Fulltextové hledání

Autor uvádí přehled názorů a problematiku diferenciální diagnostiky demencí a smíšené demence.

Autor se zabývá přehledně problematikou diabetické neuropatie. Na základě klasifikace, klinických projevů a diagnostiky ukazuje možnosti terapie diabetické neuropatie. Tu tvoří jednak přístupy kauzální a jednak symptomatické.

Nykturie je jedním z nejčastěji se vyskytujících symptomů dolních močových cest a patří mezi příznaky, které nejvíce ovlivňují kvalitu života. Etiologie nykturie je multifaktoriální, proto se tento symptom objevuje v popředí zájmu nejen urologů, ale i řady jiných odborníků. Ke standardizaci terminologie, diagnostiky a léčby nykturie vytvořila International continence society následující doporučené postupy.

V článku je charakterizována bipolární afektivní porucha včetně subtypů bipolární poruchy I a II a quetiapin jako antipsychotikum 2. generace. Stručně jsou probrány indikace quetiapinu u psychóz schizofrenního okruhu, v léčbě akutní manie a další. Především je prezentována studie BOLDER, prokazující účinnost quetiapinu v léčbě depresivní fáze bipolární afektivní poruchy.

Zavedení antidepresiv způsobilo revoluci nejen v léčbě deprese, ale také v pohledu, jak této poruše rozumět. V tomto článku diskutujeme léčbu deprese se zaměřením na hodnocení pacienta, výběr léků a strategie v případě rezistence na léčbu.

Poruchy chování patří do klinického obrazu demence všech typů. Při jejich vzniku je nutné zajistit bezpečí pacienta a jeho okolí, zjistit příčinu stavu a cíleně ji léčit (odstranit). Hlavní součástí intervence jsou nefarmakologické postupy, včetně práce s pečujícími. Farmakoterapie je indikovaná pouze u nezvládnutelných stavů agresivity, obtěžující psychotické produkci a úzkostné či depresivní symptomatice, při selhání nefarmakologických postupů. Vhodná jsou SSRI antidepresiva nebo trazodon. Podávání antipsychotik je sporné, vždy je třeba individuálně posoudit poměr jejich přínosu a rizika. U demence Alzheimerova typu jsou indikované inhibitory cholinesteráz a memantin, které mají pozitivní vliv i na behaviorální poruchy pacientů.

Nová antiepileptika (AE), která jsou k dispozici v ČR nebo v SR: felbamát, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, oxcarbazepin (v SR na trhu, v ČR je registrován, ale není dovážen), pregabalin, tiagabin, topiramát, vigabatrin, zonisamid (t.č. v registraci). Nová AE mají většinou méně nežádoucích účinků a interakcí než standardní AE. Liší se svými mechanizmy účinku, takže mohou být účinná u pacientů, u kterých jiná AE selhala. Všechna nová AE jsou indikovaná pro přídatnou terapii. Pro monoterapii jsou v Evropě z nových AE schváleny gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, oxcarbazepin, topiramát a vigabatrin. Podávání felbamátu a vigabatrinu je omezeno vzhledem k riziku nežádoucích účinků. Nová AE mají potenciál pro nové indikace.

Častým diagnostickým problémem u starších depresivních pacientů bývá odlišení depresivní pseudodemence (DPD) od pravé demence. Deprese je často doprovázena přechodným kognitivním deficitem. Bývají přítomné typické neuropsychiatrické příznaky kognitivního deficitu – psychomotorická retardace a bradypsychizmus, snížená chuť k jídlu, narušení cirkadiánních rytmů a další (8). Pacienti s DPD trpí depresí indukovaným kognitivním deficitem mimo rámec demence a stěžují si aktivně na poruchy paměti a neschopnost myslet nebo se soustředit (5). Rychlá a správná diagnostická rozvaha a rozhodnutí o vhodné terapii jsou naléhavé u závažných DPD s psychomotorickým zpomalením až stuporem a život ohrožujícími komplikacemi (dehydratace, dekubity, zápal plic, flebotrombóza s embolizací do plicnice a podobně). Hrozí i sebepoškozující a suicidální jednání. U seniorů trpících depresí existuje riziko, že budou označeni za dementní a lékař rezignuje na léčbu.

Článek shrnuje farmakologické charakteristiky dvou benzodiazepinových hypnotik – flunitrazepamu a nitrazepamu. Tato dvě léčiva přestala být v České republice dostupná pro léčebné použití. Dále jsou uvedeny základní léčebné alternativy těchto látek a jejich dostupnost v USA, Velké Británii a Německu.

V praxi často stretávame pacientov s rôznymi záchvatovými ťažkosťami, ktoré je potrebné oddiferencovať od epileptických záchvatov (EZ). Okrem psychogénnych neepileptických záchvatov (PNEZ) sú to tzv. organické neepileptické záchvaty (ONEZ). Najčastejšie sa vyskytujú poruchy krvného zásobenia mozgu (najmä synkopy), tranzitórne ischemické ataky a migréna. Extrapyramídové poruchy sú zastúpené myoklonom, paroxyzmálnymi dyskinéziami a rôznymi druhmi tremoru. Poruchy spánku zo skupiny dyssomnií (kataplexia), ale hlavne parasomnií (somnambulizmus, pavor nocturnus, nočná mora, porucha správania počas REM spánku) môžu mať taktiež za následok stanovenie chybnej diagnózy epilepsie. K ďalším ONEZ radíme tzv. kmeňové záchvaty, endokrinné poruchy so záchvatovým priebehom (karcinoid, inzulinóm) ako aj prejavy niektorých metabolických porúch (porfýria, intoxikácie).

Delirium je závažná porucha funkce centrálního nervového systému (CNS) nespecifické etiologie. Příčiny vyvolávající poruchu funkce CNS mohou způsobit i vznik arytmií, naopak arytmie mohou významně ovlivnit hemodynamický stav a spolupodílet se, zejména u starých osob, na vzniku deliria. Delirium se může objevit jako vedlejší nežádoucí účinek antiarytmik. Naopak při léčbě deliria některými psychofarmaky byly popsány závažné arytmie. Delirium je nezávislým prediktorem mortality pacientů na jednotkách intezivní péče.

Depresivní porucha je relativně časté onemocnění současné populace. Celoživotní prevalence deprese činí 5–12 % u mužů a 9–26 % u žen. Pouze kolem 30 % pacientů dosáhne remise po první antidepresivní léčbě. Rezistentní deprese (RD) je nejčastěji definována nedostatečnou odpovědí na nejméně 2 adekvátní antidepresivní léčby antidepresivy z různých skupin. Autoři komentují způsoby léčby rezistentní deprese (změna antidepresiva, augmentace a kombinace antidepresiv, repetitivní transkraniální magnetická stimulace, elektrokonvulzivní léčba aj.)

Nespavost je jednou z nejčastějších chorob. U chronické nespavosti pečlivě pátráme po etiologii a z hlediska léčby ji rozdělujeme na nespavost sekundární při jiné chorobě, pak je léčba směřována na tuto primární nemoc, a na nespavost primární. Farmakoterapie nespavosti je představována hlavně hypnotiky (benzodiazepiny a hypnotika III. generace) a pak některými sedativně působícími antidepresivy. Je podán přehled aktuálně podávaných preparátů v léčbě nespavosti.

Autor se zabývá přehledně problematikou diabetické neuropatie. Na základě klasifikace, klinických projevů a diagnostiky ukazuje možnosti terapie diabetické neuropatie. Tu tvoří jednak přístupy kauzální a jednak symptomatické.

Komorbidita depresí a úzkostných poruch je velmi frekventovaná a je spíše pravidlem než výjimkou. Klasifikace úzkostných a depresivních poruch se historicky měnila podle převažujícího medicínského názoru na jejich vzájemný vztah. Společný výskyt depresivní a úzkostné poruchy znamená více perzistující průběh onemocnění se závažnějšími příznaky, pacienti jsou více hospitalizováni a častěji páchají sebevraždu. Poruchy spánku jsou integrální částí depresivních a mnoha úzkostných poruch, jsou popisovány u více než 90 % pacientů. Včasné rozpoznání a zaléčení je nutné k prevenci vzniku a zhoršování všech komorbidních symptomů a psychosociálních funkcí.

Autor se zabývá přehledně problematikou diabetické neuropatie. Na základě klasifikace, klinických projevů a diagnostiky ukazuje možnosti terapie diabetické neuropatie. Tu tvoří jednak přístupy kauzální a jednak symptomatické.

V přehledném článku jsou charakterizovány možné vztahy epilepsie, fyziologického spánku a poruch spánku z pohledu klinického i některých elektrofyziologických projevů. Ovlivnění epilepsie a spánku je možné z řady pohledů, vliv spánku na epilepsii a epilepsie na spánek, vliv spánku na elektroencefalografické projevy epilepsie v interiktálním a iktálním období, vztah některých epileptických záchvatů a některých parasomnií. V následujícím textu jsou uvedeny některé z těchto vztahů, na které je dobré v každodenní práci s pacienty s epilepsií pamatovat.

Tato kazuistika pojednává o padesátiletém vysokoškolsky vzdělaném muži, který se léčí několik let pro bipolární afektivní poruchu. Během této doby prodělal již celkem pět epizod onemocnění, z toho dvě manické a tři depresivní. Během tří epizod se léčil ambulantně, pouze během druhé manické a třetí depresivní epizody byl hospitalizován. Postupně byl léčen různými psychofarmaky, ne vždy zcela správně vybranými. Vzhledem k tomu, že jeho onemocnění je hodnoceno jako bipolární afektivní porucha I. typu bez atypických či psychotických příznaků a s vysokým rizikem suicidality, je pro něj dle současných doporučení optimální dlouhodobá léčba lithiem, na které se jej nakonec i podařilo stabilizovat.

Podle dostupné literatury je incidence chronické nespavosti kolem 10 %. V léčbě chronické nespavosti se nejčastěji používá kognitivně –behaviorální psychoterapie, hypnotika a antidepresiva. V poslední době máme k dispozici řadu informací z klinických studií, které ověřují efektivitu léčby antidepresiv a hypnotik III. generace v indikaci chronické nespavosti.

Poruchy chování jsou častými a závažnými symptomy u pacientů s demencí. V jejich léčbě se používá široká řada farmakoterapeutických přípravků s diskutabilní účinností. Článek podává přehled nejčastějších symptomů narušeného chování u demence (agitovanost, agresivita, poruchy nálady, poruchy spánku apod.) a jejich možné terapeutické ovlivnění, podložené nedávno publikovanými studiemi.

Lamotrigin se stal lékem první volby v léčbě epilepsie. Jako každé antiepileptikum má jeho použití své výhody i nevýhody. Mezi hlavní výhody patří velmi dobrá dlouhodobá tolerance s nízkým rizikem nepříznivého ovlivnění kognitivních schopností a příznivý profil z hlediska teratogenicity. Nevýhodami jsou kromě jeho relativně vyšší ceny při porovnání s ostatními antiepileptiky první volby zejména záludné farmakokinetické interakce. Lamotrigin je tak na jedné straně bezesporu antiepileptikem obohacujícím současné spektrum léků první volby – karbamazepin a valproát, na druhé straně není pro používání lékem jednoduchým a vyžaduje od předepisujícího lékaře nadstandardní znalosti o jeho možném ovlivnění ostatními látkami jak exogenními, tak endogenními.

Práce nabízí komentovaný přehled prvních dvou fází nezávislé studie Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE). Cílem sledování bylo posouzení efektivity léčby antipsychotiky. Hlavním měřítkem byla doba do přerušení léčby z jakékoliv příčiny. Porovnávána byla nejčastěji užívaná antipsychotika II. generace navzájem a dále se zástupcem klasických neuroleptik perfenazinem. Nemocní neúspěšně léčení v první fázi studie mohli být ve druhé fázi randomizováni k léčbě klozapinem nebo antipsychotikem II. generace jiným, než které dosud užívali. Studie potvrdila, že mezi antipsychotiky jsou rozdíly z hlediska efektivity a nežádoucích účinků. Autor se ve sdělení zabývá nejčastějšími námitkami k uspořádání a výsledkům studie a podává k nim komentáře.

Deprese (D) je závažné, chronické onemocnění mozku postihující až 10 % populace, přičemž celoživotní prevalence je 17 %. D je porucha, která je spojena s nejnižší mírou sociálního uplatnění a fyzické výkonnosti při srovnání s cukrovkou, hypertenzí či artritidou. D vyžaduje pokračovací a udržovací léčbu, přesto bývá nedostatečně diagnostikována a léčena. S depresí je spojena i vysoká mortalita, dále dochází k narušení kognitivních funkcí, dochází ke změnám endokrinním a snížení imunity. D se vyskytuje u celé řady somatických onemocnění, přičemž její rozpoznání a léčení zlepšuje prognózu jak léčebnou, tak i vitální. Je popsáno místo tianeptinu (Coaxilu) jako účinného antidepresiva s anxiolytickým účinkem, s velmi dobrou snášenlivostí a širokým indikačním spektrem.

Roztroušená skleróza mozkomíšní (RSM) je chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému, které vede k demyelinizaci nervových vláken a jejich přímému poškození. Je řazena mezi autoimunitní onemocnění. RSM je nejčastější neurologickou příčinou invalidity u mladší a střední věkové populace. Únava patří mezi časté a závažné klinické příznaky onemocnění. Příčina patologické únavy je nejednotná a nejpravděpodobnější je multifaktoriální etiologie. Diagnostika únavy u RSM a její kvantifikace je obtížná. K ovlivnění únavy využíváme na prvním místě nefarmakologických možností léčby například: stanovení ekonomického denního plánu, vyřazení aktivit zvyšujících únavu, nutriční podpůrný režim a energii šetřící režim, pravidelná aerobní zátěž. Pokud jsou tyto postupy nedostačující, přistoupíme k farmakoterapii. Z farmakoterapie používáme v prvé řadě amantadin, modafinil a jako léčbu druhé linie antidepresiva (SSRI), vitaminoterapie B řady, nootropika.

V tomto sdělení je prezentována kazuistika ambulantní pacientky, která trpěla panickými atakami. Nejdříve byla léčena asi tři měsíce praktickým lékařem, neurologem a dalšími specialisty převážně benzodiazepinovou kůrou, která se jevila z dlouhodobého pohledu neúspěšná. V kazuistice je nastíněn výřez jednoho roku, kdy byla sledována v psychiatrické ambulanci. Prvoplánově byl nasazen escitalopram a po navázání terapeutického vztahu dochází k velmi pozvolnému zlepšování duševního stavu.