Fulltextové hledání

Méně obvyklé léčebné postupy u mánie jsou obyčejně uváděny v mezinárodních a našich algoritmech léčby jako druhá a další volba. V tomto přehledu jsou detailněji zmiňovány pouze u nás dostupné látky. Patří k nim na prvním místě nová atypická antipsychotika a některé jejich nové lékové formy (tablety paliperidonu a quetiapinu s prodlouženým uvolňováním, dlouhodobě účinné injekce risperidonu) a dlouhou dobu užívaná atypická antipsychotika, která nemají kontrolované studie v této indikaci (amisulprid, klozapin). Dále sem patří látky, které jsou v literatuře uváděny, ale prakticky se u nás téměř nepoužívají (fenytoin, verapamil, nifedipin, tamoxifen a alopurinol).

Problematika rezistentní hypertenze je navzdory pokrokům v terapii a diagnostice orgánových poškození nemocných s vysokým krevním tlakem stále vysoce aktuální. Výskyt rezistentní hypertenze, která je definována neschopností dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku při terapii trojkombinací antihypertenziv zahrnující diuretikum, je v populaci hypertoniků odhadován až na téměř 30 %. Po vyloučení sekundární etiologie hypertenze, kde nejčastějšími příčinami je primární hyperaldosteronizmus, chronické onemocnění ledvin a renovaskulární hypertenze, jsou za hlavní příčiny rezistentní hypertenze považovány: hypertenze bílého pláště, nedodržování životosprávy pacienty, nízká adherence nemocných k léčbě a lékové interakce. Léčba rezistentní hypertenze patří do rukou specialisty: internisty, kardiologa, případně nefrologa. Základem terapie rezistentní hypertenze je odstranění příčin, které se mohou na nedosažení cílových hodnot TK podílet, a farmakologická léčba podle aktuálních doporučení pro léčbu arteriální hypertenze.

Poruchy cirkadiánních rytmů jsou známé již řadu let. Patří mezi ně nejen poruchy psychické a spánku, ale vyskytují se i u řady somatických chorob. Zájem o ně stoupá s novými objevy a léčebnými možnostmi. Mezi ty patří nové léky a léčba jasným světlem. Ta je první volbou u zimní deprese, účinek u depresí je stejný jako u antidepresiv, ale nastupuje dříve. Relativních kontraindikací je málo a nežádoucí účinky jsou mírné. Může být využita u mnoha jiných patologických stavů, jako je depresivní porucha a řada dalších poruch cirkadiánních rytmů. Mechanizmus účinku světloléčby i režimových opatření je podobný jako u léků. S ohledem na medicínu založenou na důkazech (evidence based) je světloléčba účinná alternativa k farmakologickým přístupům.

Concerta je metylfenidát s prodlouženým účinkem, užívaný jedenkrát denně, určený pro léčbu ADHD u dětí od 6 let a mladistvých. Concerta (metylfenidát OROS) využívá orální systém s osmotickým, kontrolovaným uvolňováním metylfenidátu přibližně do 12 hodin, což umožňuje dostatečně dlouhou dobu kontroly symptomů ADHD během dne. Ve srovnání s metylfenidátem IR přináší nová léková forma metylfenidátu OROS četné výhody: jednoduché dávkování zvyšuje adherenci léčby, snižuje riziko stigmatizace i zneužití přípravku a stabilita plazmatických hladin přispívá k výraznějšímu účinku na neurokognitivní a behaviorální symptomy ADHD, tolerabilitu léku a compliance.

Je podán přehled současných znalostí o změnách spánkové architektury spojených s léčbou antidepresivy a s onemocněním velkou depresí. Závěry se opírají o výsledky polysomnografických (PSG) studií. Zdá se, že pro antidepresivní působení léků není nutná suprese REM spánku. SSRI, venlafaxin a reboxetin zhoršují spánkovou účinnost. Naopak tricyklická antidepresiva, nefazodon, trazodon a mirtazapin kvalitu spánku zlepšují. Jsou diskutovány klinické důsledky narušení spánku u depresivní poruchy a léčebná strategie při nespavosti.

Nespavost patří mezi nejčastější onemocnění v populaci a zaujímá čelní místo v nákladech na zdravotní péči. Nejoblíbenější terapií na všech úrovních jsou hypnotika, nejuznávanější léčbou je kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Cílem studie bylo v ambulantních podmínkách ověřit možnosti a efekt psychoterapie insomnie. Soubor tvořilo 39 pacientů (průměrný věk skupiny 43,87 + 16,00; 17 mužů), u kterých byla po vstupním vyšetření vyslovena suspekce na psychofyziologickou insomnii. U části pacientů bylo provedeno aktigrafické vyšetření k vyloučení dg. periodické pohyby končetinami (PLM). V následujících sezeních byla zahájena KBT, v případě potřeby byla zahájena terapie PLM. Osm pacientů se zúčastnilo pouze úvodního edukačního pohovoru, 22 pacientů pokračovalo v psychoterapii – 18 pacientů podstoupilo behaviorální terapii (BT), 4 pacienti absolvovali i kognitivní terapii (KT). Šesti pacientům byla doporučena vzhledem ke složitosti jejich problému psychiatrická péče včetně KBT. U 3 pacientů byla diagnostikována sekundární insomnie (těžké PLM, těžká obstrukční spánková apnoe – po léčbě došlo k výrazné úpravě stavu). Dg. PLM byla stanovena celkem u 18 pacientů. Základem terapie insomnie je anamnestický pohovor a dobrá diferenciální diagnostika. BT je nutná a ve většině případů i postačující součást léčby, zatímco KT se ukazuje jako nezbytná pouze u vybrané části pacientů. Výskyt PLM se ukázal jako překvapivě frekventní a je k diskuzi, do jaké míry ovlivňuje fragmentaci spánku. Otázka chronické medikace není jednoznačná, snaha o vysazení za každou cenu se neukazuje jako produktivní. Antidepresivní terapie u vybraných pacientů léčbu vhodně podporuje.

Huntingtonova nemoc (HN) je autosomálně dominantně dědičné onemocnění s fatálním průběhem. HN se projevuje jak hybnými (chorea, dystonie, akineze, rigidita, porucha volních pohybů), tak psychickými poruchami (změny chování, afektivní poruchy, obsedantně- kompulzivní poruchy, úzkostné stavy, psychotické projevy) a demencí. První příznaky HN se objevují obvykle ve čtvrté dekádě. Konfirmace diagnózy se provádí genetickým diagnostickým testem z krve. Léčba HN je čistě symptomatická. Choreu lze tlumit antipsychotiky (1. volba: tiaprid, risperidon), GABAergními léčivy (klonazepam) či depletory dopaminu (tetrabenazin). U dystonie je účinný spíše amantadin. U vzácné juvenilní formy HN s akineticko-rigidní symptomatikou lze použít levodopa či amantadin. Z poruch chování lze ovlivnit především iritabilitu a agresivitu atypickými antipsychotiky či v kombinaci s valproátem či antidepresivy typu SSRI. Psychotické projevy se léčí podle běžných terapeutických postupů. Demence je bohužel zcela léčebně neovlivnitelná. Zásadní význam v terapii HN má prevence kachektizace hyperkalorickou stravou, event. enterální výživou (sippingem). V rozvoji HN se objevuje celá řada specifických projevů, které vyžadují multidisciplinární specializovanou péči.

Vážení čtenáři, předložený autodidaktický test ověří, jak pečlivě jste pročetli publikované články. Test se skládá ze 12 otázek, na každou existuje alespoň jedna správná odpověď, řešení najdete v jeho závěru. Přejeme Vám hodně zábavy a především pocit uspokojení z výsledku.

Spánek je nedílnou součástí lidského života. Ve spánku strávíme téměř 1/3 našeho života. Mnoha pokusy na zvířatech bylo prokázáno, že spánková deprivace vede k celkovému zhoršení všech funkcí organizmu, klesá jeho výkonnost a schopnost učit se, objevují se neurologické potíže. Spánek velmi citlivě reaguje na fyziologické nebo patologické změny v organizmu. K fyziologickým změnám lze zařadit především těhotenství a stáří. K patologickým změnám v organizmu ovlivňujícím spánek patří celá řada duševních, neurologických a somatických onemocnění (např. deprese, astma bronchiale, epilepsie, Alzheimerova nemoc). V lékárnách a v ordinacích praktických lékařů si pacienti často stěžují na nespavost, opakované nebo naopak předčasné probouzení či na problémy s usínáním. Za těmito často „banálními“ stížnostmi se může skrývat závažné onemocnění, proto je nutné věnovat diagnostice spánkových poruch zvýšenou pozornost a nezaměřit se pouze na indikaci sedativ nebo hypnotik jako na jedinou možnou léčbu těchto poruch. Důležitost správné léčby poruch spánku je často opomíjena, což zvyšuje jednak závažnost nespavosti, její chronifikaci, ale také spotřebu sedativ a hypnotik.

Problémy se spánkem postihují téměř polovinu populace ve vyspělých zemích. Léčba těchto obtíží není jednoduchá a vyžaduje komplexní přístup k jednotlivým pacientům. Kromě farmakoterapie jsou velmi důležitá režimová opatření spočívající v dodržování zásad spánkové hygieny a psychoterapie. Lékárníci tvoří první z článků zdravotnického systému, který se dostává do kontaktu s těmito pacienty. Je proto nezbytné, aby byli farmaceuti velmi dobře obeznámeni nejen s léčbou nespavosti, ale i s možnými příčinami jejího vzniku a na základě svých odborných znalostí byli schopni pacientovi doporučit vhodný postup při léčbě a řešení nespavosti.

Problémy se spánkem postihují téměř polovinu populace ve vyspělých zemích. Léčba těchto obtíží není jednoduchá a vyžaduje komplexní přístup k jednotlivým pacientům. Kromě farmakoterapie jsou velmi důležitá režimová opatření spočívající v dodržování zásad spánkové hygieny a psychoterapie. Lékárníci tvoří první z článků zdravotnického systému, který se dostává do kontaktu s těmito pacienty. Je proto nezbytné, aby byli farmaceuti velmi dobře obeznámeni nejen s léčbou nespavosti, ale i s možnými příčinami jejího vzniku a na základě svých odborných znalostí byli schopni pacientovi doporučit vhodný postup při léčbě a řešení nespavosti.

První volbou v léčbě obsedantně kompulzivní poruchy (OCD) jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SRI). Jednotlivý lék volíme podle spektra nežádoucích vedlejších účinků. Pro dostatečnou terapeutickou odpověď jsou nutné vysoké dávky a delší doba podávání. U respondérů bychom měli pokračovat ve stejné dávce minimálně po dobu 1–2 let, u pacientů s perzistujícími příznaky či mnohočetnými relapsy v anamnéze by měla být léčba celoživotní. Pokud nedosáhneme odpovědi při podávání prvního, nasadíme druhý inhibitor zpětného vychytávání serotoninu. Po opakovaném terapeutickém neúspěchu nasazujeme klomipramin, popřípadě venlafaxin. U non-respondérů a parciálních respondérů použijeme k augmentaci na prvním místě atypická antipsychotika.

Nadměrná denní spavost je hlavním příznakem onemocnění ze skupiny tzv. primárních hypersomnií (narkolepsie s kataplexií, narko­lepsie bez kataplexie, idiopatická hypersomnie a rekurentní hypersomnie). Nadměrnou denní spavostí se projevují také poruchy nočního spánku (např. spánková apnoe, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetinami ve spánku), léčba pak spočívá v ovlivnění základního onemocnění. Denní spavost může provázet také chronická neurologická onemocnění a některá psychiatrická onemocnění. Léčba významně zlepšuje kvalitu života nemocných.

Kazuistika popisuje případ pacientky s diagnózou paranoidní schizofrenie, která byla léta úspěšně stabilizovaná na perfenazinu v dávce do 40 mg pro die. Po ukončení výroby preparátu v České republice trvalo další 2 roky, než se podařilo najít vhodný lék ke stabilizaci pacientky. Aktuálně je pacientka bez floridní psychotické produkce, bez deprese při terapii aripiprazolem v dávce 15 mg pro die v kombinaci s quetia­pinem v dávce 100 mg pro die a escitalopramem v dávce 10 mg pro die.

Účinek světla na lidskou duši byl znám a používán již před 2 tisíci lety starými Řeky. Moderní rozvoj léčby světlem a objev sezónního afektivního chování byly výrazně ovlivněny odhalením suprese vylučování melatoninu u mužů jasným světlem. Krátce po tomto objevu byla publikována první placebem kontrolovaná studie vlivu léčby světlem na deprese. Dnes se stala léčba světlem nebo fototerapie základem léčby zimního typu sezónních afektivních poruch. Sezónní afektivní porucha (SAD) je typickou manifestací sezónních rysů u lidí. Je charakterizována rekurentními epizodami těžkých depresí následovanými remisemi, které se objevují na sezónním základě. Tento obraz sezónního výskytu a remise se musí objevit v posledních dvou letech po sobě, bez nesezónních epizod během tohoto období. Průzkumy ukazují, že prevalence zimní SAD ve všeobecné populaci je mezi 4–9 %. Až 20 % populace může mít subsyndromální rysy. Frekvence SAD je lehce zvýšená mezi příbuznými nemocných s potvrzenou SAD. Pacienti se SAD často trpí mírnou depresí. Vyskytnou se však také případy s těžkou depresí. Depresivní epizody u pacientů se sezónním výskytem jsou často charakterizované významnou anergií a dalšími atypickými symptomy jako hypersomnie a únava, zvýšená chuť k jídlu a přejídání (zejména touha po uhlovodanech), nárůst hmotnosti, poruchy koncentrace, dráždivost, zvýšená senzitivita a interpersonální problémy. Atypické symptomy spíše než celková tíže depresivních epizod nejlépe předpovídají dobrou odpověď. Terapie jasným světlem byla rovněž z výzkumných důvodů použita u ostatních psychiatrických poruch, ale důkazy o jejím účinku v těchto případech nejsou jednoznačné. Terapie jasným světlem obecně znamená aplikaci viditelného světla alespoň 2500 luxů na úrovni oka. Zpravidla bývá aplikována pomocí světelných boxů. Odpověď na každodenní léčbu zpravidla přichází po 2–4 dnech a významné zlepšení je obvykle dosaženo během 1–2 týdnů.

Strattera je nový preparát schválený od dubna 2007 pro léčbu dětí s ADHD v České republice. Dosavadní výsledky studií potvrzují, že atomoxetin (Strattera) je srovnatelně účinný s metylfenidátem (Ritalinem) v redukci symptomů u dětí s ADHD. Je známo, že ne všechny děti reagují příznivě na stimulancia a výskyt některých nežádoucích účinků nebo komorbidních poruch omezuje jejich užití. Atomoxetin byl účinný v redukci symptomů ADHD u pacientů s některými komorbidními diagnózami, jako jsou tikové poruchy, úzkostné poruchy, deprese, porucha opozičního vzdoru nebo enuréza. Strattera v dávce jednou nebo dvakrát denně umožňuje dětem vyhnout se stigmatizaci spojené s opakovaným užíváním Ritalinu ve škole. Protože není stimulans, není spojena s rizikem abúzu a drogové závislosti.

Článek podává informace o klinicky významném konceptu geriatrické křehkosti, postihující asi 7 % seniorů, a o jí podmíněných geriatrických syndromech. Tento koncept umožňuje lepší klinický popis a lepší zdůvodněnost medicínského intervenování starých lidí – geriatrických pacientů, u nichž rychlost a intenzita funkčního zhoršování i míra jím podmíněných důsledků překračují běžné involuční změny, aniž by byla přítomna vysvětlující choroba. Je zdůrazněn rozdíl mezi fyziologickým stárnutím a patologickým rozvojem křehkosti vztaženým k nepřiměřenému poklesu potenciálu zdraví. Jsou uvedeny hlavní klinické diagnostické markery, zásady intervence a literární odkazy.

Řada pacientů se schizofrenií užívá antidepresiva. Pokusili jsme se zhodnotit důvody pro tuto medikaci a její přínos. Jen pro malou část pacientů se schizofrenií trpících závažnější a dlouhodobou depresí znamenají antidepresiva přínos, mohou naopak zhoršit či způsobit některé nežádoucí účinky jako extrapyramidový syndrom nebo sexuální dysfunkce.

Poruchy spánku u dětí a dorostu jsou poměrně časté, vyskytují se u 30 % dětí a dospívajících. Předpokladem úspěšné léčby je podrobná diagnostika, určení příčiny poruchy spánku a spolupráce rodiny dítěte. V léčbě poruch spánku u dětí a dorostu preferujeme nefarmakologické postupy.

V ambulancích specialistů i praktických lékařů se často setkáváme se společně či postupně se objevujícími příznaky typu narušený spánek – narušená paměť. To, že spánek a paměť spolu souvisejí, z praxe víme nebo tušíme. Článek přináší teoretické pojednání o vazbě mezi spánkem a pamětí ve vztahu k příčinám této souvislosti i ve vztahu k medikaci v souvislosti s praxí. Při léčbě poruch spánku či paměti by měl spánek zůstat tak kvalitní, aby kognitivní funkce byly zachovány. Při výběru prostředku k léčbě poruch spánku musíme zohledňovat riziko poškození kognitivních funkcí či ovlivnění psychické kondice.

Prionové nemoci mají i přes vzácný výskyt své významné místo v diferenciální diagnostice demencí. Jejich diagnostika je v současnosti založena na klinických projevech a doplňujících vyšetřeních (EEG, protein 14-3-3, MRI). Definitivní diagnóza je neuropatologická. Diagnostikou lidských prionových onemocnění se v České republice zabývá Národní referenční laboratoř lidských TSE/CJN. Článek stručně shrnuje problematiku lidských prionových onemocnění a uvádí kazuistiku sporadické Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci u 51leté ženy.

Autorka prezentuje 48letou ženu nemocnou schizofrenií po dobu 18 let. V rodinné anamnéze je přítěž, matka pacientky měla rovněž schizofrenii. Nemocná byla šestkrát hospitalizovaná. Počáteční medikamentózní léčba byla: chlorpromazin, levopromazin, později amisulprid, sertindol. Posledních 15 měsíců je nemocná léčena aripiprazolem 15 mg denně v kombinaci s citalopramem 40 mg denně a mirtazapinem 45 mg denně, a dále psychoterapií. Pacientka je stabilizovaná v oblasti pozitivních příznaků schizofrenie a je zlepšená v oblasti sociálních dovedností. Vedlejší účinky farmak nebyly pozorovány.

Práce shrnuje možnosti terapeutického ovlivnění jednotlivých symptomů RS. V poslední době bylo provedeno mnoho klinických studií, které umožňují lepší orientaci v možnostech farmakologických i jiných druhů terapeutických postupů, k ovlivnění nejvíce obtěžujících symptomů RS. Jde zejména o léčbu spasticity, únavy a bolesti. Velmi dobře je propracováno komplexní řešení sfinkterových a sexuálních potíží, které upravujeme ve spolupráci s urologem. Stejně tak lze dobře ovlivnit depresi, méně již poruchy kognice, nejlépe ve spolupráci s psychologem.

Strattera je nový preparát schválený od dubna 2007 pro léčbu dětí s ADHD v České republice. Dosavadní výsledky studií potvrzují, že atomoxetin (Strattera) je srovnatelně účinný s metylfenidátem (Ritalinem) v redukci symptomů u dětí s ADHD. Je známo, že ne všechny děti reagují příznivě na stimulancia a výskyt některých nežádoucích účinků nebo komorbidních poruch omezuje jejich užití. Atomoxetin byl účinný v redukci symptomů ADHD u pacientů s některými komorbidními diagnózami, jako jsou tikové poruchy, úzkostné poruchy, deprese, porucha opozičního vzdoru nebo enuréza. Strattera v dávce jednou nebo dvakrát denně umožňuje dětem vyhnout se stigmatizaci spojené s opakovaným užíváním Ritalinu ve škole. Protože není stimulans, není spojena s rizikem abúzu a drogové závislosti.

Depresivní porucha je velmi časté a závažné psychické onemocnění. Při správné léčbě je v naprosté většině plně léčitelná. V léčbě jsou rozhodující antidepresiva. Duální antidepresiva jsou v některých případech účinnější ve srovnání s ostatními AD v akutní a profylaktické fázi léčby deprese i v léčbě rezistentní deprese. Jsou srovnatelně tolerována. Účinnost a snášenlivost AD zlepšuje compliance, která je důležitá v léčbě deprese.

PN se projevuje jednak motorickými, ale též non – motorickými příznaky. Motorické příznaky, mezi které se řadí tzv. kardinální tetráda, dyskineze a fluktuace zpravidla dobře odpovídají na dopaminergní léčbu či její modifikaci. Příznaky non – motorické, tj. vegetativní poruchy, poruchy spánku, psychické symptomy, senzitivní a senzorické projevy aj. již na dopaminergní stimulaci zpravidla dobře neodpovídají. Přitom je mimořádně důležité si těchto příznaků všímat a snažit se o jejich terapeutické ovlivnění, neboť v pokročilých stadiích nemoci mohou právě tyto příznaky pacientovi zhoršovat kvalitu života nebo jej i invalidizovat. Tento článek se snaží o dělení symptomů PN nejen z hlediska motorického či non – motorického podkladu, ale i z hlediska jejich odpovídavosti na dopaminergní stimulaci.

Transplantace krvetvorných buněk (TKB) je léčebná metoda užívaná zejména v terapii hematologických malignit. Je známo, že se stejně jako jiné léčebné metody, i transplantace krvetvorných buněk ovlivňuje další průběh onemocnění, a tím i kvalitu života pacienta. Velmi sledovaným aspektem kvality života u nemocných léčených TKB je sexualita, která je ovlivňována faktory fyzickými, psychologickými a sociálními. Mezi hlavní fyzické faktory jsou řazeny poruchy gonád, sekundární vaginální změny související s celotělovým ozářením a systémovou chemoterapií a projevy chronické reakce štěpu proti hostiteli. Hlavními psychologickými faktory ovlivňující sexualitu u žen jsou problematika somatické identity, poruchy nálady (deprese, anxieta), snížená sebedůvěra, somatizace, stigmatizace, obavy z návratu nemoci. Hlavní sociální faktory ovlivňující sexualitu u žen jsou zejména partnerova nejistota a obtížná komunikace během TKB.