Fulltextové hledání

Psychogenní neepileptické záchvaty (psychogenic nonepileptic seizures - PNES) jsou, po poruchách hybnosti, druhou nejčastější funkční neurologickou poruchou. Jsou to paroxysmální patologické behaviorální projevy či prožitky, které svým klinickým obrazem připomínají epileptické záchvaty či synkopu. Nemají však stejnou patofyziologickou příčinu (tj. elektrofyziologický korelát typický pro epileptické záchvaty či hypoperfuzi mozku jako u synkopy). Přestože se jedná o funkční neurologickou poruchu s charakteristickými rysy, je její diagnostika často velmi obtížná. Od prvního záchvatu ke stanovení správné diagnózy uplyne většinou několik let, během kterých jsou pacienti nesprávně léčeni a potažmo iatrogenizováni. Léčba je velmi svízelná a většina pacientů je dlouhodobě nekompenzována, což z PNES činí velmi závažný medicínský i socioekonomický problém.

Psychogenní neepileptické záchvaty (psychogenic nonepileptic seizures - PNES) jsou, po poruchách hybnosti, druhou nejčastější funkční neurologickou poruchou. Jsou to paroxysmální patologické behaviorální projevy či prožitky, které svým klinickým obrazem připomínají epileptické záchvaty či synkopu. Nemají však stejnou patofyziologickou příčinu (tj. elektrofyziologický korelát typický pro epileptické záchvaty či hypoperfuzi mozku jako u synkopy). Přestože se jedná o funkční neurologickou poruchu s charakteristickými rysy, je její diagnostika často velmi obtížná. Od prvního záchvatu ke stanovení správné diagnózy uplyne většinou několik let, během kterých jsou pacienti nesprávně léčeni a potažmo iatrogenizováni. Léčba je velmi svízelná a většina pacientů je dlouhodobě nekompenzována, což z PNES činí velmi závažný medicínský i socioekonomický problém.

Constantin Economo se narodil v roce 1876 do bohaté řecké patricijské rodiny ve městě Brãila v dnešním Rumunsku. Jeho otec byl obchodníkem s rozsáhlými majetky v Thessálii a Makedonii, kde měla ve městě Edessa rodina kořeny, Economovými příbuznými bylo např. několik biskupů řecké pravoslavné církve. V roce 1877 se rodina přestěhovala do Terstu, kde Economo prožil dětství a mládí. Po maturitě se v roce 1893 na přání otce zapsal na vídeňskou techniku, ale po dvou letech technického studia zanechal a přestoupil na lékařskou fakultu. Ještě jako student publikoval vědeckou práci o vývoji hypofýzy u ptáků. Promoval v roce 1901, přičemž tehdy už rok pracoval v laboratoři profesora Exnera, kde zůstal do roku 1903. Další rok strávil jako rezident na interní klinice profesora Nothnagela; další dva roky strávil cestami po evropských klinikách a laboratořích, kde pracoval mj. s Joffroyem, Magnanem, Mariem, Bernheimem, Kraepelinem, Ziehenem a Oppenheimem. V roce 1906 císař František Josef I. povýšil Economova otce do šlechtického stavu s dědičným titulem "freiherr", čímž se i Economo stal baronem. Od roku 1907 pracoval jako asistent na neuropsychiatrické klinice profesora Wagner-Jauregga ve vídeňské Všeobecné nemocnici. Habilitoval se v roce 1913 prací o senzorických poruchách doprovázejících pontinní tumory, profesorem neurologie a psychiatrie byl jmenován v roce 1921. V roce 1931 byl jmenován šéfem nově založeného ústavu pro výzkum mozku (dnešní Neurologische Institut) vídeňské univerzity, který však vedl pouhých šest měsíců. V průběhu své neurovědecké kariéry se věnoval hlavně třem tématům, která se stala jeho trvalým profesionálním odkazem: epidemické encefalitidě, která byla posléze nazvána jeho jménem, poruchám spánku a lokalizaci spánkových center, a cytoarchitektonice mozkové kůry. Kromě medicíny bylo jeho další vášní (patrně stejně velkou jako medicína) letectví. Začal s balonovým létáním za svého pařížského pobytu. Po návratu do Vídně začal intenzivně létat na starém vídeňském letišti v Aspern. Byl držitelem první oficiální rakousko-uherské mezinárodní pilotní licence a od roku 1910 prezidentem "Österreichische Aeroklub", v této funkci zůstal až do roku 1926. Za první světové války létal jako stíhač rakousko-uherského letectva po dobu dvou kampaní v letech 1915-1916 na dolomitské frontě. Na žádost rodičů u ministerstva letectví byl koncem roku 1916 demobilizován a odeslán zpět do vídeňské vojenské nemocnice, kde pečoval o pacienty s poraněním hlavy. Po válce, v roce 1919, ve věku 43 let, se oženil s Karolinou, dcerou prince Aloise von Schönberg-Hartenstein, manželství ale zůstalo bezdětné. Constantin von Economo zemřel v roce 1931 ve věku 55 let na následky srdečního infarktu.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (Attention‑deficit/hyperactivity disorder - ADHD) se u dospělých diagnostikuje na základě charakteristických příznaků a narušení funkčního uplatnění. ADHD u dospělých je spojena s významnou psychiatrickou komorbiditou a vyšší než průměrnou mírou rozvodů, nezaměstnanosti, dopravních nehod a je rizikovým faktorem zneužívání návykových látek. ADHD je spojena s různými charakteristikami zneužívání návykových látek: zneužívání návykových látek přechází rychleji do závislosti a u dospělých s ADHD trvá déle než u těch bez ADHD. "Samoléčba" může být faktorem vysoké míry zneužívání návykových látek u dospělých s ADHD. Farmakologická léčba zahrnuje noradrenergní léčiva a stimulanty, která mají zásadní roli v léčbě ADHD. Léčba snižuje riziko zneužívání návykových látek u pacientů s ADHD. Zahrnuje kombinovanou léčbu závislosti, psychoterapii a farmakoterapii. Monitorování pacientů během léčby je nezbytné k zajištění spolupráce v naplánovaném terapeutickém plánu.

Tři nová antipsychotika - kariprazin, lurasidon a brexpiprazol - byla v uplynulých dvou letech postupně uvedena na český trh. Tento přehledový článek si klade za cíl je vzájemně porovnat z klinického úhlu pohledu. Zaměřuje se na jejich základní charakteristiky včetně receptorového profilu, na indikace a účinnost, dávkování včetně vztahu dávky a response a v neposlední řadě na jejich snášenlivost a nežádoucí účinky.

Kariprazin je vedle aripiprazolu druhý parciální dopaminový agonista, který je v ČR registrován pro léčbu schizofrenie. Parciální dopaminoví agonisté jsou považováni za hlavní prototyp antipsychotik třetí generace. Jedinečný farmakologický profil kariprazinu může vysvětlit jeho účinnost na pozitivní a negativní symptomy schizofrenie. Podle nedávno publikovaných doporučených postupů by měl být kariprazin lékem první volby u nemocných s dominujícími negativními příznaky. Kariprazin vykazuje nízké metabolické riziko a malý přírůstek hmotnosti. Mezi nejčastěji uváděné nežádoucí účinky patří extrapyramidový syndrom a akatizie, které jsou však mírné a ve většině případů nevedou k vysazení léčby.

ADHD symptomatika v dospělosti nemusí být pacientovým jediným problémem, mohou ji překrývat další klinicky významné závažné psychiatrické syndromy.

Farmakoterapie obezity u mnoha pacientů vede k významnému a dlouhodobě udržitelnému poklesu tělesné hmotnosti a tím i zlepšení komorbidit a celkové prognózy. V současné době jsou v ČR dostupné pro terapii obezity celkem 4 léky: fentermin, orlistat, liraglutid a bupropion/naltrexon. Ve sdělení se podrobněji věnujeme především relativně recentně registrovaným léčivům (liraglutid a bupropion/naltrexon). Krátce zmiňujeme i léky recentně stažené z trhu (lorkaserin a rimonabant) a uvádíme nejslibnější molekuly v klinickém vývoji (tesofensin a bimagrumab). Při nastavování terapie na míru konkrétnímu pacientovi trpícímu obezitou bychom pro terapii přidružených onemocnění (diabetes, deprese) měli volit léky, které nezvyšují tělesnou hmotnost, a naopak léky, které používáme k terapii obezity, by měly být vybrány tak, aby nezhoršovaly další choroby, kterými pacienti trpí.

V léčbě epilepsie dospělých lze farmakoterapií kontrolovat záchvaty u 70-80 % pacientů. Novinky lze rozdělit na oblast taktiky léčby, na možnost využít nové léčivé přípravky a případně (precizní) individualizovanou léčbu vzácných geneticky podmíněných epilepsií pomocí tzv. "orphan drugs". Novinky v taktice spočívají v systematickém a pokud možno rychlém otestování vhodných léčivých přípravků v dostatečných dávkách pomocí krátkodobého a dlouhodobého plánu. Ke změně u nás došlo v oblasti záchranné "rescue" medikace registrací bukálního midazolamu. V posledních letech byly v ČR na trh uvedeny nové léčivé přípravky pro přídatnou léčbu fokálních záchvatů (perampanel, brivaracetam), případně i generalizovaných tonicko-klonických záchvatů (perampanel), některé byly registrované jako "orphan drug" (kanabidiol) pro vzácné epilepsie, další byly registrované a jejich uvedení na trh u nás lze do budoucna očekávat (cenobamát).

Většina psychiatrů považuje za farmakorezistentní depresi při nedostatečné odpovědi na dvě adekvátní antidepresivní kúry. Pro účely výzkumné a testování různých farmakoterapeutických postupů bylo navrženo několik modelů zahrnujících více stupňů farmakorezistence. Tento článek se zabývá možnostmi léčby farmakorezistentní deprese v běžné klinické praxi. Patří k nim změna antidepresiva, augmentace a kombinace antidepresiv. U nemocných se závažnou depresí a suicidalitou přichází v úvahu rychle účinkující antidepresiva. Z augmentačních metod je nejvíce rozšířená augmentace antipsychotiky druhé generace. U části nemocných se zánětlivými markery se jeví vhodné protizánětlivé látky. Opomíjenou a dostupnou augmentací i u farmakorezistentní deprese je zdravý život styl, hlavně tělesná aktivita a zdravá výživa. Běžná je také kombinace antidepresiv cílená nejčastěji na přetrvávající a převažující příznaky.

Roztroušená skleróza (RS) je autoimunitní chronické progredující zánětlivé onemocnění CNS, jehož důsledkem je nevratné poškození axonů a myelinu s atrofií mozku a míchy, které ústí v postupnou invalidizaci. Léčba pacientů trpících RS je v ČR soustředěna do 15 vysoce specializovaných RS center. Onemocnění je u většiny nemocných léčitelné a včasná léčba může oddálit invalidizaci pacienta a zlepšit kvalitu jeho života. Farmakoterapie má v léčbě RS zásadní postavení. Tento článek přináší stručné informace o léčbě roztroušené sklerózy z perspektivy lékárníka. Prostor je věnován především léčivům ovlivňujícím průběh nemoci.

Psychotická onemocnění patří mezi vážné psychiatrické poruchy s rozsáhlými negativními důsledky pro pacienta i společnost. Každý nový lék rozšiřující armamentárium, které má moderní psychiatrie k dispozici, je velkou pomocí v léčbě. Moderní antipsychotika jsou účinné a bezpečné léky, avšak terapie psychotických poruch má stále specifické oblasti a potřeby, které se nedaří ovlivnit dostatečně cíleně. V posledních třech letech byla na český trh uvedena hned 3 nová antipsychotika. Prvním z nich je kariprazin v roce 2019, druhým na jaře roku 2020 lurasidon a velmi recentně na podzim 2020 brexpiprazol. V následujícím textu jsou jednotlivá psychofarmaka diskutována z hlediska jejich farmakologického profilu, nežádoucích účinků a indikací. Součástí článku je dále zkušenost našeho pracoviště se jmenovanými léky a kazuistika.

Antidepresiva představují základní a efektivní terapeutický přístup nejen v léčbě depresivní poruch, ale v rámci komedikace i v řadě jiných neuropsychiatrických onemocnění. V rámci tohoto přehledového článku jsou shrnuty nejčastější nežádoucí účinky nejčastěji používaných antidepresiv v České republice. Tyto nežádoucí účinky mají většinou zcela logické vysvětlení na základě jejich receptorového profilu, popř. farmakokinetiky. V tomto kontextu jsou sumarizovány i výhody a nevýhody těchto vybraných nejběžněji používaných antidepresiv především z pohledu snášenlivosti a aditivních efektů.

Lurasidon je antagonistou serotoninových a dopaminových receptorů patřícím mezi antipsychotika nejnověji dostupná v České republice. Vykazuje minimální vliv na tělesné a metabolické parametry. Přitom je zachována významná účinnost na příznaky samotné psychózy. To dokládá i níže uvedená kazuistika popisující dobrou léčebnou odpověď na lurasidon u nemocné s paranoidní schizofrenií a rezistencí na léčbu včetně elektrokonvulzivní terapie.

Syndrom závislosti na alkoholu je v české populaci častý. Neurologové se s těmito pacienty setkávají při lůžkové i ambulantní péči. Jedním z častých zdravotních problémů u nich je výskyt epileptických záchvatů. I osoby závislé na alkoholu mohou mít některý typ epilepsie. Cílem přehledového článku je upřesnění, kdy se jedná o epileptické záchvaty akutní symptomatické a kdy o záchvaty, které jsou klinickou manifestací epilepsie jako chronického onemocnění, a jak k nim v léčbě přistupovat. Je zmíněna terapie odvykacího stavu a syndromu závislosti. Chronické podávání antiepileptik je u těchto pacientů indikováno v případě diagnostikované epilepsie a při léčbě syndromu závislosti. Po akutních symptomatických epileptických záchvatech nemá dlouhodobé podávání antiepileptik opodstatnění.

Spánek je základní fyziologickou vlastností a potřebou lidského organismu. Epilepsie je chronické onemocnění, které při nedostatečné kompenzaci významně přispívá k poruchám spánku. Poruchy spánku mohou být naopak asociovány s vyšším výskytem a četností epileptických záchvatů. Cílem práce je diferenciálně diagnostický pohled na příčiny obtížné kompenzace pacienta s epilepsií v souvislosti s poruchami spánku v každodenní ambulantní neurologické praxi.

Kariprazin je vedle aripiprazolu druhý parciální dopaminový agonista, který je v ČR registrován pro léčbu schizofrenie. Parciální dopaminoví agonisté jsou považováni za hlavní prototyp antipsychotik třetí generace. Jedinečný farmakologický profil kariprazinu může vysvětlit jeho účinnost na pozitivní a negativní symptomy schizofrenie. Podle nedávno publikovaných doporučených postupů by měl být kariprazin lékem první volby u nemocných s dominujícími negativními příznaky. Kariprazin vykazuje nízké metabolické riziko a malý přírůstek hmotnosti. Mezi nejčastěji uváděné nežádoucí účinky patří extrapyramidový syndrom a akatizie, které jsou však mírné a ve většině případů nevedou k vysazení léčby.

Na 18. kongrese Medicíny pro praxi, který se konal 25.-26. září 2020 v Olomouci, zazněla velmi zajímavá a pro praxi přínosná přednáška doc. MUDr. Dany Končelíkové, Ph.D., z Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc, na téma Originální trazodon v léčbě deprese. Paní docentka se ve své přednášce věnovala obecné problematice deprese, terapii tohoto onemocnění, a zejména pak využití trazodonu, jakožto jednoho z léků první volby u pacientů s depresí.

Kazuistika demonstruje úspěšnou ambulantní léčbu pacientky s duální diagnózou - závislostí na více psychoaktivních látkách, depresí a osobnostní problematikou. Zdůrazňuje význam spolupráce ambulantního psychiatra a psychoterapeuta.

Aripiprazol ve formě dlouhodobě působících intramuskulárních injekcí (ALAI) je určen pro udržovací léčbu schizofrenie v dospělém věku u nemocných stabilizovaných na perorálním aripiprazolu. Doporučená a udržovací dávka je 400 mg aplikovaná jednou měsíčně. Jedná se o první dlouhodobě působící antipsychotikum s parciálně agonistickým působením na D₂ receptory. Ve dvou velkých registračních studiích byla potvrzena účinnost ALAI v udržovací léčbě schizofrenie. ALAI byl účinnější než placebo a potvrdil non‑inferioritu ve srovnání s perorální formou aripiprazolu v oddálení exacerbace psychózy nebo hrozícího relapsu a redukci počtu relapsů. ALAI je dobře tolerován a profil nežádoucích účinků odpovídá tabletové formě. V nepřímém srovnání s dalšími dlouhodobě působícími injekčními antipsychotiky druhé generace má ALAI nižší riziko nárůstu hmotnosti, metabolických příznaků, hyperprolaktinemie a sedace. Použití ALAI je jednoduché, pro převádění z jiných antipsychotik jsou k dispozici praktické návody.

Psoriáza je chronické zánětlivé imunitně zprostředkované systémové onemocnění. Volba vhodného léčebného postupu závisí na mnoha faktorech. V posledních letech zaznamenala celková léčba psoriázy významný pokrok. K optimalizaci a individualizaci léčby byly sestaveny doporučené léčebné postupy. Navzdory jejich pravidelným aktualizacím je třeba sledovat nové vědecké poznatky a z toho vyplývající aktuální pokyny.

Nová perorální forma trazodonu v tabletách s prodlouženým uvolňováním je v České republice k dispozici od roku 2015. Slouží k léčbě deprese různé etiologie. S výhodou je používána u pacientů s doprovodnou úzkostí a poruchou spánku. U takových nemocných lze využít plný léčebný potenciál trazodonu v maximální dávce a léčit je monoterapií bez přídavné anxiolytické a hypnotické medikace. V tomto kazuistickém sdělení je popsána léčba nemocné s depresivní poruchou pomocí plné dávky trazodonu v první volbě. Užití prolongované formy trazodonu vedlo k rychlé redukci úzkosti i nespavosti a umožnilo vysazení přídavného hypnotika a anxiolytika.

Reziduální příznaky jsou relativně časté a mohou se vykytovat i u nemocných, kteří splňují kritéria remise. Jsou spojeny s horší prognózou, proto bychom je měli identifikovat, odlišit hlavně od nežádoucích účinků léčby a zavčas léčit. Léčba se odvíjí od dominujícího reziduálního příznaku. I když v průměru se účinnost antidepresiv neliší, jsou mezi nimi rozdíly v míře ovlivnění jednotlivých reziduálních příznaků. K léčebným strategiím patří změna antidepresiva, přídatná terapie a kombinace antidepresiv.

Izolovaná spánková obrna se vyskytuje až u 7,6 % obecné populace, což jí řadí k častým spánkovým obtížím. Jako rekurentní izolovanou spánkovou obrnu (RISP) označujeme REM (rapid eye movement) vázanou parasomnii, která se opakovaně objevuje během přechodu spánku a bdění, tj. v průběhu usínání nebo probouzení. Jedná se o přechodnou ztrátu řeči a volní hybnosti postihující končetinové a trupové svalstvo, která bývá zejména zpočátku provázena intenzivním strachem. Tento tíživý prožitek může být umocněn současně přítomnými děsivými snovými představami, tzv. hypnagogickými/hypnopompickými halucinacemi. Patofyziologickým podkladem spánkové obrny je přetrvávání svalové atonie REM spánku do plné bdělosti. Současná spánková medicína nabízí psychoterapeutické i farmakologické možnosti léčby.

U třetiny pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP) se rozvine klinicky významná deprese (PSD). Vyšší riziko je u pacientů s depresivní poruchou v anamnéze, rozsáhlejší CMP a výraznějším narušením motorických a kognitivních funkcí. S ohledem na spojení mezi PSD a vyšší mortalitou, horším výsledným fungováním a úrovní motorického a kognitivního postižení, je včasné rozpoznání PSD a její léčba zásadní krok v péči o pacienty po CMP. Dosavadní studie naznačují jak účinnost antidepresiv (AD) v léčbě PSD, tak efekt na celkové fungování včetně zlepšení motorického deficitu, podobně se AD jeví jako potenciálně použitelná preventivní intervence. První volbou zůstávají AD skupiny SSRI, je však nutno počítat s iniciálními nežádoucími účinky a možnými lékovými interakcemi a reflektovat možné zvýšené riziko krvácivých příhod. Jiná antidepresiva jsou buď spojena s vyššími riziky (tricyklická AD) nebo nejsou dostatečně prověřena (novější AD). Vzhledem k dobrému bezpečnostnímu profilu, účinnosti u starších osob a efektu na kognitivní funkce se zajímavou alternativou k SSRI jeví vortioxetin. Psychosociální intervence, minimálně zaměřené na edukaci o PSD, podpoře pečovatelů a zvyšování adherence k léčbě jsou nedílnou součástí intervencí a v kombinaci s AD zvyšují šanci na uspokojivý výsledek. Stimulační metody jsou aktuálně rezervované pro závažné případy PSD nebo jako alternativa AD, nicméně důkazy o účinnosti (a u ECT bezpečnosti) jsou limitované.

Chronický únavový syndrom je multisystémové onemocnění doposud nejasné etiologie. Dominujícím příznakem je perzistentní únava, výrazně limitující aktivity nemocného. Podstatou syndromu se jeví změněná reaktivita na environmentální stres, rozvoj onemocnění je pak zřejmě podmíněn poruchami a dysregulacemi imunity a neuroendokrinního systému, výrazný vliv mají i faktory psychogenní. Spouštěčem může být vícero podnětů, o jejichž významu se vede stále diskuze. Diagnostika je na základě klinických kritérií, s důrazem na vyloučení jiné (zejména organické) příčiny onemocnění. Kauzální terapie neexistuje, léčba je založena více na nefarmakologických přístupech. Práce s pacienty s tímto onemocněním je velmi náročná, vyžaduje mnoho času, velkou trpělivost a podrobnou edukaci ze strany lékaře, na což v současném zdravotnickém systému nezbývá mnoho prostoru.

Brexpiprazol je antipsychotikum druhé generace, které je parciálním agonistou serotoninových 5-HT1A a dopaminových D2 receptorů a antagonistou serotoninových 5-HT2A receptorů. Brexpiprazol byl účinný v léčbě schizofrenie v dávkách 2–4 mg/d a také jako přídavek k antidepresivu v léčbě rezistentní depresivní poruchy v dávkách 2–3 mg/d. Dle Evropské lékové agentury je schválen pro léčbu schizofrenie dospělých jedinců, ale není schválen pro přídatnou léčbu k antidepresivům v léčbě depresivní poruchy jako v USA. Nejčastějším nežádoucím účinkem je akatizie a zvýšení hmotnosti. Výhodou léku je podávání 1× denně, dobrá snášenlivost a absence nežádoucích účinků na prodloužení QTc intervalu i sexuální funkce.

Izolovaná spánková obrna se vyskytuje až u 7,6 % obecné populace, což jí řadí k častým spánkovým obtížím. Jako rekurentní izolovanou spánkovou obrnu (RISP) označujeme REM (rapid eye movement) vázanou parasomnii, která se opakovaně objevuje během přechodu spánku a bdění, tj. v průběhu usínání nebo probouzení. Jedná se o přechodnou ztrátu řeči a volní hybnosti postihující končetinové a trupové svalstvo, která bývá zejména zpočátku provázena intenzivním strachem. Tento tíživý prožitek může být umocněn současně přítomnými děsivými snovými představami, tzv. hypnagogickými/hypnopompickými halucinacemi. Patofyziologickým podkladem spánkové obrny je přetrvávání svalové atonie REM spánku do plné bdělosti. Současná spánková medicína nabízí psychoterapeutické i farmakologické možnosti léčby.

Izolovaná spánková obrna se vyskytuje až u 7,6 % obecné populace, což jí řadí k častým spánkovým obtížím. Jako rekurentní izolovanou spánkovou obrnu (RISP) označujeme REM (rapid eye movement) vázanou parasomnii, která se opakovaně objevuje během přechodu spánku a bdění, tj. v průběhu usínání nebo probouzení. Jedná se o přechodnou ztrátu řeči a volní hybnosti postihující končetinové a trupové svalstvo, která bývá zejména zpočátku provázena intenzivním strachem. Tento tíživý prožitek může být umocněn současně přítomnými děsivými snovými představami, tzv. hypnagogickými/hypnopompickými halucinacemi. Patofyziologickým podkladem spánkové obrny je přetrvávání svalové atonie REM spánku do plné bdělosti. Současná spánková medicína nabízí psychoterapeutické i farmakologické možnosti léčby.