Fulltextové hledání

Udržení nutričního stavu je dnes nedílnou součástí péče o nemocného. Kdykoliv je to možné, enterální výživa (EV) má přednost před výživou parenterální, protože navíc přispívá k udržení integrity a funkce střeva a podporuje imunitní systém organizmu. Četné doklady z klinických studií umožnily formulovat evropská standardní doporučení k provádění enterální výživy u různých skupin nemocných. Optimálním postupem pro jejich zavedení do klinické praxe je vypracování místních nemocničních protokolů pro enterální výživu. Klíčovým faktorem se stává podpora včasného podání enterální výživy všem indikovaným nemocným v dostatečném množství. Opožděné zahájení EV v podmínkách již plně rozvinuté podvýživy je podstatně méně účinné nebo zcela selhává. Adekvátní nutriční podpora může zlepšit nutriční stav i kvalitu života nemocných, snížit morbiditu, zkrátit dobu hospitalizace i rekonvalescence a v některých případech snížit i mortalitu.

Uvedena kazuistika mladé pacientky s refrakterní detrusorovou nestabilitou, která byla úspěšně léčena autoaugmentací močového­ měchýře. Diskuze přináší srovnání autoaugmentace a augmentační cystoplastiky. Autoaugmentace je stále ne zcela standardní metoda a její indikace musí být pečlivě zvážena.

Systém řízení rizik je definovaný jako soubor činností spojených s farmakobdělostí a zásahů určených za účelem identifikování, charakterizování, prevence anebo minimalizování rizik léků, včetně vyhodnocení účinnosti zásahů. Některá léčiva a léčivé přípravky podléhají speciálním restrikčním programům preskripce a distribuce, stávají se součástí plánů managementu rizika. V přehledu jsou blíže charakterizovány nejznámější programy TOUCH (natalizumab, Tysabri), S.T.E.P.S. a PRMP (thalidomid, Thalomid), program RevAssist (lenalidomid, Revlimid), SMART, iPLEDGE (isotretinoin, Accutane), CPMS (klozapin, Clozaril), T.I.P.S. (dofetilid, Tykosin). Dále je pozornost věnována výstražným systémům, upozorňujícím na padělané přípravky, např. systému SafeMeds Alert.

Cílem léčby pacienta s diabetem je plnohodnotný aktivní život, k jehož dosažení vede optimální metabolická kompenzace, prevence a oddálení pozdních komplikací a ovlivnění dalších přidružených chorob. Praktický lékař ve své ordinaci pečuje v drtivé většině o pacienty s diabetem 2. typu, který je velmi často provázen obezitou, hypertenzí a dalšími sdruženými odchylkami v rámci metabolického syndromu. Nezastupitelnou součástí léčby diabetu a zvláště diabetu 2. typu je fyzická aktivita. V článku je podán přehled účinků fyzické aktivity u diabetu v oblasti metabolické a kardiovaskulární adaptace a jsou uvedeny praktické zásady se zdůrazněním specifických okolností a rizik při ordinaci pohybové léčby u těchto pacientů; stručně jsou uvedeny i zásady ordinace pohybové aktivity u pacientů léčených inzulinem. Působení pohybu je nutné dávkovat podobně jako jiný druh terapie individuálně pro každého pacienta s respektováním jeho výchozí tělesné zdatnosti, věku, zdravotního stavu. V klinické praxi jde o to, jaký druh, intenzitu, trvání a frekvenci pohybové léčby zvolíme, aby byla bezpečná, snadno dostupná, z psychologického hlediska přijatelná pro pacienta a zároveň účinná.

Je to až neuvěřitelné, jak rychle uběhlo pět let od oslavy 80. narozenin RNDr. PhMr. Zdeňka Hanzlíčka a 17. ledna letošního roku se v Lékařském domě v Praze konaly oslavy již jeho pětaosmdesátin. Gratulantů přišlo kolem padesáti a nebyli to jen přátelé a nejbližší spolupracovníci.

Chronická zánětlivá revmatická onemocnění jsou provázena zvýšeným výskytem morbidity a mortality z kardiovaskulárních příčin. Onemocnění jsou asociována jednak s výskytem extraartikulárních manifestací jednotlivých revmatických chorob, jednak s vývojem předčasně akcelerované aterosklerózy. Akcelerace vývoje aterosklerózy u revmatiků vzniká důsledkem vlivu jak tradičních rizikových faktorů, tak i podávané medikace, především kortikoidů, a dále působením samotného zánětlivého procesu. Bylo zjištěno, že některé léky podávané za účelem snížení aktivity revmatického onemocnění (metotrexát, anti TNFα) současně snižují výskyt kardiovaskulárních příhod u léčených pacientů. Článek podává přehled o kardiovaskulárním riziku jednotlivých revmatických onemocnění i o vlivu podávané terapie.

Lymeská borrelióza je způsobena v Evropě nejméně třemi genospecies komplexu Borrelia burgdorferi sensu lato, vektorem je klíště obecné. Kožním projevem je erythema migrans v místě sání klíštěte, projevující se zarudnutím s centrálním výbledem. Borreliový lymfocytom má podobu hmatného uzlíku na uchu, bradavce prsní či skrotu, nejčastěji u dětí. Chronická kožní forma acrodermatitis chronica atrophicans se vyskytuje pouze u dospělé populace. Klinické manifestace centrálního a periferního nervového systému se projevují při časné diseminované infekci, často ještě paralelně s erythema migrans. Postižení zahrnuje Garin-Bujadoux-Bannwarthův syndrom, aseptickou meningitidu a/nebo kraniální neuritidu. Lymeská artritida je nejvíce imunogenní a protilátková odpověď klesá velmi pomalu. V terapii se uplatňují betalaktamová antibiotika, tetracykliny (u dětí pouze u starších 8 let) a makrolidy v případě alergie na penicilin a nesnášenlivosti tetracyklinů. Volba antibiotika závisí na věku, na klinických projevech a na délce trvání klinických projevů. Terapeutický efekt antibiotické léčby je hodnocen zmírněním nebo vymizením klinických projevů. Zahájení antibiotické terapie pouze na základě pozitivního sérologického nálezu bez známek onemocnění není indikováno.

Autor popisuje souvislosti výskytu deprese a kardiovaskulárního onemocnění. Podstatná část sdělení je věnována popisu správné antidepresivní léčby, jsou zdůrazněny vlastnosti, výhody i případná rizika jednotlivých skupin současných antidepresiv.

Current research is focused on the new cardiac markers that allow detect earlier stages of acute coronary syndromes than is possible with troponins. One of the most promising is CD40 ligand. Clinical data showed that higher levels of sCD40L are associated with a high risk of cardiovascular events. Elevation of soluble CD40 ligand identifies the subgroup of patients who are likely to benefit from antiplatelet treatment with IIb/IIIa antagonists. This marker can be usefull for the assessment of risk stratification before planning stent implantation. Future investigation should include large, well-designed prospective observational cohort studies of patients in risk of ACS in order to evaluate the performance of sCD40L as a diagnostic test for ACS.

Kouření je hlavním modifikovatelným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Významným způsobem ovlivňuje morfologii i funkci kardiovaskulárního aparátu. Dochází k endoteliální dysfunkci, poruše hemostázy na podkladě aktivace destiček a snížení funkce endogenního fibrinolytického systému, aktivaci zánětu, hemodynamickým změnám a zvýšené spotřebě kyslíku. Kuřáci vykazují rysy inzulinové rezistence a trpí poruchami metabolizmu lipidů. Výsledkem komplexních změn je akcelerace aterosklerózy se všemi negativními důsledky. Významné riziko představuje také pasivní kouření. Nekuřáci mohou být vystaveni kouři nedobrovolně na pracovišti nebo v domácím prostředí, proto omezení kouření ve veřejných prostorách, ochrana zaměstnanců a osvěta jsou velmi důležité.

Autoři popisují průběh horečnatého onemocnění u sedmnáctileté pacientky s postupným rozvojem oboustranné bronchopneumonie a rozšíření horního mediastina. Přetrvávající horečnatý stav a nárůst infiltrativních změn v plicním parenchymu během šestidenní léčby širokospektrálním antibiotikem vedly k podezření na tumor mediastina nebo TBC proces. Sérologickým vyšetřením byla jako etiologický agens určena Mycoplasma pneumoniae. Léčba makrolidy vedla k rychlé úpravě klinického i rentgenového nálezu.

Karcinom prostaty patří mezi nejčastější maligní onemocnění amerických a evropských mužů. Výrazné rozdíly v incidenci mezi západní a asijskou populací nelze vysvětlit pouze dědičností a geografickými vlivy. Mezi důležité faktory, které se podílejí na manifestaci latentního karcinomu a jeho progresi, patří bezesporu i stravovací návyky a různé potravinové složky. Článek uvádí souhrnný přehled aktuálních poznatků o roli jednotlivých složek stravy, které se určitým způsobem podílejí na etiologii tohoto onemocnění.

Problém antibiotické rezistence v ČR v různém rozsahu zasáhl všechny bakteriální původce humánních invazivních i lokálních infekcí v nemocnicích i v komunitě. Byl akcelerován počátkem 90. let exponenciálním nárůstem spotřeby antibiotik po uvolnění kvalifikované regulace jejich užívání (17, 18). Zlepšení kvality používání antibiotik a snížení jejich spotřeby omezováním jejich preskripce tam, kde je z hlediska etiologie považována za neúčelnou, a uvážlivý přístup k preskripci může snížit rostoucí trendy antibiotické rezistence bakterií v komunitě a uchovat účinnost starších i nových léků. Nejvyšší spotřeba antibiotik je u respiračních infekcí, na dalším místě jsou močové infekce, u obou je důležitá znalost správných mikrobiologických podkladů (7), kožní infekce tvoří méně než 10 %.

Ve svém sdělení autoři seznamují se současným stavem problematiky chirurgického řešení chronické žilní insuficience. Vycházejí přitom z poslední metodiky klasifikace tohoto závažného onemocnění (CEAP) a problematiku chirurgického řešení rozdělují na chirurgii povrchního žilního systému, chirurgickou léčbu spojek (perforátorů) a možnosti chirurgického řešení v případě onemocnění hlubokého systému (problematika refluxu a obstrukce). Zdůrazňují nutnost komplexního přístupu ke každému pacientovi a vyzdvihují význam kompresivní a medikamentózní terapie spolu s nezbytností přijetí režimových opatření jako celoživotní strategie v léčbě chronického stadia žilní insuficience.

Nálezy práce ukazují špatnou kontrolu hypertenze, hypercholesterolemie a diabetu v klinické praxi praktických lékařů. Navíc bylo zjištěno, že čím byla kontrola hypertenze horší, tím byla vyšší glykemie nalačno a tím byla také vyšší koncentrace celkového cholesterolu.

V článku je uveden přehled indikací k podání probiotik v oblasti gastroenterologie a hepatologie. Probiotika jsou již nyní důležitou součástí léčby idiopatických střevních zánětů a průjmů. V řadě dalších diskutovaných oblastí byl jejich prospěšný vliv popsán a do budoucna lze předpokládat rozšíření indikací probiotik i u dalších diagnóz.

Lymeská borrelióza je infekční nemoc způsobená spirochetami rodu Borrelia. Onemocnění probíhá v několika fázích a jeho projevy jsou rozmanité. Muskuloskeletální potíže se mohou objevit ve všech fázích lymeské borreliózy. V časné fázi současně s erytema migrans se objevují artralgie bez objektivních příznaků kloubního zánětu a mohou přetrvávat řadu měsíců i let. Intermitentní artritida se manifestuje již v časné fázi borreliózy, je obvykle monoartikulární či oligoartikulární asymetrická. Frekvence atak intermitentních kloubních zánětů se s trváním onemocnění snižuje. Chronická lymeská artritida je velmi často omezena na jeden kloub, typicky koleno a jsou pro ni charakteristické velké recidivující kloubní výpotky. Diagnostika lymeské borreliózy s muskuloskeletálními projevy je komplexní – založená na typickém klinickém nálezu, sérologickém vyšetření (ELISA + konfirmační test Western blot – imunoblot). Základem léčby kloubních projevů lymeské borreliózy je dlouhodobé podávání antibiotické terapie.

Urologické nádory tvoří v některých zemích téměř polovinu maligních tumorů u mužů. Karcinom prostaty představuje celou jednu třetinu nově diagnostikovaných nedermatologických malignit u mužů v některých státech Evropy a Severní Ameriky. Nepříznivé trendy ve zvyšujícím se výskytu lze pozorovat i u karcinomu ledviny a močového měchýře. Pro urologické malignity je typický sklon k častému metastazování do kostí. Kostní metastázy jsou nejčastějším projevem pokročilého karcinomu prostaty. Klinicky se projevují bolestí, patologickou zlomeninou, míšní kompresí, neefektivní hematopoézou nebo hyperkalcemií. Skeletové komplikace vedou u onkologicky nemocných nejen k výraznému zhoršení kvality života, ale představují i jeho přímé ohrožení. Také vlastní protinádorová léčba přispívá k demineralizaci skeletu, a tím zvyšuje riziko vzniku kostních komplikací. Medikamentózní i chirurgická kastrace napomáhají rozvoji osteoporózy, která však je zatím z ne zcela jasných důvodů vyjádřena u řady nemocných ještě před zahájením léčby. Cílem léčby kostních metastáz je snížení bolesti, zachování funkční nezávislosti pacienta, zlepšení kvality života, oddálení vzniku i prevence skeletových komplikací a jejich recidiv. Léčba kostních metastáz je multidisciplinární. V redukci kostní bolesti mají své indikace analgetika, radioizotopy, zevní radioterapie, ortopedické a chirurgické operace i bisfosfonáty. Bisfosfonáty navíc výrazně snižují riziko skeletových komplikací a prodlužují interval do jejich vzniku – redukují vznik fraktur, potřebu radioterapie a ortopedické léčby. Možnosti použití bisfosfonátů k prevenci a oddálení kostních metastáz u nemocných s časnou formou karcinomu prostaty jsou zkoumány. Intravenózní aplikace zoledronátu je novým zlatým standardem v prevenci a léčbě skeletových komplikací v uroonkologii.

Mezi kongenitální zahrnujeme infekce vzniklé intrauterinně nebo perinatálně. Předmětem tohoto přehledového článku jsou především ty kongenitální infekce, které mají význam pro klinickou praxi v oblasti střední Evropy. Jen okrajově se zmíníme o nejdůležitějších kongenitálních infekcích, které mohou postihnout plody žen-cestovatelek.

Infekční endokarditida si zachovává přes všechny pokroky vědy a zlepšující se péči o nemocné stále stejnou incidenci, charakter tohoto onemocnění se však postupně mění. Ubývá endokarditid porevmatických vad, ale naopak jich přibývá u vad degenerativních a u chlopenních protéz. V souvislosti s častější invazivní instrumentací během hospitalizace se zvyšuje také počet tzv. nosokomiálních endokarditid. S tím se mění i etiologie onemocnění – častější jsou agresivní stafylokokové infekce, nebo endokarditidy způsobené netypickými patogeny. Naše diagnostické i léčebné úsilí musí reagovat na měnící se tvář infekční endokarditidy cílenou, včasnou a radikální léčbou.

Diagnóza infekcí močových cest je založena na klinických příznacích a na hodnocení laboratorních nálezů. U kojenců a batolat nebývá jednoduché stanovení diagnózy a na uroinfekci je nutno vždy pomýšlet u febrilního dítěte. Terapie močových infekcí vychází z  bakteriální rezistence v dané lokalitě a ze zásad racionální antibiotické terapie. Vlastní strategie se řídí klinickým stavem dítěte s přihlédnutím k jeho věku. Děti s chronickými a recidivujícími uroinfekcemi vyžadují komplexní péči.

Alkoholizmus je jedna z nejzávažnějších a nejrozšířenějších forem závislosti. Jeho terapie je velmi problematická a dlouhodobá. Z posledních výzkumů přírodních léčiv vyplývá, že látky z některých rostlin mohou snižovat dobrovolný příjem alkoholu nebo zmírňovat abstinenční příznaky. Mezi nejperspektivnější přírodní látky s těmito účinky patří deriváty alkaloidu ibogainu, isoflavonoidy puerarin a daidzin a floroglucinový derivát hyperforin.

Poruchy výživy ve stáří jsou významným problémem. Včasnou diagnostikou malnutrice ve stáří se můžeme vyvarovat zhoršení soběstačnosti a kvality života seniorů, umocnění rizika institucionalizace, prodloužení hospitalizace vzestupem procenta komplikací, zvýšení nákladů na léčbu a mortality geriatrických pacientů. Zamýšlíme se nad příčinami a důsledky malnutrice ve stáří a podáváme přehled základních metod používaných při diagnostice poruch výživy, možnostech dietních opatření a typech nutriční podpory se zaměřením na geriatrické pacienty.

Přehled znalostí o komorové extrasystolii obsahuje v základní části definici, klasifikaci a výskyt komorové extrasystolie. Pro léčbu komorové extrasystolie je nezbytné stanovení její závažnosti, která roste s přítomností strukturálního onemocnění srdce, s omezením funkce levé komory a s početností a komplexností komorové extrasystolie. Ke stanovení závažnosti a četnosti extrasystolie je nezbytné provedení echokardiografického vyšetření, Holterovy monitorace ekg a na základě výsledků těchto vyšetření lze stanovit léčebný postup. Při rozhodování o léčebné strategii je nutno počítat s proarytmogenním efektem antiarytmik. Jsou uvedeny zásady a postupy při antiarytmické léčbě v přítomnosti strukturálního srdečního onemocnění a bez přítomného strukturálního srdečního onemocnění včetně indikace k radio­frekvenční ablaci komorového ektopického ložiska.

Asymptomatický zánět prostaty lze diagnostikovat z preparátů po operacích pro benigní hyperplazii nebo karcinom prostaty a vzorků po biopsii pro zvýšení hladiny PSA. Spolu s muži se zvýšeným počtem leukocytů v exprimátu prostaty nebo ejakulátu, zjištěném při vyšetření neplodnosti nebo jiných onemocnění, se pacienti řadí do prostatitidy kategorie IV dle NIH/NIDDK. I když není jasný klinický význam uvedené kategorie jsou v článku uvedeny současné poznatky o této klinické jednotce.

V současné době je výzkumem doloženo, že antipsychotika 2. generace jsou účinná v léčbě bipolární mánie buď v monoterapii, nebo v kombinaci s klasickými stabilizátory nálady. Antipsychotika 2. generace zlepšují rychleji než klasické stabilizátory nálady příznaky mánie a působí také rychleji a výrazněji antimanicky v kombinaci s lithiem nebo antikonvulzivy než v monoterapii. Antimanické působení olanzapinu, risperidonu, quetiapinu, ziprasidonu a aripiprazolu se mezi sebou neliší. Antipsychotika 2. generace, lithium a valproát se doporučují jako léky první volby v léčbě akutní bipolární mánie.

Infekce močových cest jsou spolu s infekcí respiračního a zažívacího traktu nejčastější infekční choroby vůbec. Zastoupením v populaci se jednotlivé onemocnění významně liší, stejně jako názory na správnou terapii uroinfekcí. Infekce urogenitálního traktu (UGT) lze dělit podle řady hledisek: etiologického agens, prostředí vzniku, přítomnosti komplikujícího onemocnění, dle časového průběhu, závažnosti postižení pacienta apod. Pro běžnou klinickou praxi je zásadní rozlišit, zda nemocný trpí infekcí horních, nebo dolních močových cest, zda jde o stav sobstrukcí a zda je nemocného nutné hospitalizovat. U infekcí genitálu je nutno rozhodnout o riziku pohlavního přenosu a diagnostikovat choroby, které je nutno odeslat venerologovi a povinně hlásit.

Valproová kyselina je léta používaný stabilizér nálady, má prokázaný účinek v léčbě a v profylaxi epizod bipolární afektivní poruchy (BAP). Dosud však stále zůstává nejasný mechanizmus účinku valproové kyseliny při léčbě BAP. Na subcelulární úrovni je popisována celá řada účinků valproové kyseliny, které mohou ovlivňovat i plasticitu CNS.

Komplex poruch metabolizmu, který zahrnuje abdominální obezitu, elevaci krevního tlaku, poruchu glukózové tolerance a změny hladin krevních lipidů, se nazývá metabolický syndrom (MS). Prevalence MS je u pacientů se schizofrenií vyšší než v běžné populaci a jeho výskyt pravděpodobně přispívá k jejich zvýšené mortalitě. Vliv farmakoterapie na vznik metabolického syndromu se stal předmětem zájmu psychiatrů po zavedení antipsychotik druhé generace do praxe. Studie asociace metabolického syndromu s léčbou antipsychotiky dosvědčují potřebu monitorovat u léčených pacientů metabolické parametry. K prevenci vzniku metabolického syndromu přispívá psychoedukace a behaviorální techniky zacílené na změnu životního stylu a stravovacích návyků.

Cystický útvar v oblasti krku může být tvořen ve vzácných případech paratyreoidální tkání. V diferenciálně diagnostické rozvaze je nutno na tuto neobvyklou anomálii myslet, a to i v případě, že nález neprovázejí typické klinické příznaky či laboratorní změny svědčící pro primární hyperparatyreózu. Předkládáme popis případu funkčně aktivního cystického adenomu příštítného tělíska – pseudocysty jako příčiny primární hyperparatyreózy. Poukazujeme na úskalí, se kterými se lze setkat při určení správné diagnózy. V našem případě bylo stanovení diagnózy komplikováno současným výskytem polynodózní strumy. Autoři shrnují základní kroky, které by měly být, podle jejich názoru, součástí optimálního vyšetřovacího algoritmu.