Fulltextové hledání

Glaukom je chronická progresivní irreverzibilní neuropatie zrakového nervu. Léčbu glaukomu dělíme na konzervativní, laserovou a chirurgickou. Základem konzervativní léčby je pravidelná každodenní instilace očních kapek s obsahem antiglaukomatik. V konzervativní léčbě glaukomu se uplatňují prostaglandinová analoga a prostamid, β-blokátory, inhibitory karboanhydrázy, α2-sympatomimetika, parasympatomimetika, jejich fixní kombinace a hyperosmotické látky. Hlavním cílem léčby glaukomu je zachování adekvátních zrakových funkcí při minimálním ovlivnění kvality života našich pacientů.

Léčebná rehabilitace pacientů s míšním poraněním probíhá pro svoji náročnost, nákladnost a specifika na specializovaných odděleních – spinálních jednotkách. Kromě základních vyšetřovacích postupů u pacienta s traumatem je nezbytné provést specifické neurologické vyšetření dle ASIA (American Spinal Injury Association), které umožní stanovit úroveň a rozsah neurologického poškození. Rehabilitace začíná bezprostředně po úraze. V akutní fázi se zaměřujeme hlavně na podporu dechových funkcí a minimalizaci bolestivých pooperačních stavů. Dále využíváme specifické rehabilitační postupy, kterými se snažíme minimalizovat neurologický a funkční deficit po vzniku míšního poranění. Řadíme mezi ně techniky na neurofyziologickém podkladě, pasivní a aktivní pohyby, vertikalizaci, fyzikální terapii, rehabilitaci na přístrojích jako je MotoMed a Lokomat, FES a jiné. Cílem léčebné rehabilitace v akutní, subakutní i chronické fázi míšního poranění je snaha o maximální obnovu postižených funkcí, co nejlepší využití zbylého svalového potenciálu, vytvoření náhradních mechanizmů k dosažení co nejvyšší úrovně soběstačnosti a kvality života.

S prodlužujícím se věkem populace se zvyšuje podíl operovaných pro degenerativní aortální stenózu ve věku nad 75 i nad 80 let. Vzhledem k podcenění symptomů u starých nemocných s významně omezenou fyzickou aktivitou je indikace k operaci často pozdní, kdy je vada již pokročilá s hrubými kalcifikacemi aortální chlopně, s vyšším výskytem systolické dysfunkce levé komory u starších mužů a významnou koncentrickou hypertrofií a pokročilou diastolickou dysfunkcí levé komory u starších žen. U více než u 50 % aortálních vad indikovaných k operaci ve věku nad 75 let je třeba provést nejen náhradu aortální chlopně, ale i revaskularizaci myokardu pro závažný nález na koronárních tepnách. Často je přítomná i sekundární mitrální regurgitace a plicní hypertenze. Časté jsou komorbidity, z nichž nejzávažnější z dlouhodobého prognostického hlediska je renální insuficience, chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc a přítomnost periferního cévního onemocnění. Operační mortalitu ovlivňuje především délka operačního výkonu, s kterou souvisí i riziko orgánového poškození, hlavně vzniku akutního renálního selhání po operaci. Proto je třeba pečlivě zvážit, zda ve vysokém věku korigovat i sekundární mitrální regurgitaci, která se často po korekci těsné aortální stenózy zlepšuje, nebo zda provádět výkon na aortálním kořeni či ascendentní aortě. Ve vyšším věku jsou preferovány bioprotézy ve snaze vyhnout se riziku antikoagulační léčby, které ve stáří stoupá. Přesto i použití mechanických dvoulistových náhrad může mít své oprávnění ve skupině nemocných s degenerativní aortální vadou s chronickou fibrilací síní nebo se současnou mitrální vadou, ale i u starších žen s významnou koncentrickou hypertrofií levé komory a úzkým aortálním kořenem, kde použití bezstentových bioprotéz znamená delší operační výkon s vysokým rizikem perioperační morbidity i mortality. I s vědomím většího rizika operací pokročilých degenerativních aortální vad ve stáří je jednoznačně prokázáno významné zlepšení kvality a prodloužení života po operaci v této stále se zvětšující skupině chirurgicky léčených nemocných.

Invazivní mykotická onemocnění patří k závažným život ohrožujícím stavům imunokompromitovaných pacientů. Zavedení antimykotika Amphotericinu B (AmB), respektive jeho různých lékových forem, do klinické praxe vedlo k výraznému zlepšení léčebných výsledků a ke snížení mortality imunokompromitovaných pacientů s prokázanou nebo předpokládanou invazivní mykózou (1). Limitací zůstává jeho toxicita – akutní a opožděná nefrotoxicita a akutní s infuzí spojená nežádoucí reakce (Infusion – related reaction – IRR). Nefrotoxicita je nyní ovlivnitelná volbou vhodné lékové formy AmB a adekvátní podpůrnou péčí, především hyperhydratací (2). IRR v podobě pyrexie, třesavky, zimnice však zatím zcela odstranitelná není a ani zavedení premedikace s výjimkou kortikoidů příliš neovlivnilo incidenci IRR (3). Vzhledem k nejasné patogenezi IRR a jen ojedinělým systematickým prospektivním studiím, vedly snahy o minimalizaci IRR k prospektivní studii u pediatrických onkologických pacientů s indikovaným podáním AmB. Flowcytometrické stanovení subpopulací lymfocytů a stanovení hladin interleukinů v korelaci s plazmatickými hladinami AmB, s klinickou incidencí IRR, lékovou formou AmB a s typem premedikace svědčí pro intimní vztah změny v množství paměťových efektorových Th lymfocytů a v interleukinovém spektru a incidencí IRR.

Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému (CNS) postihující převážně mladé osoby mezi 20.– 40. rokem života. Přirozený průběh onemocnění je v úvodu nejčastěji atakovitý s relapsy a remisemi. Průměrně po 10–20 letech přechází u většiny pacientů do sekundární progrese s pozvolným nárůstem neurologického deficitu. Etiologie onemocnění není přesně známá, velmi pravděpodobně jde o kombinaci genetické dispozice a různých podnětů zevního prostředí (infekce, nedostatek vitaminu D …). V patogenezi je nepochybná účast autoimunitního zánětu, který dominuje v úvodu, s různým podílem neurodegenerativních procesů. Ty jsou zřejmě z velké části nastartovány zánětem a v průběhu onemocnění postupně převládají. Oba procesy vedou k ničení nervových buněk. V současné době máme k dispozici především léky protizánětlivé, které mají největší efekt na počátku nemoci, kdy ještě nedošlo k podstatnému poškození CNS. Z toho vyplývá jasný požadavek na časné stanovení diagnózy, jenž je díky výraznému pokroku ve vyšetřovacích metodách (magnetická rezonance a vyšetření mozkomíšního moku) ve většině případů možná již ve fázi první klinické události. Při vlastní léčbě je preferován individuální přístup s „ušitím terapie na míru“. K dispozici je poměrně široké spektrum léků a velká řada velmi nadějných preparátů je ve fázi klinického zkoušení. Výběr konkrétního preparátu závisí na fázi a aktivitě onemocnění a je vždy výsledkem diskuze mezi ošetřujícím lékařem a pacientem. Nedílnou součástí léčebného postupu je další mnohaúrovňové sledování pacienta. Pokud jsou známky pokračující aktivity nemoci a selhání léčby, je nutné pokusit se včas změnit terapii. V pozdějších fázích nemoci, kde zatím neumíme postihnout patogenetickou složku nemoci, má rozhodující úlohu symptomatická léčba, která může podstatně zlepšit kvalitu života. Vzhledem ke komplexnosti a chronicitě onemocnění, které pacienta ovlivňuje nejen po stránce zdravotní, ale i pracovní a sociální, je dnes v péči jednoznačně preferována týmová spolupráce, ve které praktický lékař hraje nezastupitelnou úlohu.

Roztroušená skleróza (RS) představuje nejčastější demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS) s autoimunitní etiologií. Zásadní úlohu v patogenezi RS hraje imunitní systém, který svou zánětlivou aktivitou může postihnout kteroukoliv oblast CNS, a tím způsobit variabilní neurologické i psychiatrické příznaky. RS je typickým příkladem psychoneuroimunologického onemocnění, které často vyžaduje mezioborovou spolupráci v rámci diagnostiky i léčby. Přitom právě správná diagnóza a včasná léčba je jedinou prevencí trvalé invalidity u této choroby, která postihuje především mladé osoby (2. –4. dekáda) a má v České republice nezanedbatelnou prevalenci 100-150 na 100 000 obyvatel.

K léčbě atomoxetinem by mělo být přistoupeno u pacientů s ADHD, kteří nereagují na stimulancia, u pacientů, kteří mají komorbidní poruchy (tiky, anxietu, enurézu, poruchy spánku, problémy s jídlem) nebo u kterých je riziko abúzu drog. Atomoxetin by měl být nasazován zkříženou formou, v postupně zvyšujících se dávkách při současném snižování dávek metylfenidátu. Volba metody převodu záleží na úsudku lékaře a měla by odpovídat individuálním potřebám pacienta.

Optimální složení výživy se správným poměrem základních živin (bílkovin, sacharidů a tuků) a dostatečným obsahem vitaminů, minerálů a dalších antioxidačních látek je základním kamenem prevence všech civilizačních onemocnění. Antioxidanty obsažené v potravě snižují výskyt jak kardiovaskulárních, tak i nádorových onemocnění. Pozitivní vliv suplementace vitaminů (vitamin C, vitamin E, kyselina listová) ve formě tablet v prevenci civilizačních onemocnění ale nebyl v žádné studii potvrzen. Suplementaci vitaminy a minerály lze doporučit při jejich možné karenci a době jejich zvýšené potřeby. Ostatní látky, u kterých existují klinické studie, které se snaží potvrdit oprávněnost jejich použití u jednotlivých onemocnění, jsou karnitin, kreatin, arginin, taurin, lecitin, omega 3 polynenasycené mastné kyseliny (MK), rostlinné steroly a koenzym Q 10. Při hodnocení podle Evidence Based Medicine (EBM) lze hodnotit pouze kardiologické účinky polynenasycených MK a hypolipidemický účinek sterolů (omega 3 polynenasycené MK úroveň doporučení I A – existuje EBM nebo všeobecný souhlas odborníků, že léčba je prospěšná a údaje jsou odvozeny z nejméně dvou randomizovaných studií, které potvrzují účinek léčby, u rostlinných sterolů je úroveň doporučení I C – je všeobecný souhlas odborníků založený na menších studiích).

Poranění míchy je často doprovázeno různými bolestivými stavy. Před zahájením terapie bolesti je třeba vždy stanovit správnou diagnózu. Podle Siddallovy klasifikace rozlišujeme bolest nociceptivní a neuropatickou. Nociceptivní bolest se dále dělí na muskuloskeletární a viscerální typ. Tato bolest vychází nejčastěji z přetížení svalů či kloubů nebo z poruchy vnitřních orgánů. Pokud se správně diagnostikuje její příčina, obvykle se dobře léčí. Neuropatickou bolest rozlišujeme na bolest nad úrovní léze, v úrovni a pod úrovní míšního poranění. Neuropatická bolest vychází z poranění samotné míchy nebo míšních kořenů. Jedná se většinou o bolest dlouhotrvající a velmi úpornou, která může vést i k psychickým poruchám. Její léčba je dlouhodobá a výsledky často nejsou zcela uspokojivé. V následujícím sdělení podáváme souhrn jednotlivých typů bolesti včetně jejich charakteristiky a léčebných postupů.

Autoři předkládají v přehledném článku návod, jak účinně postupovat při kardiovaskulární rehabilitaci po chirurgické revaskularizaci myokardu. Uvedené postupy jsou plně v souladu s doporučeními České kardiologické společnosti (na kterých se oba autoři podíleli) a jsou podloženy závěry obdobných prací ze světového písemnictví a současně i vlastními výsledky. Dokládají vysokou účinnost kardiorehabilitace, která vhodně doplňuje a rozvíjí efekt kardiochirurgického výkonu, zlepšuje následnou kvalitu života, snižuje morbiditu i mortalitu, ovlivňuje metabolické pochody organizmu. Zároveň vede tento způsob léčby ke sníženému čerpání nadbytečné zdravotní péče v období, které následuje po operaci srdce. Prokazují nejen efektivitu, ale i bezpečnost kardiorehabilitace.

Článek pojednává o stavech podvýživy, jimiž trpí chronicky nemocní pacienti v nemocnicích i domácích podmínkách, a jejich řešení formou nutričního screeningu a nutriční podpory.

Etiologie a patogeneze ulcerózní kolitidy nebyla dosud vyřešena. Je pravděpodobné, že se jedná o kombinaci faktorů genetických, imunologických a faktorů prostředí, které vedou k nekontrolovanému zánětu. Významnou roli hraje defekt vrozené imunity a střevní mikrobiální flóra. Hlavními cíly léčby ulcerózní kolitidy jsou udržení remise nemoci, slizniční hojení, vyhnutí se operaci a snížení pravděpodobnosti rozvoje kolorektální rakoviny.

Úvod: Přehledný článek shrnuje současné možnosti klinického využití „zeleného laseru“ (GreenLight, GL) především v léčbě benigní hyperplazie prostaty (BPH) a hodnotí i jeho experimentální využití. Článek je sestaven na základě literárních údajů a zejména klinické a experimentální práce autorů. Technická data: Vlastnosti GL jsou dány vlnovou délkou 532 nm a výkonem (watts, W). Původní laserový paprsek emitovaný přístrojem o výkonu 80 W na bázi krystalu kalium-titanyl-fosfát (KTP) byl recentně nahrazen přístrojem s vyšším výkonem 120 W (HPS, high performance system) na bázi krystalu litium-triborid (LBO). GL je v současnosti nejpoužívanější laserovou technikou v léčbě BPH, tzv. fotoselektivní vaporizací prostaty (PVP). Nicméně transuretrální resekce prostaty (TUR-P) je stále zlatým standardem léčby BPH. Závěr: GL má rutinní užití v léčbě BPH, výhodou oproti TUR-P je minimalizace krvácení, anulování rizika TUR syndromu, žádná nebo velice krátká doba ponechání permanentního močového katétru po výkonu a kratší doba rekonvalescence. V ostatních indikacích (resekce ledviny, striktura uretry a nádor močového měchýře) je to zatím jen experimentální metoda.

Autoři popisují krizové služby jako součást komunitní psychiatrické péče, jejich funkci a způsoby přístupu k pacientům i v jejich odlišnostech od standardní medicínské péče. Ve druhé části článku se zabývají krizovými službami pro psychotické pacienty a jejich existujícími podobami v pražském regionu a připojují dvě kazuistiky.

Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastějšími diagnózami ve stáří a jsou hlavní příčinou úmrtí mužů a žen starších 65 let. Podíl starší populace se ve společnosti neustále zvyšuje. Na úrovni kardiovaskulárního systému i ostatních orgánových systémů dochází věkem k funkčním a anatomickým změnám, které modifikují průběh onemocnění, jejich symptomatologii i reakci organizmu na léčbu. Mění se farmakokinetika i farmakodynamika podávaných léčiv. Cílem tohoto sdělení je podat stručný přehled problematiky onemocnění kardiovaskulárního systému ve stáří, patofyziologie, diagnostiky a úskalí terapie.

Přirozená makrolidová antibiotika jsou postupně nahrazována semisyntetickými přípravky, které mají výhodnější vlastnosti. Při shodném antimikrobiálním působení jsou jednotlivé dávky menší, dávkovací intervaly delší, lépe je snáší i dětská populace a méně často dochází k nežádoucímu působení. Nevhodně zvolená antibiotika, nesprávné dávkování a nevhodné indikace zvyšují však riziko narůstání rezistence běžných bakteriálních patogenů. Makrolidy jsou vynikající léky pro ambulantní praxi. Aby zůstaly stále účinné, je nutné zahájit léčbu u správně indikovaných infekcí, zvolit vhodnou dávku, stanovit dávkovací intervaly i celkové trvání léčby.

V přehledovém článku se diskutuje problematika atopického ekzému u dětí, nové pohledy na patogenezi onemocnění, nové poznatky z genetiky. Podrobně je pojednáno o významu alergií u atopického ekzému dětí, možnostech diagnostiky alergie a současných možnostech komplexní léčby. Zdůrazněna je mezioborová spolupráce praktických lékařů a specialistů v péči o pacienta.

S rozvojem výzkumu a farmaceutického průmyslu došlo k pokroku prakticky ve všech oborech medicíny. Klinická výživa není výjimkou. Díky značnému množství různých přípravků enterální výživy je dnes živení pacienta v domácím prostředí nejen možné, ale také poměrně jednoduché. Perorální nutriční doplňky představují nutričně definované přípravky určené k popíjení, které mají v malém objemu vysoký obsah energie a živin. Formule určené do sond a stomií zase umožňují pobyt doma pacientům, kteří by jinak museli být ve zdravotnickém či ošetřovatelském zařízení. Tím se enterální výživa podílí i na zvýšení kvality života nemocných.

Funkční střevní poruchy a zvláště syndrom dráždivého tračníku představují nejčastější onemocnění trávicí trubice. Dráždivý tračník je charakterizován poruchou defekace spojenou s diskomfortem nebo bolestí břicha. V poslední době bylo potvrzeno, že u významného množství pacientů (20–30 %) dochází k rozvoji syndromu dráždivého tračníku po prodělané gastrointestinální infekci. Jako nejvýznamnější se jeví bakteriální infekce (kampylobakterová infekce, shigelóza, salmonelóza). Patogeneze této formy dráždivého tračníku není objasněna, předpokládá se, že proběhlá gastrointestinální infekce a mikroskopická zánětlivá infiltrace sliznice (low grade inflammation) vede k trvalé poruše motility střev a je odpovědná za viscerální hyperalgezii. Podmínkou pro vznik trvalé poruchy je koincidující psychiatrická porucha, nejčastěji deprese nebo úzkostná nebo panická neuróza. Terapie onemocnění musí být komplexní, dlouhodobá a především symptomatická. Neliší se zásadně od klasické formy dráždivého tračníku. Vedle dietních opatření a úpravy životního stylu se uplatňují antidiarhoika (difenyloxylát, loperamid, cholestramin), tricyklická antidepresiva a muskulotropní spazmolytika. Jako perspektivní terapie postinfekční formy dráždivého tračníku se jeví dlouhodobé podávání cholestyraminu.

Periodická horečka je většinou příznakem recidivujících infekcí, autoimunitních anebo nádorových onemocnění. K méně častým příčinám opakujících se febrilních stavů patří choroby, které jsou souhrnně označovány jako vrozené syndromy periodické horečky. Většina těchto syndromů patří mezi onemocnění vzácná a k jejich hlubšímu poznání přispěl až rozvoj poznatků molekulární biologie. V rámci široké a často i nelehké diferenciálně diagnostické rozvahy nad příčinami opakovaných horeček u dětí je proto racionální také v našich podmínkách pomýšlet na některý ze syndromů periodické horečky. Formou klinického pozorování jsou uvedeny zkušenosti s diagnostikou a léčbou jedné z nemocí provázených periodickou horečkou.

Současné možnosti farmakoterapie diabetu 2. typu jsou široké. Nové poznatky významně ovlivnily schéma a postup léčby a ukázaly, že bez perorálního antidiabetika nelze dosáhnout správné kompenzace glykemií. Vzhledem k tomu, že perorální antidiabetika ztrácejí v monoterapii postupně účinnost, je nutné kombinovat různé typy antidiabetik v menších dávkách včas. Další skoro vždy přítomné poruchy (arteriální hypertenze, dyslipidemie, poruchy koagulace) vyžadují komplexní farmakologickou léčbu. U řady pacientů je možné využití kombinovaných preparátů perorálních antidiabetik, které kombinují účinky metforminu a sulfonylurey nebo thiazolidindionů, zvyšují compliance pacienta a tím i úspěšnost léčby.

Význam chemoterapie u karcinomu jícnu spočívá v jejím zařazení do kombinované léčby lokalizovaných stadií, nebo ji lze podat jako paliativní léčbu. U metastazujícího dlaždicového karcinomu je přínos chemoterapie pro prodloužení života nejistý, u adenokarcinomů je prokázán prospěch několika měsíců. Chemoterapii zde indikujeme u pacientů v dobrém stavu, s aktivním přístupem k terapii, věk nad 70 let není kontraindikací. Doporučeny jsou kombinace založené na cisplatině a 5-fluorouracilu. Jsou známa data podporující podávání stejného režimu u dlaždicových karcinomů jako u adenokarcinomů. Nově byly publikovány studie fáze III dokládající prospěch kombinací s docetaxelem, oxaliplatinou a kapecitabinem. U dlaždicových karcinomů nebyl prokázán prospěch předoperační ani pooperační chemoterapie. U adenokarcinomů prodlužuje přežití předoperační podání 2–3 cyklů nebo perioperační chemoterapie 3 cykly před a 3 cykly po operaci. Při neoperační léčbě prodloužila konkomitantní chemoradioterapie 1leté přežití o 10 % oproti radioterapii samotné, sekvenční chemoradioterapie tento efekt nemá. Neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie zlepšuje přežití u dlaždicových nádorů i adenokarcinomů oproti operaci samotné, zatímco předoperační sekvenční chemoradioterapie není statisticky významně lepší než operace samotná.

Přehledový článek podává informaci o v současné době dostupných biochemických, cytologických, imunologických a mikrobiologických metodikách vyšetření mozkomíšního moku – likvoru. Jsou rozlišena základní a statimová vyšetření a parametry rozšířené specializované likvorologie. Je doporučen základní algoritmus laboratorního vyšetření likvoru s přihlédnutím ke konkrétní neurologické diagnóze.

Práce popisuje kazuistiku oroglandulární formy tularémie se současným záchytem Nocardia sp. v punktátu z uzliny. Shrnuje klinický průběh, problémy se stanovením etiologického agens (sérologický průkaz tularémie a kultivační záchyt nokardií). Zmiňuje terapii kombinací doxycyklinu se streptomycinem a následně cotrimoxazolem. Diskutuje otázku vzniku onemocnění a zvažuje současnou či sekundární infekci nokardiemi.

Článek pohlíží na deprese seniorů jako na závažné interdisciplinární onemocnění, zmiňuje jeho základní etiologické faktory, poukazuje na symptomatologická specifika deprese ve vyšším věku, akcentuje potřebu adekvátní léčby, věnuje se specifickým farmakoterapeutickým aspektům a uvádí nejnovější poznatky o možnostech a limitech léčby antidepresivy.

Chřipka je jedno z nejčastějších infekčních onemocnění. Každý rok je možné označit rokem chřipky. Její dopady postihují v podobě zdravotních potíží nejenom nemocného jedince, ale v sociální oblasti populaci na celém světě. Chřipkové epidemie typické pro zimní měsíce roku jsou známé svou explozivností a typickým šířením. Zpočátku bývá nejvyšší nemocnost mezi dětmi, zvláště pak mezi mladšími školáky. Mortalita této věkové skupiny je extrémně nízká. Tyto nemocné děti pak relativně snadno přenáší onemocnění dále v populaci a infikují zejména vlastní rodiče. Starší část populace je obvykle poslední cílovou skupinou chřipky, ovšem je hlavní rizikovou skupinou co se týče vzniku komplikací a následných úmrtí. Chřipka je onemocnění, které přes znalost původce, klinický obraz po možnosti léčby a prevence stále překvapuje něčím novým. Objevila se postupná adaptace ptačích chřipkových virů na savce, včetně člověka, a došlo již k prvním interhumánním přenosům. Stoupá počet rezistencí na dostupná antivirotika, dosud není zaregistrovaná vakcína proti H5N1 viru a stále probíhá vývoj technologie přípravy možné pandemické vakcíny. Snaha zvýšit imunogenitu vakcín vede k přidávání nových adjuvantů do vakcín nebo používání nových intradermálních cest aplikace. Rozšiřují se indikační skupiny vakcinace, která je již v řadě zemí doporučována jako rutinní i u dětí. Objevily se i nové možnosti v expresní diagnostice chřipky do 30 minut, která se stále více posouvá i do ordinací lékařů prvního kontaktu s minimálními požadavky na materiálové vybavení.