detskej populácie, pri vysokej frekvencii epizód s ťažko dysforickými snami, môžeme hovoriť o poruche s nočnými morami. V dospelosti je táto porucha asociovaná s komorbidnou psychopatológiou, najmä postrtaumatickou stresovou poruchou. Porucha chovania v REM spánku má vysokú koreláciu so synukleinopatiami, môže sa objaviť ako prvý príznak neurodegeneratívneho ochorenia, niekedy až roky pred prvými typickými symptómami daného ochorenia.