Fulltextové hledání

Článek přibližuje aktuální možnosti nefarmakologické podpory pro děti s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a jejich rodiny v České republice, na které je může praktický lékař v případě potřeby odkázat. Text představuje ucelený výčet opatření využívaných u cílové skupiny zejména v období předškolního a základního vzdělávání. Zmíněna je rovněž oblast sebevzdělávání a svépomoci pro rodiče či zákonné zástupce, která může významně napomoci zvládání každodenních náročných situací v rodinách dětí s ADHD.

Atopická dermatitida (AD) začíná u většiny dětí v raném dětství, v 80 % před dosažením věku 6 let. A právě zkušenosti z raného dětství významně ovlivňují další psychosociální vývoj. Děti předškolního věku se učí sociálním dovednostem, které zahrnují poznávání vrstevníků, komunikaci, naslouchání a spolupráci. Viditelné projevy AD bývají příčinou stigmatizace. Mohou vést k ostychu, nízkému sebevědomí, vyhýbání se kolektivu a rozvoji duševních poruch. Proto je důležité děti s těžkou formou AD adekvátně a včasně léčit, a tím zlepšit nejen stav jejich kůže a psychiky, ale také kvalitu jejich života. Možnosti léčby těžké AD u dětí mladších 6 let jsou omezené, protože systémová imunosupresiva v této věkové skupině nejsou oficiálně schválená a mohou představovat bezpečnostní riziko. Dupilumab je první biologickou léčbou schválenou EMA (European Medicines Agency) pro děti s těžkou AD od 6 měsíců věku. Léčba dupilumabem po dobu 3 let u dětí ve věku 6 měsíců do 11 let se středně těžkou až těžkou AD prokázala přijatelný dlouhodobý bezpečnostní profil a přetrvávající účinnost, které jsou konzistentní s výsledky studií u dalších věkových skupin (dospívající a dospělí). V článku prezentuji dvě kazuistiky našich dětských pacientek předškolního věku, které jsou úspěšně léčené dupilumabem.

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je chronické onemocnění, jehož výskyt v populaci je udáván mezi 5 až 10 %. Vzhledem k výskytu i zdravotním důsledkům patří mezi nejvýznamnější poruchy spánku a bdění. Neosvěživý fragmentovaný spánek kvůli repetitivním respiračním událostem vede k celé řadě denních příznaků výrazně ovlivňujících kvalitu života. Mezi hlavní rizikové faktory patří nadváha s obezitou, mužské pohlaví a střední a vyšší věk. OSA je spojována především s kardiovaskulárními a metabolickými (hlavně diabetes mellitus 2. typu) chorobami. Neléčená OSA zvyšuje u kardiovaskulárních chorob riziko morbidity a mortality. OSA je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj inzulinové rezistence, glukózové intolerance a DM2, zvyšuje riziko vzniku cévních mozkových příhod a dopravních nehod. U většiny pacientů není OSA diagnostikována (80 % případů). Úspěšný screening umožňuje vyhledat rizikové pacienty. Kromě nutného povědomí o chorobě jsou k dispozici validované dotazníky (STOP-Bang) a screeningové metody. Diagnóza je stanovována hlavně pomocí polygrafického eventuálně polysomnografického vyšetření. Základní volbou léčby střední a těžké OSA je terapie přetlakem v dýchacích cestách (PAP). Při pravidelném užívání byl prokázán protektivní efekt léčby PAP na celkovou i kardiovaskulární mortalitu.

Výskyt poruch spánku a bdění ve světě rychle narůstá. Jejich důsledky zahrnují jak narušení kvality denního života s mnoha socioekonomickými aspekty, tak významné ovlivnění zdravotního stavu (vztah ke kardiovaskulárním, metabolickým, psychiatrickým chorobám). Prvním a v některých případech i plně postačujícím krokem v diagnostice poruch spánku a bdění je pohovor s pacientem a odebrání spánkové anamnézy s možností využít dotazníky (Epworthská škála spavosti, spánkový deník ad). Základní vyšetřovací metodou je polysomnografie. V diagnostice obstrukční spánkové apnoe (OSA) se využívá zjednodušená forma polysomnografie - limitovaná polygrafie a v první diagnostické linii i screeningové vyšetření. Výhodou těchto metod je ambulantní užití. V diagnostice nadměrné denní spavosti je používán hlavně test mnohočetné latence usnutí (MSLT) a test udržení bdělosti (MWT). Nejčastějšími poruchami, které se v populaci vyskytují, jsou insomnie, obstrukční spánková apnoe a některé parasomnie. V poslední době narůstá v důsledku společenských změn i výskyt poruch cirkadiánního rytmu.

Neuropsychiatrické příznaky demence jsou závažnou skupinou poruch u demencí. Z nich nejnápadnější a nejvíce rušivé jsou příznaky neklidu - agitovanost, hrubý neklid, agresivita. Tyto příznaky často vedou k tomu, že je pacient hospitalizován nebo umístěn ve specializovaném zařízení sociálních služeb. K mírnění neklidu se používají především nefarmakologické přístupy, které však často nestačí. Proto je nutno použít farmakoterapie. V článku jsou rozebrány možnosti takovéhoto typu léčby, jeho výhody i nevýhody.

Tepová frekvence (TF) souvisí s řadou onemocnění, zejm. kardiovaskulárních (KV). Každé zvýšení TF o 10 tepů/min je spojeno se zvýšením rizika KV onemocnění o 8 %. U jedinců s hypertenzí patří klidová TF > 80/min mezi KV rizikové faktory. Podle nových výsledků je nejcitlivější noční TF, kdy je hraniční hodnotou pro nárůst mortality pacientů s hypertenzí 90/min. Pro snížení TF u pacientů s hypertenzí lze využít β-blokátory, přičemž podle současných českých doporučení jsou β-blokátory vhodné u hypertoniků s TF ≥ 75/min. Je možné je podávat v kterémkoliv kroku léčby hypertenze v monoterapii i v kombinacích a jsou doporučeny asi v 50 popsaných klinických situacích. TF > 75/min má až 30 % pacientů s hypertenzí, proto je dobré její hodnotu monitorovat a v indikovaných případech do léčby zařadit β-blokátory. Při jejich podávání se není třeba obávat omezení fyzické výkonnosti, zhoršení symptomů chronické obstrukční plicní nemoci ani erektilní dysfunkce. Naopak jsou přínosem u hypertoniků s obstrukční spánkovou apnoe, s migrénou, depresí/úzkostí či u žen po menopauze. Popsaného přínosu je možné dosáhnout s kardioselektivními β-blokátory. Nejvyšší β1-selektivitu prokázal bisoprolol, který má rovněž výhodu metabolické neutrality. Pro doporučenou léčbu fixní dvojkombinací lze využít bisoprolol + amlodipin nebo bisoprolol + perindopril. Fixní kombinace bisoprolol + perindopril prokázala průměrné snížení krevního tlaku o 28/14 mmHg a TF o 17/min do 1 měsíce od nasazení.

Arteriální hypertenze je nejdůležitější modifikovatelný rizikový faktor kardiovaskulární morbidity a mortality. Léčbu arteriální hypertenze u dítěte/adolescenta je třeba zahájit co nejdříve po stanovení diagnózy a posouzení rizikových faktorů pro hypertenzí mediovaného orgánového poškození (HMOD). Léčba zahrnuje jak vhodná nefarmakologická (také režimová opatření nebo změnu životního stylu), tak farmakologická opatření. Změny životního stylu u dítěte a adolescenta se skládají z kombinace intervencí (dieta k redukci nadváhy/obezity a omezení příjmu soli, pohyb, behaviorální terapie aj.). Nefarmakologická opatření v případě primární hypertenze mohou vést k dostatečné redukci TK bez nutnosti antihypertenzní medikace, u hypertenze sekundární pak jsou součástí komplexní terapie zahrnující i podání farmak.

Jedním z klíčových úkolů v terapii popálených pacientů je efektivní zvládání bolesti. Bolest spojenou s tepelným poškozením charakterizuje její komplexní charakter, tj. akutní, neuropatické, zánětlivé a nociceptivní vlastnosti. Jelikož bolest jako taková je spojena s celou řadou dalších negativních vjemů (zejména se strachem a úzkostí), vede nedostatečná kontrola bolestivých podnětů k poklesu „compliance“ pacientů a může zavinit delší hojení s jasným dopadem na kvalitu života nemocného.  Lékem volby u rozsáhle popálených jsou opioidy. Jejich podávání ale musí brát v úvahu několik klíčových faktorů, mezi které patří stav vědomí nemocného, individuální vnímání bolesti, přidružené choroby a komplikace a chirurgický léčebný plán nebo délka hospitalizace. Ta může přesáhnout 5 a více měsíců. Během této doby se po opakovaném nebo kontinuálním podávání opioidů jejich účinnost výrazně snižuje. Jejich podávání je také zatíženo řadou nežádoucích účinků. Proto se doporučuje jejich kombinace s dalšími skupinami léků, jako jsou ketamin, nesteroidní antiflogistika (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID), paracetamol, pregabalin, anxiolytika a nefarmakologické postupy typu psychologické podpory, hypnózy, meditace, aromaterapie, virtuální reality a vhodné rehabilitace. Důležitá je také psychosociální podpora rodiny nemocného.

Lidská prionová onemocnění (TSE) jsou skupinou progresivních fatálních neurodegenerativních onemocnění způsobených agregací patologicky konformovaného prionového proteinu v nervové tkáni. Vzhledem k riziku přenosu podléhají aktivní surveillance – v České republice jsou data centralizována v Národní referenční laboratoři pro diagnostiku prionových chorob (NRL) při Ústavu patologie a molekulární medicíny 3. LF UK a FTN. Veškeré případy klinicky možné či pravděpodobné TSE jsou podrobeny povinné pitvě na pracovišti NRL dle standardizovaného protokolu. Od začátku existence NRL v roce 2001 do roku 2022 bylo v ČR potvrzeno 361 případů sporadických či genetických TSE, včetně 10 vzácných případů Gerstmannova­‑Sträusslerova­‑Scheinkerova syndromu (GSS). Od ledna 2007 v rámci NRL navíc běží celosvětově unikátní projekt testování mozkové tkáně všech dárců rohovky pro zvýšení bezpečnosti korneálních transplantací. Všech 7 950 doposud vyšetřených vzorků mozkové tkáně dárců rohovky bylo negativních na přítomnost depozit patologicky konformovaného prionového proteinu.

Nespavost je porucha hlavního spánku, která výrazně narušuje denní aktivitu jedince. Nekvalitní nebo nedostatečný spánek může vést k únavnosti, pracovní nevýkonnosti, k poklesu denní bdělosti až k narušení kognitivních funkcí. Dobrý spánek je vnímán jako jeden ze základních atributů dobrého zdraví. Informaci o nespavosti je proto potřeba vždy věnovat zvýšenou pozornost.

Jako komorbidita migrény se může projevit řada onemocnění z různých skupin - především kardiovaskulární/cerebrovaskulární, psychiatrická, neurologická onemocnění, poruchy spánku, metabolická a endokrinologická onemocnění, gastrointestinální a imunologická onemocnění a chronické bolestivé syndromy. Mechanismy jejich vztahu jsou obvykle obousměrné. Přítomnost komorbidit může za určitých okolností komplikovat diagnostiku migrény. Většina komorbidit je spojena s vyšší frekvencí a vyšší intenzitou migrenózních záchvatů. Léčba migrény a jejích komorbidit vyžaduje multidisciplinární přístup, identifikaci a pokud možno eliminaci rizikových faktorů.

Migréna je časté invalidizující onemocnění. Celosvětová prevalence migrény se odhaduje mezi 10-15 %. Migréna často propuká již v dětském věku, kdy je poměr dívek a chlapců kloněn k vyššímu počtu u chlapců, během puberty se pak počty vyrovnávají. S pokračujícím věkem se poměr kloní více k ženskému pohlaví. Nejvíce však postihuje dospělé v produktivním věku, kde již výrazně převažují ženy nad muži. V České republice je více než milion migreniků. Většina z nich trpí migrénou epizodickou, nejméně dvacet procent z nich pak trpí formou chronickou, která se významně odráží na kvalitě života nemocného i jeho rodiny. V léčbě migrény zažíváme v posledních letech revoluci. Máme k dispozici specifickou medikaci akutní i profylaktickou v různých formách podání.

Užívání alkoholu je v České republice sociálně přijímáno a celosvětově dosahujeme předních příček v ročním příjmu čistého alkoholu na osobu. Důsledkem je vysoký výskyt závislých na alkoholu v naší populaci. Alkohol působí na mozek komplexně a při alkoholové závislosti je na podkladu setrvalého příjmu alkoholu přenastavená neurotransmiterová rovnováha. Po výpadku abúzu alkoholu dojde v mozku k převaze excitační aktivity a rozvíjí se odvykací stav, který může mít život ohrožující charakter. Vzhledem k vysoké prevalenci abúzu alkoholu v naší zemi se každý psychiatr s problematikou odvykacího stavu od alkoholu pravděpodobně setká a je důležité znát účinnou terapii jeho zvládání. Správné zhodnocení stavu a nastavení vhodné léčby povede ke sníženému výskytu případných komplikací. Součástí přístupu k léčbě odvykacího stavu by měla být důsledná motivace postižených k následné abstinenci a léčbě závislosti.

Antidepresiva představují základní a efektivní terapeutický přístup nejen v léčbě depresivních poruch, ale v rámci komedikace i v řadě jiných neuropsychiatrických onemocnění. V rámci tohoto přehledového článku jsou shrnuty nejčastější nežádoucí účinky nejčastěji používaných antidepresiv v České republice s ohledem na onkologické pacienty a jejich specifické potřeby a zranitelnost. Tyto nežádoucí účinky mají většinou zcela logické vysvětlení na základě jejich receptorového profilu, popř. farmakokinetiky. V tomto kontextu jsou sumarizovány i výhody a nevýhody těchto osmi vybraných nejběžněji používaných antidepresiv u onkologických pacientů především z pohledu snášenlivosti a jejich žádoucích i nežádoucích aditivních efektů.

Alternující hemiplegie dětského věku (AHC) je vzácné, geneticky podmíněné neurologické onemocnění, které začíná v kojeneckém věku a je provázeno pestrou neurologickou symptomatikou. Prvními projevy jsou paroxyzmální oční příznaky a tonické nebo dystonické ataky. Posléze se objevují přechodné hemiparézy či hemiplegie, střídající strany, a kvadruplegie, které jsou pro onemocnění charakteristické, stejně jako jejich vymizení během spánku. Dochází k opoždění psychomotorického a mentálního vývoje, přidružují se extrapyramidové, mozečkové příznaky a u poloviny pacientů epileptické záchvaty. Příčinou onemocnění je u většiny pacientů mutace ATP1A3 genu. V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit cévní, metabolická a mitochondriální onemocnění. Kauzální léčba není známa, k profylaktické léčbě se používá flunarizin.

Dopingem obecně rozumíme použití zakázaných látek sportovcem za účelem zvýšení sportovního výkonu. Podle oficiální definice jde o porušení antidopingových pravidel uvedených ve Světovém antidopingovém kodexu. Článek přináší stručný přehled v ČR registrovaných a obchodovaných humánních léčiv, která obsahují substance ze Seznamu zakázaných látek a metod Světové antidopingové agentury (WADA), doplněný o příklady dopingu z vrcholového sportu.

Extáze (methylendioxymethamfetamin, MDMA) je po marihuaně v České republice druhou nejčastěji vyzkoušenou drogou. Její užívání je ilegální, hlavním akutním rizikem při intoxikaci nebo netoleranci je rozvoj serotoninového syndromu, hypertermie a vznik významných arytmií. Suicidální užití, dokumentované v uvedené kazuistice, je vzácné, ale možné. Při extrémních hladinách látky v krvi byl v uvedeném případě dominantním klinickým projevem serotoninový syndrom s diseminovanou intravaskulární koagulací a významné renální a hepatální selhání s nutností transplantace jater.