Fulltextové hledání

Depresivní a úzkostné poruchy představují významnou zátěž pro primární péči, přičemž poptávka po účinné a dobře tolerované léčbě stále roste. Souhrnný článek shrnuje současné poznatky o trazodonu - multifunkčním antidepresivu ze skupiny SARI, které kombinuje inhibici zpětného vychytávání serotoninu s antagonismem receptoru 5 HT2A. Přehled se zaměřuje na farmakodynamiku a farmakokinetiku léčiva, jeho antidepresivní, anxiolytické a sedativní vlastnosti i potenciální neuroprotektivní účinky. Klinická data dokládají srovnatelnou účinnost s SSRI/SNRI v léčbě velké depresivní poruchy a prokazují přínos u generalizované úzkostné poruchy, insomnie a chronické neuropatické bolesti. Nízké dávky (25-100 mg) se využívají ke zlepšení spánku, zatímco antidepresivní účinek vyžaduje titraci na 150-300 mg denně. Díky relativně příznivému profilu sexuálních nežádoucích účinků a nízké anticholinergní aktivitě je trazodon vhodný i pro starší polymorbidní pacienty. Článek diskutuje praktické aspekty preskripce v ordinaci praktického lékaře, možnosti kombinace s dalšími psychofarmaky a upozorňuje na klíčová bezpečnostní rizika, zejména ortostatickou hypotenzi, prodloužení QT intervalu a vzácný priapismus. Správná volba dávky, postupná titrace a edukace pacienta jsou nezbytné pro maximalizaci terapeutického přínosu a minimalizaci rizik této léčby.

Poruchy spánku predstavujú častú komorbiditu u pacientov s cievnou mozgovou príhodou (CMP). Vzájomné vzťahy medzi poruchami spánku a CMP sú komplexné a obojsmerné. Poruchy spánku môžu jednak predstavovať rizikový faktor vzniku CMP, na druhej strane môže lézia centrálneho nervového systému navodiť narušenie spánku. Spánkové poruchy a ich liečba môžu vo výraznej miere modifikovať proces rekonvalescencie pacienta a ovplyvňovať aj riziko recidívy CMP. V nasledujúcom texte približujeme uvedenú problematiku. Pozornosť venujeme nielen detailne preskúmanému spánkovému apnoe, ale objasňujeme aj úlohu porúch hybnosti viazaných na spánok a insomnie. Interakcie CMP s hypersomniami, poruchami cirkadiánnej rytmicity a parasomniami budú musieť detailnejšie odhaliť až budúce prospektívne štúdie.

Spánek patří mezi základní fyziologické potřeby nutné pro udržení fyzického i duševního zdraví. Jednou z nejčastějších spánkových poruch je nespavost, jejímž projevem je opakovaná porucha usínání nebo průběhu spánku (přerušovaný spánek, brzké probouzení či nerestorativní spánek). V terapii insomnie je na prvním místě doporučována nefarmakologická léčba. Cílem tohoto sdělení je seznámení odborné veřejnosti s aktuálními poznatky o nefarmakologické léčbě nespavosti. Mezi základní pilíře patří kognitivně behaviorální terapie. Kognitivně behaviorální terapie odstraňuje konkrétní příčiny nespavosti. Kognitivní složka tohoto přístupu se zaměřuje na odstranění nežádoucích myšlenek způsobujících problémy s usínáním a udržením kvalitního spánku. Druhá část, behaviorální, upravuje pacientovo chování a doporučuje specifická režimová opatření ke zvýšení kvality spánku, např. dodržování zásad spánkové hygieny.

Poruchy spánku patří k nejčastějším důvodům, proč pacienti vyhledávají praktické lékaře či psychiatry. Roční prevalence insomnie u dospělé populace se odhaduje až na 40 %. Poruchy spánku se mohou vyskytovat izolovaně nebo v kombinaci s jiným základním onemocněním. Nefarmakologické opatření a postupy, jakkoliv jsou nedílnou součástí terapie nespavosti, nejsou pacienty ani lékaři, vždy preferovány. Farmakoterapie poruch spánku zahrnuje širokou plejádu psychofarmak. Spánková medicína a její výzkum se neustále vyvíjí, což přináší i nová farmaka. Cílem článku je přinést stručný přehled základních vlastností a použití nových preparátů v léčbě nespavosti. Jmenovitě jsou v článku zastoupeni agonisté melatoninových receptorů a duální antagonisté orexinových receptorů. I když tyto léky jsou v praxi stále používány spíše okrajově, mají v terapii poruch spánku své pevné místo a při správné indikaci mohou pacientům přinést značný benefit v podobě kvalitního spánku.

Spánek hraje v neurologii významnou roli. Mezi kvalitou či délkou spánku a jedno­tlivými neurologickými onemocněními existuje velmi úzký vztah. Nekvalitní spánek negativně ovlivňuje průběh řady neurologických onemocnění, např. cerebrovaskulárních, autoimunitních a nervosvalových, může zvyšovat frekvenci epileptických či migrenózních záchvatů. Spánková apnoe rovněž představuje nezávislý rizikový faktor pro výskyt cévních mozkových příhod. Poruchy spánku mohou předcházet Alzheimerově nemoci či představovat prodromální stadium dalších neurodegenerativních onemocnění. Intervence ke zlepšení kvality spánku a léčba specifických spánkových poruch může hrát důležitou roli v prevenci neurologických onemocnění a často také zlepšit jejich průběh.

Nadměrná denní spavost (EDS - excessive daytime sleepiness) představuje závažný problém, mezi jehož nejtragičtější možné důsledky patří dopravní a jiné nehody. Tento přehledový článek je věnován zejména EDS vyvolané léky, kterou nelze vysvětlit negativním ovlivněním kvality a architektury nočního spánku až navozením noční insomnie, resp. výskytu parasomnie. Soustředí se na EDS, kterou léky vyvolávají "samy o sobě", nicméně hranice mezi různými farmakogenními příčinami EDS nebývá vždy ostrá. Budeme se v něm tedy zabývat především protizáchvatovými léčivy, anxiolytiky, antipsychotiky, antidepresivy, antiparkinsoniky, myorelaxancii, antihistaminiky, opioidy a koanalgetiky. Stručně se dotkneme také otázky, jak EDS vzniklou vlivem léčiva řešit.

Autoimunitní onemocnění s pozitivitou anti­‑CASPR2 protilátek je relativně vzácná choroba s charakteristickým nálezem anti­‑CASPR2 protilátek v séru, případně v likvoru. Projevuje se řadou různých symptomů – z centrálního nervového systému (porucha kognitivních funkcí, epilepsie a mozečkové příznaky), z periferního nervového systému (hyperexcitabilita periferního nervu a neuropatická bolest) a z autonomního nervového systému (autonomní dysfunkce, insomnie a ztráta hmotnosti). Kazuistika: 61letý pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče neurologického oddělení pro myoklonické záškuby abdominálního svalstva s intermitentní generalizací a myoklony pravé horní končetiny, poruchy chování, kognitivní deterioraci, intermitentní dezorientaci a agresi, bulbární syndrom, dysartrii a dysautonomii (hypersomnii, hypersalivaci, bronchiální hypersekreci a oběhovou instabilitu). Pro progresi poruchy vědomí hyperkapnické etiologie musel být pacient zaintubován a napojen na umělou plicní ventilaci. Na EMG byla prokázána axonální motorická polyneuropatie s postižením HKK i DKK. Na MR mozku bylo několik drobných ložisek gliózy paraventrikulárně vlevo. Ze séra i likvoru byla potvrzena výrazná pozitivita anti­‑CASPR2 protilátek. Pro diagnózu autoimunitního onemocnění byla aplikována terapie v podobě i. v. methylprednisolonu a intravenózních imunoglobulinů. Pacientův neurologický stav se postupně lepšil až ke schopnosti vertikalizace, nicméně progredovala již jeho vstupní kachektizace i přes maximálně možnou výživu. Opakovaně došlo k poruchám vědomí na podkladě respirační insuficience. Při jedné z nich nastala i srdeční zástava s nutností kardiopulmonální resuscitace. Následně se opětovně objevily myoklonické záškuby. Pro zhoršení celkového stavu pacienta bylo rozhodnuto o nerozšiřování jeho terapie se zachováním maximálního komfortu. Při dalším respiračním selhání pacient zemřel. Komentář: Uvedená kazuistika pacienta s autoimunitním onemocněním s pozitivitou anti­‑CASPR2 protilátek ilustruje na jedné straně pestré a často nespecifické klinické symptomy tohoto onemocnění, a na straně druhé jeho závažný průběh, který, i přes počáteční efekt imunosupresivní léčby, skončil fatálně. Včasné odhalení diagnózy spolu s časnou a agresivní imunoterapií jsou u těchto pacientů klíčové.

Poruchy spánku jako symptom mohou doprovázet celou řadu různých stavů, ať už se jedná o duševní nebo tělesné. Neznamenají vždy nemoc a v určité životní fázi se s ní potýkal snad každý člověk. Narušení spánku a to jak ve smyslu zkrácení, prodloužení nebo změny kvality je častým příznakem poruch nálady. Vzájemné souvislosti nahrává i fakt, že chronobiologická léčba vede ke změnám nálady. Nespavost je také považována za významný rizikový faktor rozvoje nebo rekurence deprese, stejně tak je zkoumána jako prediktor odpovědi na léčbu. Následující článek přináší krátký přehled o problematice poruch spánku u vybraných afektivních poruch.

Nespavost v různých formách patří mezi nejčastější stížnosti, které přivádí pacienta do ordinací praktických lékařů i specialistů. Prevalenční studie udávají výskyt nespavosti v dospělé populaci v širokém rozmezí až 6,2-40 % za kalendářní rok. Pokrok ve výzkumu neurobiologie spánku ukazuje nové kognitivní a neurofyziologické modely etiopatogeneze nespavosti. Moderní doporučené postupy v léčbě nespavosti pak akcentují především nutnost stupňovat terapii od méně zatěžujících, a především nefarmakologických intervencí, až po léčbu farmakologickou. Primární léčebnou intervencí by měla být psychoterapie, především kognitivně behaviorální terapie s modulem rozpracovaným speciálně pro léčbu nespavosti. Při neúspěchu nefarmakologických intervencí pak lze využít širokou řadu léčiv. Také zde dochází k posunu od tradičních a široce užívaných hypnotik 3. generace směrem k nenávykovým alternativním volbám včetně moderní resynchronizační terapie pomocí syntetického melatoninu.

Behaviorální intervence by měly být považovány za první linii léčby nespavosti, i když jsou nutné další důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) k potvrzení jejich účinnosti u ADHD. Randomizované, kontrolované studie podporují užití melatoninu, který redukuje spánkovou latenci, jako farmakologickou léčbu insomnie u ADHD. Důkazy pro účinnost jiných léků jsou více limitované.

Atopická dermatitida (AD) začíná u většiny dětí v raném dětství, v 80 % před dosažením věku 6 let. A právě zkušenosti z raného dětství významně ovlivňují další psychosociální vývoj. Děti předškolního věku se učí sociálním dovednostem, které zahrnují poznávání vrstevníků, komunikaci, naslouchání a spolupráci. Viditelné projevy AD bývají příčinou stigmatizace. Mohou vést k ostychu, nízkému sebevědomí, vyhýbání se kolektivu a rozvoji duševních poruch. Proto je důležité děti s těžkou formou AD adekvátně a včasně léčit, a tím zlepšit nejen stav jejich kůže a psychiky, ale také kvalitu jejich života. Možnosti léčby těžké AD u dětí mladších 6 let jsou omezené, protože systémová imunosupresiva v této věkové skupině nejsou oficiálně schválená a mohou představovat bezpečnostní riziko. Dupilumab je první biologickou léčbou schválenou EMA (European Medicines Agency) pro děti s těžkou AD od 6 měsíců věku. Léčba dupilumabem po dobu 3 let u dětí ve věku 6 měsíců do 11 let se středně těžkou až těžkou AD prokázala přijatelný dlouhodobý bezpečnostní profil a přetrvávající účinnost, které jsou konzistentní s výsledky studií u dalších věkových skupin (dospívající a dospělí). V článku prezentuji dvě kazuistiky našich dětských pacientek předškolního věku, které jsou úspěšně léčené dupilumabem.

Jedním z cílů paliativní péče je zajištění komfortu a zlepšení kvality života pacientů s nevyléčitelným onemocněním. Většina pozornosti bývá věnována zejména fyzickým symptomům, ale nesmíme zapomínat, že duševní zdraví pacienta hraje klíčovou roli v celkovém procesu péče. Úzkost, deprese a delirium patří mezi nejčastější psychické poruchy v paliativní péči a významně ovlivňují kvalitu života pacientů i jejich rodin. Tyto stavy jsou často nedostatečně rozpoznány nebo podhodnoceny, přestože efektivní intervence mohou výrazně zlepšit duševní i celkovou pohodu nemocných. V tomto přehledu jsou shrnuty základní charakteristiky jednotlivých poruch, jejich prevalence v kontextu paliativní medicíny, diagnostické výzvy a současné možnosti farmakologické i nefarmakologické léčby. Cílem je poskytnout stručné, prakticky využitelné informace pro zdravotníky se zájmem o oblast nemocniční paliativní a podpůrné péče. Vzhledem k rozsahu problematiky není cílem vyčerpávající a podrobný přehled.

Úvodní část přehledového článku o ADHD prezentuje prevalenci, historický vývoj, etiologii, symptomy a diagnostiku včetně významu psychologického vyšetření. Dále se věnuje farmakoterapeutickým možnostem ADHD dostupných v České republice, včetně jejich účinnosti, nežádoucích účinků, interakcí s jinými léčivy, zdravotních rizik a specifických aspektů užívání v graviditě a laktaci. Rovněž popisuje odlišnosti mezi ADHD v dětství a dospělosti.

Článek přibližuje aktuální možnosti nefarmakologické podpory pro děti s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a jejich rodiny v České republice, na které je může praktický lékař v případě potřeby odkázat. Text představuje ucelený výčet opatření využívaných u cílové skupiny zejména v období předškolního a základního vzdělávání. Zmíněna je rovněž oblast sebevzdělávání a svépomoci pro rodiče či zákonné zástupce, která může významně napomoci zvládání každodenních náročných situací v rodinách dětí s ADHD.

Atopická dermatitida (AD) začíná u většiny dětí v raném dětství, v 80 % před dosažením věku 6 let. A právě zkušenosti z raného dětství významně ovlivňují další psychosociální vývoj. Děti předškolního věku se učí sociálním dovednostem, které zahrnují poznávání vrstevníků, komunikaci, naslouchání a spolupráci. Viditelné projevy AD bývají příčinou stigmatizace. Mohou vést k ostychu, nízkému sebevědomí, vyhýbání se kolektivu a rozvoji duševních poruch. Proto je důležité děti s těžkou formou AD adekvátně a včasně léčit, a tím zlepšit nejen stav jejich kůže a psychiky, ale také kvalitu jejich života. Možnosti léčby těžké AD u dětí mladších 6 let jsou omezené, protože systémová imunosupresiva v této věkové skupině nejsou oficiálně schválená a mohou představovat bezpečnostní riziko. Dupilumab je první biologickou léčbou schválenou EMA (European Medicines Agency) pro děti s těžkou AD od 6 měsíců věku. Léčba dupilumabem po dobu 3 let u dětí ve věku 6 měsíců do 11 let se středně těžkou až těžkou AD prokázala přijatelný dlouhodobý bezpečnostní profil a přetrvávající účinnost, které jsou konzistentní s výsledky studií u dalších věkových skupin (dospívající a dospělí). V článku prezentuji dvě kazuistiky našich dětských pacientek předškolního věku, které jsou úspěšně léčené dupilumabem.

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je chronické onemocnění, jehož výskyt v populaci je udáván mezi 5 až 10 %. Vzhledem k výskytu i zdravotním důsledkům patří mezi nejvýznamnější poruchy spánku a bdění. Neosvěživý fragmentovaný spánek kvůli repetitivním respiračním událostem vede k celé řadě denních příznaků výrazně ovlivňujících kvalitu života. Mezi hlavní rizikové faktory patří nadváha s obezitou, mužské pohlaví a střední a vyšší věk. OSA je spojována především s kardiovaskulárními a metabolickými (hlavně diabetes mellitus 2. typu) chorobami. Neléčená OSA zvyšuje u kardiovaskulárních chorob riziko morbidity a mortality. OSA je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj inzulinové rezistence, glukózové intolerance a DM2, zvyšuje riziko vzniku cévních mozkových příhod a dopravních nehod. U většiny pacientů není OSA diagnostikována (80 % případů). Úspěšný screening umožňuje vyhledat rizikové pacienty. Kromě nutného povědomí o chorobě jsou k dispozici validované dotazníky (STOP-Bang) a screeningové metody. Diagnóza je stanovována hlavně pomocí polygrafického eventuálně polysomnografického vyšetření. Základní volbou léčby střední a těžké OSA je terapie přetlakem v dýchacích cestách (PAP). Při pravidelném užívání byl prokázán protektivní efekt léčby PAP na celkovou i kardiovaskulární mortalitu.

Amyotrofická laterální skleróza (ALS) je fatální rychle progredující neurodegenerativní onemocnění postihující primárně motoneurony mozku a/nebo míchy. V posledních letech byla publikována řada nových doporučení týkajících se diagnostiky ALS včetně přístupu ke genetickému testování těchto pacientů, a také terapie, resp. obecně komplexního managementu tohoto onemocnění a jeho komplikací a komorbidit. Cílem tohoto sdělení je sumarizace zmíněných doporučení a nejdůležitějších aktuálních poznatků o tomto mimořádně závažném onemocnění.

Lupénka je chronické geneticky podmíněné imunologicky zprostředkované zánětlivé onemocnění spojené se systémovými komorbiditami. U mírné formy lupénky se obvykle doporučuje lokální terapie a fototerapie. Pokud tato léčba není účinná, není tolerována, nebo je kontraindikována, stejně jako u pacientů s těžkým onemocněním nebo výrazně sníženou kvalitou života, je předepsána systémová terapie. Klinicky je důležité zvážit potenciální rizika nežádoucích účinků spojená s dlouhodobým užíváním syntetických perorálních a biologických systémových terapií. Cílem této práce je shrnout profil nežádoucích účinků hlášených v souvislosti s léčbou lupénky.

Výskyt poruch spánku a bdění ve světě rychle narůstá. Jejich důsledky zahrnují jak narušení kvality denního života s mnoha socioekonomickými aspekty, tak významné ovlivnění zdravotního stavu (vztah ke kardiovaskulárním, metabolickým, psychiatrickým chorobám). Prvním a v některých případech i plně postačujícím krokem v diagnostice poruch spánku a bdění je pohovor s pacientem a odebrání spánkové anamnézy s možností využít dotazníky (Epworthská škála spavosti, spánkový deník ad). Základní vyšetřovací metodou je polysomnografie. V diagnostice obstrukční spánkové apnoe (OSA) se využívá zjednodušená forma polysomnografie - limitovaná polygrafie a v první diagnostické linii i screeningové vyšetření. Výhodou těchto metod je ambulantní užití. V diagnostice nadměrné denní spavosti je používán hlavně test mnohočetné latence usnutí (MSLT) a test udržení bdělosti (MWT). Nejčastějšími poruchami, které se v populaci vyskytují, jsou insomnie, obstrukční spánková apnoe a některé parasomnie. V poslední době narůstá v důsledku společenských změn i výskyt poruch cirkadiánního rytmu.