Fulltextové hledání

Mezi kongenitální zahrnujeme infekce vzniklé intrauterinně nebo perinatálně. Předmětem tohoto přehledového článku jsou především ty kongenitální infekce, které mají význam pro klinickou praxi v oblasti střední Evropy. Jen okrajově se zmíníme o nejdůležitějších kongenitálních infekcích, které mohou postihnout plody žen-cestovatelek.

Infekční endokarditida si zachovává přes všechny pokroky vědy a zlepšující se péči o nemocné stále stejnou incidenci, charakter tohoto onemocnění se však postupně mění. Ubývá endokarditid porevmatických vad, ale naopak jich přibývá u vad degenerativních a u chlopenních protéz. V souvislosti s častější invazivní instrumentací během hospitalizace se zvyšuje také počet tzv. nosokomiálních endokarditid. S tím se mění i etiologie onemocnění – častější jsou agresivní stafylokokové infekce, nebo endokarditidy způsobené netypickými patogeny. Naše diagnostické i léčebné úsilí musí reagovat na měnící se tvář infekční endokarditidy cílenou, včasnou a radikální léčbou.

Diagnóza infekcí močových cest je založena na klinických příznacích a na hodnocení laboratorních nálezů. U kojenců a batolat nebývá jednoduché stanovení diagnózy a na uroinfekci je nutno vždy pomýšlet u febrilního dítěte. Terapie močových infekcí vychází z  bakteriální rezistence v dané lokalitě a ze zásad racionální antibiotické terapie. Vlastní strategie se řídí klinickým stavem dítěte s přihlédnutím k jeho věku. Děti s chronickými a recidivujícími uroinfekcemi vyžadují komplexní péči.

Alkoholizmus je jedna z nejzávažnějších a nejrozšířenějších forem závislosti. Jeho terapie je velmi problematická a dlouhodobá. Z posledních výzkumů přírodních léčiv vyplývá, že látky z některých rostlin mohou snižovat dobrovolný příjem alkoholu nebo zmírňovat abstinenční příznaky. Mezi nejperspektivnější přírodní látky s těmito účinky patří deriváty alkaloidu ibogainu, isoflavonoidy puerarin a daidzin a floroglucinový derivát hyperforin.

Poruchy výživy ve stáří jsou významným problémem. Včasnou diagnostikou malnutrice ve stáří se můžeme vyvarovat zhoršení soběstačnosti a kvality života seniorů, umocnění rizika institucionalizace, prodloužení hospitalizace vzestupem procenta komplikací, zvýšení nákladů na léčbu a mortality geriatrických pacientů. Zamýšlíme se nad příčinami a důsledky malnutrice ve stáří a podáváme přehled základních metod používaných při diagnostice poruch výživy, možnostech dietních opatření a typech nutriční podpory se zaměřením na geriatrické pacienty.

Přehled znalostí o komorové extrasystolii obsahuje v základní části definici, klasifikaci a výskyt komorové extrasystolie. Pro léčbu komorové extrasystolie je nezbytné stanovení její závažnosti, která roste s přítomností strukturálního onemocnění srdce, s omezením funkce levé komory a s početností a komplexností komorové extrasystolie. Ke stanovení závažnosti a četnosti extrasystolie je nezbytné provedení echokardiografického vyšetření, Holterovy monitorace ekg a na základě výsledků těchto vyšetření lze stanovit léčebný postup. Při rozhodování o léčebné strategii je nutno počítat s proarytmogenním efektem antiarytmik. Jsou uvedeny zásady a postupy při antiarytmické léčbě v přítomnosti strukturálního srdečního onemocnění a bez přítomného strukturálního srdečního onemocnění včetně indikace k radio­frekvenční ablaci komorového ektopického ložiska.

Asymptomatický zánět prostaty lze diagnostikovat z preparátů po operacích pro benigní hyperplazii nebo karcinom prostaty a vzorků po biopsii pro zvýšení hladiny PSA. Spolu s muži se zvýšeným počtem leukocytů v exprimátu prostaty nebo ejakulátu, zjištěném při vyšetření neplodnosti nebo jiných onemocnění, se pacienti řadí do prostatitidy kategorie IV dle NIH/NIDDK. I když není jasný klinický význam uvedené kategorie jsou v článku uvedeny současné poznatky o této klinické jednotce.

Cystická fibróza je závažné chronické onemocnění, které bylo jako samostatná jednotka popsáno před necelými 70 lety. Od té doby došlo k velkému pokroku v chápání podstaty nemoci. Vyhlídky nemocných se zlepšovaly již v 50. letech rozšířenou nabídkou antibiotik. Avšak až objev anomálie v transportu chloridů na buněčných membránách a v roce 1989 objev genu (CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) umožnily pochopit podstatu nemoci a nabídly možnost hledat nové léčebné postupy. Klasická léčba, spočívající v prevenci a potlačení infekce, v péči o průchodnost dýchacích cest a o dobrý stav výživy, byla obohacena o nové metody. Ty umožňují účinnější způsoby aplikace léků do dýchacích cest, zlepšení jejich průchodnosti, možnost protizánětlivé léčby i prevenci, vyhledávání a léčení komplikací. Velkou nadějí je vývoj nových léčebných metod zasahujících podstatu nemoci. Ve stadiu klinického výzkumu je řada nových léků. Směřují k ovlivnění CFTR proteinu, iontových kanálů, a tím charakteru sekretů na povrchu epitelu i k potlačení infekce a zánětu. Mnohé z těchto léků získaly status orphan produktů v EU, což umožňuje jejich rychlejší vývoj a registraci pro indikaci cystické fibrózy. Nové léčebné metody zatím pouze doplňují klasický přístup. Věří se však, že v budoucnu ovlivní transport chloridů a upraví nebo nahradí funkci CFTR.

Valproát je již léta používán jako stabilizátor nálady u pacientů s bipolární afektivní poruchou. Je prokazatelně účinný jak v léčbě manických a smíšených epizod, tak v udržovací a profylaktické léčbě a v léčbě rychlého cyklování epizod bipolární afektivní poruchy. Omezením klinického využití jsou jeho vedlejší nežádoucí účinky, z nichž většina je na dávce závislá.

Streptococcus pneumoniae se stal nejvýznamnějším bakteriálním patogenem zejména u dětí do 5 let. Jeho specifické vlastnosti jsou příčinou řady invazivních onemocnění se závažnou prognózou. Kazuistiky dokumentují klinický obraz těžkých pneumokokových onemocnění. Diskutovány jsou různé aspekty závažných projevů infekce – zejména diagnostické možnosti, terapie a prevence onemocnění vyvolaných Streptococcus pneumoniae.

Cílem práce bylo zjištění incidence infekčních komplikací u pacientů vyšších věkových skupin, citlivosti na antibiotika a možností antibiotické terapie. V letech 2000-2001 bylo vyšetřeno 18 618 pacientů stáří 60 let a více s infekční diagnózou. Nejčastěji zachycovanými patogeny byly enterobakterie, stafylokoky a enterokoky. Nejčatěji izolovaný patogen Escherichia coli si zachovával velmi dobrou citlivost na antibiotika, kmeny Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa byly velmi rezistentní. Ve vyšších věkových skupinách klesal výskyt rezistentních kmenů. Enterokoky byly citlivé na aminopeniciliny, vankomycin a teikoplanin. Diskutovány jsou možnosti terapie.

Aplikace antibiotik je nedílnou součástí terapie bakteriálních infekcí, které lze zjednodušeně chápat jako „nefyziologicky probíhající interakci mezi bakterií a člověkem“. K důležitým schopnostem bakterií patří zvyšování jejich odolnosti k antimikrobním přípravkům a z tohoto důvodu k velmi závažným nežádoucím projevům antibiotik patří vznik a šíření bakteriální rezistence, kterou lze spojovat se zvýšenou morbiditou a mortalitou infekcí vyvolaných multirezistentními bakteriemi. Tento problém je nutné řešit na všech patřičných úrovních, především zvýšeným úsilím při vývoji nových antibiotik a současně důraznou prevencí vzniku a šíření multirezistentních bakterií v lidské populaci. Předložená práce uvádí směry vývoje nových antibiotik a vybrané konkrétní přípravky.

U disociativních poruch je předpokládán „psychogenní“ původ. Jsou časově spjaty s traumatizujícími událostmi, neřešitelnými a nesnesitelnými problémy nebo narušenými vztahy. Postižení s disociativními poruchami často popírají problémy nebo těžkosti, které jsou pro zevního pozorovatele zjevné. Příznaky jsou často poplatné pacientovým představám o tom, jak by mělo somatické onemocnění vypadat. Klinické ani laboratorní vyšetření obvykle nepotvrdí přítomnost nějaké existující nebo neurologické poruchy. Začátek a ukončení disociativních stavů jsou často náhlé. Všechny typy disociativních stavů mají tendenci k úpravě během několika týdnů nebo měsíců, obzvláště pokud vznikly v souvislosti s traumatickou životní událostí. Chroničtější stavy, obrny a anestézie, se mohou rozvinout (někdy pomaleji), jestliže je začátek spojen s neřešitelnými problémy nebo interpersonálními obtížemi. Řada disociativních stavů odeznívá spontánně, bohužel některé mohou chronifikovat. Na místě je vždy podpůrná psychoterapie. Cílená léčba v této skupině poruch je záležitostí dynamické psychoterapie, kognitivně behaviorální terapie nebo hypnózy. Základem psychoterapie je umožnit pacientovi, aby mohl integrovat svoje fragmentované zážitky a části své osobnosti, uvědomil si reálné minulé i aktuální problémy a našel cestu, jak současné problémy řešit. Psychofarmaka se spíše podávají symptomaticky, jejich skutečná efektivita je však nejasná, protože nebyl prováděn systematický výzkum.

Plicní alveolární proteinóza je vzácné onemocnění poprvé popsané v roce 1958. Postupně bylo v literatuře popsáno kolem 500 případů, zahrnujících 240 jednotlivých případů nebo malých sérií. Pro onemocnění je charakteristická akumulace surfaktantových komponent v alveolech s minimálním intersticiálním zánětem nebo fibrózou. Plicní alveolární proteinóza má variabilní průběh, od spontánní remise po smrt, způsobenou pneumonií či respirační insuficiencí. Nejefektivnější osvědčená terapie – laváž plic – byla popsána brzy po poznání onemocnění.

V příspěvku autoři chtějí upozornit na neobvyklý začátek karcinomu prostaty s projevy dermatomyositidy, s postižením svalstva horních cest dýchacích, horní části jícnu a kůže horní poloviny hrudníku. Pacient se dostavil s dýchacími potížemi, které se rychle a téměř denně zhoršovaly, až byl nucen být urychleně, pro akutní dušnost, hospitalizován na interním oddělení. Pro nejasný původ a kritický stav byla zahájena léčba vysokými dávkami kortikoidů. Po zlepšení stavu a všestranném pátrání po diagnóze bylo zjištěno, že se jedná o karcinom prostaty. Po dalším klinickém, laboratorním, imunologickém a onkologickém vyšetření bylo na základě výsledků možno diagnostikovat dermatomyositidu jako první projev karcinomu prostaty. Mezitím progredovaly změny na kůži obličeje a hrudníku. Stav se při léčbě kortikoidy a cyklofosfamidem postupně zlepšoval. Nyní, 3,5 roku od začátku, je pacient ve velmi dobrém stavu jak po stránce klinické, tak i laboratorní.

Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění, jehož výskyt v poslední době velmi rychle narůstá. Je charakterizované nejen hyperglykemií, ale i dalšími odchylkami, jako je hypertenze, změny v hladinách krevních tuků, parametrů oxidačního stresu, endoteliální dysfunkcí, poruchami v koagulačních činitelích atd. Řada studií dokládá souvislost diabetu a s ním spojených metabolických abnormalit s vyšší celkovou, ale hlavně kardiovaskulární mortalitou (1, 2). Společným patogenním faktorem pro diabetes a kardiovaskulární onemocnění se zdá být inzulinová rezistence (3), která je vedle poruchy sekrece inzulinu hlavní příčinou přechodu porušené glukózové tolerance do plně rozvinutého diabetu s hyperglykemií.

Okluze a. carotis interna je spojena s vysokou mortalitou, u těch, kdo přežijí s vysokou frekvencí invalidity a i u pacientů s dobrou klinickou úpravou s vysokým rizikem recidivy iktu, především v případě porušené CVR. Vyšetření CVR umožňuje zhodnocení stavu intrakraniální hemodynamiky, autoregulace a kolaterální cirkulace, může ovlivnit rozhodování mezi konzervativní nebo intervenční terapií. K vyšetření CVR je užívána řada metod. Za „zlatý standard“ je považována pozitronová emisní tomografie, která je však nákladná, omezeně dostupná a spojená s radiační zátěží. Dále je využívána například TCD, která je neinvazivní, dobře dostupná a levná. Nevýhodami TCD jsou chybějící standardizovaný vyšetřovací protokol a nutnost užití kontrastu u pacientů se špatnou prostupností temporálního okna.

Retrofaryngeální absces je hluboká krční infekce, která nejčastěji vzniká na podkladě abscedující lymfadenitidy po předcházející infekci horních dýchacích cest. Typicky se vyskytuje v období mezi 2.–4. rokem. Svými příznaky napodobuje akutní epiglotitidu. V případě podezření na retrofaryngeální absces je vždy nutná ústavní léčba a CT krku s kontrastem. Léčba spočívá v drenáži abscesu v celkové anestézii, parenterálním podávání ATB a zajištění dýchacích cest. Autoři v příspěvku popisují případ retrofaryngeálního abscesu u ročního dítěte a diskutují současné diagnostické a terapeutické postupy.

V článku je uveden přehled indikací k podání probiotik v oblasti gastroenterologie a hepatologie. Probiotika jsou již nyní důležitou součástí léčby idiopatických střevních zánětů a průjmů. V řadě dalších diskutovaných oblastí byl jejich prospěšný vliv popsán a do budoucna lze předpokládat rozšíření indikací probiotik i u dalších diagnóz.

Nestor našich farmaceutických historiků se v letošním roce dožil osmdesáti pěti let. O jeho záviděníhodné vitalitě svědčí nejenom neutuchající zájem o veškeré dění ve farmacii, ale také neustávající publikační činnost.

Systémová nefrogenní fibróza (SNF) popsaná poprvé v roce 1997 u pacientů s renální insuficiencí postihuje různé orgány – kůži, ledviny, srdce, játra a plíce. Onemocnění bývá invalidizující, může být i letální. V posledních letech je SNF dávána do souvislosti s podáním (zvláště některých) chelátů gadolinia, používaných jako kontrastní látky u magnetické rezonance. Pravděpodobným mechanizmem vzniku SNF u těchto látek je nízká stabilita některých chelátů, kdy dojde k uvolnění toxického gadolinia. Tento mechanizmus je možný zvláště u pacientů s poruchou funkce ledvin, kdy eliminace kontrastní látky je prodloužena z řádově 1–2 hodin i na desítky hodin. Uvolněné gadolinium je pak nahrazeno v chelátu jiným kovem. Jde o tzv. transmetalaci. Druhý mechanizmus vychází z přítomnosti nadbytečného chelátu v nestabilních kontrastních látkách. Tento chelát vychytává kovy tělu vlastní, např. Zn. U pacientů s hodnotami glomerulární filtrace pod 30 ml/min na 1,73 m2 (přibližně kreatinin 200 μmol/l) jsou kvůli riziku rozvoje SNF v současné době kontraindikovány kontrastní látky gadodiamide a gadopentate.

Aterosklerotický proces se často poprvé projeví jako život ohrožující klinická příhoda. Proto je důležité zachytit rizikové pacienty již v asymptomatickém stadiu. K tomu jsou vhodná neinvazivní vyšetření zjišťující přítomnost aterosklerotických změn v cévní stěně. Mezi nimi je nejvíce používáno měření tloušťky komplexu intimy-medie karotických arterií (CIMT) ultrazvukem o vysoké rozlišovací schopnosti. Touto metodikou lze upřesnit riziko vzniku kardiovaskulární příhody i u jednotlivých pacientů, ve skupinách pacientů pak lze stanovit souvislost jednotlivých rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění s aterosklerotickým procesem, případně sledovat účinek léčby zaměřené na zpomalení či zastavení aterosklerotického procesu. Toto vyšetření je relativně dostupné a jednoduché, je však třeba věnovat zvýšenou pozornost jeho kvalitě a standardizaci. U jednotlivého pacienta lze měřením CIMT spolehlivě doplnit jeho rizikový profil. Sledování progrese CIMT či účinnosti léčby na změny CIMT je, vzhledem k velice malým změnám, možné provádět pouze u skupin pacientů čítajících 100–200 jedinců.

Udržení nutričního stavu je dnes nedílnou součástí péče o nemocného. Kdykoliv je to možné, enterální výživa (EV) má přednost před výživou parenterální, protože navíc přispívá k udržení integrity a funkce střeva a podporuje imunitní systém organizmu. Četné doklady z klinických studií umožnily formulovat evropská standardní doporučení k provádění enterální výživy u různých skupin nemocných. Optimálním postupem pro jejich zavedení do klinické praxe je vypracování místních nemocničních protokolů pro enterální výživu. Klíčovým faktorem se stává podpora včasného podání enterální výživy všem indikovaným nemocným v dostatečném množství. Opožděné zahájení EV v podmínkách již plně rozvinuté podvýživy je podstatně méně účinné nebo zcela selhává. Adekvátní nutriční podpora může zlepšit nutriční stav i kvalitu života nemocných, snížit morbiditu, zkrátit dobu hospitalizace i rekonvalescence a v některých případech snížit i mortalitu.

Uvedena kazuistika mladé pacientky s refrakterní detrusorovou nestabilitou, která byla úspěšně léčena autoaugmentací močového­ měchýře. Diskuze přináší srovnání autoaugmentace a augmentační cystoplastiky. Autoaugmentace je stále ne zcela standardní metoda a její indikace musí být pečlivě zvážena.

Systém řízení rizik je definovaný jako soubor činností spojených s farmakobdělostí a zásahů určených za účelem identifikování, charakterizování, prevence anebo minimalizování rizik léků, včetně vyhodnocení účinnosti zásahů. Některá léčiva a léčivé přípravky podléhají speciálním restrikčním programům preskripce a distribuce, stávají se součástí plánů managementu rizika. V přehledu jsou blíže charakterizovány nejznámější programy TOUCH (natalizumab, Tysabri), S.T.E.P.S. a PRMP (thalidomid, Thalomid), program RevAssist (lenalidomid, Revlimid), SMART, iPLEDGE (isotretinoin, Accutane), CPMS (klozapin, Clozaril), T.I.P.S. (dofetilid, Tykosin). Dále je pozornost věnována výstražným systémům, upozorňujícím na padělané přípravky, např. systému SafeMeds Alert.

Autoři hodnotí výsledky urologické péče o nemocné po spinálním traumatu s neurogenní dysfunkcí dolních močových cest od vzniku spinální jednotky (SJ)...

Human papillomavirus (HPV) zodpovídá za vznik řady epiteliálních lézí, zejména v anogenitální oblasti, z nichž nejznámější jsou špičaté kondylomy condylomata accuminata. Podle posledních výzkumů hraje lidský papilomavirus také určitou úlohu v etiologii slizničních dysplastických změn a při vzniku malignit urogenitálního ústrojí. Léčíme pouze makroskopické léze – jsou kondylomy, subklinické léze léčbu nevyžadují. Nebylo totiž prokázáno, že by kterýkoliv z dosud užívaných způsobů léčby vedl k úplné eradikaci HPV viru ze tkání (5).

Maligní onemocnění prostaty u psů je poměrně vzácné a postihuje především psy velkých plemen starší 6 let. Radikální léčba je omezena chirurgickými možnostmi veterinárních pracovišť, především však komplikovanou pooperační péčí, vyžadující znehybnění zvířete, aby nebyly předčasně vytaženy drény a katétry. Radioterapie je finančně nedostupná. Cytostatická léčba, včetně kombinace s hormonální terapií (vedle vysokých ekonomických nákladů) nemá valný význam. Proto zásadní léčbou ve veterinární praxi zůstává oboustranná orchiektomie (kastrace) jako bazální androgenní deprivace, kdy průměrná doba přežití nepřesahuje 12 měsíců. Autoři popisuji případ u psa plemene německý ovčák, kterého vyšetřili jako následné pracoviště pro mnohočetné píštěle vycházející z uretry. Kultivačně prokázána Escherichia coli. Histologicky byl verifikován středně diferencovaný adenokarcinom prostaty. Bylo provedeno radikální odstranění prostaty a vlastní modifikace derivace přední stěnou břišní. Pes byl po 30 měsících od operace bez známek generalizace a kontinentní.

V předloženém sdělení jsou formulovány terapeutické přístupy k pacientům s bakteriálními záněty plic v nemocničním i komunitním prostředí.

V roce 2002 bylo v Moravskoslezském kraji prokázáno u 76letého pacienta ve sputech odebraných v období šesti měsíců Mycobacterium celatum. V roce 1998 byl pacient léčen 1 rok pro tuberkulózu vyvolanou Mycobacterium tuberculosis, debacilizován, plicní nález regredoval, přetrvávala chronická kaverna v pravé plíci. Před definitivním stanovením diagnózy tuberkulózy byla provedena flexibilní bronchoskopie s cílem vyloučit nebo potvrdit primární bronchogenní karcinom. Při vyšetření byl zjištěn nález suspektní z malignity na pravé hlasivce. Na otorhinolaryngologickém oddělení byl nález hodnocen jako leukoplakie při chronické laryngitidě. Primární bronchogenní karcinom nebyl histologicky ani cytologicky potvrzen. Diagnóza spinocelulárního karcinomu laryngu byla histologicky potvrzena až při opakovaném vyšetření v roce 2002, v období izolací M. celatum. Před zahájením paliativní radioterapie byla aplikována profylaktická kombinovaná terapie antituberkulotiky. Stav pacienta se po ukončení radioterapie postupně zhoršoval za výrazných projevů kachektizace, za 2 měsíce po jejím ukončení zemřel, sekce nebyla provedena. V celém průběhu hospitalizace nedošlo u pacienta k progresi plicního nálezu, opakované izolace Mycobacterium celatum byly hodnoceny jako kolonizace a léčba antituberkulotiky byla indikována jako chemoprofylaxe před zahájením radioterapie vzhledem k reziduálnímu nálezu na pravé plíci, malignímu onemocnění a diabetu.