Fulltextové hledání

Botulotoxin je v současné době významným přínosem v léčbě celé řady poruch motoriky – spasticity, dystonie, hyperkinéz, tremoru. V menším rozsahu se využívá botulotoxinu při poruchách hladkého svalstva (hyperfunkční syndromy močového měchýře, achalazie jícnu) a při hyperfunkčních autonomních syndromech (hyperhidróza, hypersalivace). Rozvoj terapeutického využití botulotoxinu povede k ovlivnění dalších motorických hyperfunkčních projevů, k indikaci u viscerálních poruch, dysfunkcí autonomního nervového systému a v indikaci bolestivých stavů. V práci jsou shrnuty dosavadní indikace, mechanizmy působení i předpokládaný další rozvoj klinického využití botulotoxinu.

-

Navzdory rozšiřujícímu se spektru antimykotik narůstá mezi příčinami morbidity a mortality u dětí s významnou primární či sekundární poruchou imunity podíl invazivních mykotických infekcí (IFI). Nejčastějšími původci jsou Candida species nebo Aspergillus species, ale narůstá incidence rezistentních a méně častých oportunních patogenů. Limitem použití řady nových účinných antimykotik u dětí (především novorozenců, kojenců a batolat) je nedostatek farmakokinetických a farmakodynamických dat. Proto některá antimykotika nemají licenci ani doporučené dávkování pro děti, některá mají doporučená dávkování pro děti až od určitého věku. Výsledkem špatně zvoleného dávkování může být inefektivita při poddávkování nebo neúměrné toxické projevy při předávkování anti mykotika. Komplexní diagnostika a terapie IFI u dětí je specifická a vyžaduje široký tým zkušených specialistů s pediatrickou erudicí.

Výběr inhalátorů a správná inhalační technika je základním předpokladem úspěšné léčby nemocí s plicní obstrukcí. V práci jsou popsány v současné době v České republice používané tlakové dávkované inhalátory, práškové inhalátory a nebulizátory. Zvýšení účinnosti léčby lze dosáhnout nástavci, které jsou buď zabudované k tlakové nádobce (např. JET typ), nebo jde o „klasické“ volné nástavce. Výchovu inhalační techniky v České republice po řadu let uskutečňují hlavně organizace alergologů a pneumologů. Bez ohledu na to dělají děti a stejně i dospělí některé závažné chyby při inhalacích (38 % a 40 %). České výsledky odpovídají situaci v ostatních zemích. Je nutné vynaložit více úsilí na výchovu v inhalační technice u nemocných v ordinacích praktických lékařů, alergologů, pneumologů i dalších specialistů.

Optimální složení výživy se správným poměrem základních živin (bílkovin, sacharidů a tuků) a dostatečným obsahem vitaminů, minerálů a dalších antioxidačních látek je základním kamenem prevence všech civilizačních onemocnění. Antioxidanty obsažené v potravě snižují výskyt jak kardiovaskulárních, tak i nádorových onemocnění. Pozitivní vliv suplementace vitaminů (vitamin C, vitamin E, kyselina listová) ve formě tablet v prevenci civilizačních onemocnění ale nebyl v žádné studii potvrzen. Suplementaci vitaminy a minerály lze doporučit při jejich možné karenci a době jejich zvýšené potřeby. Ostatní látky, u kterých existují klinické studie, které se snaží potvrdit oprávněnost jejich použití u jednotlivých onemocnění, jsou karnitin, kreatin, arginin, taurin, lecitin, omega 3 polynenasycené mastné kyseliny (MK), rostlinné steroly a koenzym Q 10. Při hodnocení podle Evidence Based Medicine (EBM) lze hodnotit pouze kardiologické účinky polynenasycených MK a hypolipidemický účinek sterolů (omega 3 polynenasycené MK úroveň doporučení I A – existuje EBM nebo všeobecný souhlas odborníků, že léčba je prospěšná a údaje jsou odvozeny z nejméně dvou randomizovaných studií, které potvrzují účinek léčby, u rostlinných sterolů je úroveň doporučení I C – je všeobecný souhlas odborníků založený na menších studiích).

Různé druhy členovců můžeme potkat prakticky kdekoli. Vosy, sršně, včely, komáry, ovády, mouchy, blechy, roztoče, klíšťata aj. nalezneme také v okolí našich obydlí. Nemusíme proto nutně jezdit do tropické Afriky, Asie či Amazonie. Také v našich zeměpisných šířkách a mírných klimatických podmínkách se setkáváme s hrozbou infikace závažnými onemocněními, přenášenými členovci, a projevy alergických reakcí na roztoče či hmyzí bodnutí. Z těchto důvodů je vhodné chránit se účinnými repelenty.

Nejvýznamnější změny v Doporučení managementu ischemické cévní mozkové příhody a TIA (ESO 2008–2009) zahrnují změny v terapii antiagregační (preference podávání kombinace ASA a dipyridamolu nebo samotného klopidogrelu před podáváním samotné ASA), trombolytické (prodloužení terapeutického okna IVT na 4,5 h, zavedení intraarteriální léčby jako možnosti volby u akutní okluze ACM do 6 h, možnost léčby akutní okluze bazilární tepny pomocí IAT i IVT i po 3 h od rozvoje příznaků), chirurgické (doporučení provést CEA co nejdříve, nejlépe během 2 týdnů po poslední ischemické příhodě a doporučení chirurgické dekompresní terapie u pacientů ve věku do 60 let s rozvíjejícím se maligním infarktem ACM během 48 h od rozvoje symptomů) a endovaskulární (možnost zvážení endovaskulární léčby u pacientů se symptomatickou intrakraniální stenózou).

Autorka se ve svém článku zabývá základními principy péče o chronickou ránu, o které se opírá wound management. Zásadním požadavkem v léčbě chronických ran a péči o tyto rány, je určení příčiny a identifikace faktorů, které by mohly prolongovat hojení. Dalším předpokladem zdárného hojení je odstranění devitalizované tkáně, zvládnutí infekce a inhibice zánětu. Nedílnou součástí léčby chronických ran je zvládnutí exudátu a otoku a vytvoření optimálního vlhkého prostředí, ve kterém mohou probíhat buněčné a biochemické pochody hojivého procesu. Dalším terapeutickým krokem je podpora epitelizace. Zdůrazňuje, že péče musí být komplexní s diferencovaným přístupem k nemocnému.

Systémová léčba karcinomu prostaty spočívá v podávání látek ovlivňujících primární nádor i metastatická ložiska. Jejím základem je hormonální léčba, doplněná o prevenci a terapii kostních změn a případnou chemoterapii. V článku je uveden souhrn současného stavu problematiky a možnosti použití jednotlivých způsobů léčby.

Glaukom je chronická progresivní irreverzibilní neuropatie zrakového nervu. Léčbu glaukomu dělíme na konzervativní, laserovou a chirurgickou. Základem konzervativní léčby je pravidelná každodenní instilace očních kapek s obsahem antiglaukomatik. V konzervativní léčbě glaukomu se uplatňují prostaglandinová analoga a prostamid, β-blokátory, inhibitory karboanhydrázy, α2-sympatomimetika, parasympatomimetika, jejich fixní kombinace a hyperosmotické látky. Hlavním cílem léčby glaukomu je zachování adekvátních zrakových funkcí při minimálním ovlivnění kvality života našich pacientů.

Léčebná rehabilitace pacientů s míšním poraněním probíhá pro svoji náročnost, nákladnost a specifika na specializovaných odděleních – spinálních jednotkách. Kromě základních vyšetřovacích postupů u pacienta s traumatem je nezbytné provést specifické neurologické vyšetření dle ASIA (American Spinal Injury Association), které umožní stanovit úroveň a rozsah neurologického poškození. Rehabilitace začíná bezprostředně po úraze. V akutní fázi se zaměřujeme hlavně na podporu dechových funkcí a minimalizaci bolestivých pooperačních stavů. Dále využíváme specifické rehabilitační postupy, kterými se snažíme minimalizovat neurologický a funkční deficit po vzniku míšního poranění. Řadíme mezi ně techniky na neurofyziologickém podkladě, pasivní a aktivní pohyby, vertikalizaci, fyzikální terapii, rehabilitaci na přístrojích jako je MotoMed a Lokomat, FES a jiné. Cílem léčebné rehabilitace v akutní, subakutní i chronické fázi míšního poranění je snaha o maximální obnovu postižených funkcí, co nejlepší využití zbylého svalového potenciálu, vytvoření náhradních mechanizmů k dosažení co nejvyšší úrovně soběstačnosti a kvality života.

S prodlužujícím se věkem populace se zvyšuje podíl operovaných pro degenerativní aortální stenózu ve věku nad 75 i nad 80 let. Vzhledem k podcenění symptomů u starých nemocných s významně omezenou fyzickou aktivitou je indikace k operaci často pozdní, kdy je vada již pokročilá s hrubými kalcifikacemi aortální chlopně, s vyšším výskytem systolické dysfunkce levé komory u starších mužů a významnou koncentrickou hypertrofií a pokročilou diastolickou dysfunkcí levé komory u starších žen. U více než u 50 % aortálních vad indikovaných k operaci ve věku nad 75 let je třeba provést nejen náhradu aortální chlopně, ale i revaskularizaci myokardu pro závažný nález na koronárních tepnách. Často je přítomná i sekundární mitrální regurgitace a plicní hypertenze. Časté jsou komorbidity, z nichž nejzávažnější z dlouhodobého prognostického hlediska je renální insuficience, chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc a přítomnost periferního cévního onemocnění. Operační mortalitu ovlivňuje především délka operačního výkonu, s kterou souvisí i riziko orgánového poškození, hlavně vzniku akutního renálního selhání po operaci. Proto je třeba pečlivě zvážit, zda ve vysokém věku korigovat i sekundární mitrální regurgitaci, která se často po korekci těsné aortální stenózy zlepšuje, nebo zda provádět výkon na aortálním kořeni či ascendentní aortě. Ve vyšším věku jsou preferovány bioprotézy ve snaze vyhnout se riziku antikoagulační léčby, které ve stáří stoupá. Přesto i použití mechanických dvoulistových náhrad může mít své oprávnění ve skupině nemocných s degenerativní aortální vadou s chronickou fibrilací síní nebo se současnou mitrální vadou, ale i u starších žen s významnou koncentrickou hypertrofií levé komory a úzkým aortálním kořenem, kde použití bezstentových bioprotéz znamená delší operační výkon s vysokým rizikem perioperační morbidity i mortality. I s vědomím většího rizika operací pokročilých degenerativních aortální vad ve stáří je jednoznačně prokázáno významné zlepšení kvality a prodloužení života po operaci v této stále se zvětšující skupině chirurgicky léčených nemocných.

Invazivní mykotická onemocnění patří k závažným život ohrožujícím stavům imunokompromitovaných pacientů. Zavedení antimykotika Amphotericinu B (AmB), respektive jeho různých lékových forem, do klinické praxe vedlo k výraznému zlepšení léčebných výsledků a ke snížení mortality imunokompromitovaných pacientů s prokázanou nebo předpokládanou invazivní mykózou (1). Limitací zůstává jeho toxicita – akutní a opožděná nefrotoxicita a akutní s infuzí spojená nežádoucí reakce (Infusion – related reaction – IRR). Nefrotoxicita je nyní ovlivnitelná volbou vhodné lékové formy AmB a adekvátní podpůrnou péčí, především hyperhydratací (2). IRR v podobě pyrexie, třesavky, zimnice však zatím zcela odstranitelná není a ani zavedení premedikace s výjimkou kortikoidů příliš neovlivnilo incidenci IRR (3). Vzhledem k nejasné patogenezi IRR a jen ojedinělým systematickým prospektivním studiím, vedly snahy o minimalizaci IRR k prospektivní studii u pediatrických onkologických pacientů s indikovaným podáním AmB. Flowcytometrické stanovení subpopulací lymfocytů a stanovení hladin interleukinů v korelaci s plazmatickými hladinami AmB, s klinickou incidencí IRR, lékovou formou AmB a s typem premedikace svědčí pro intimní vztah změny v množství paměťových efektorových Th lymfocytů a v interleukinovém spektru a incidencí IRR.

Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému (CNS) postihující převážně mladé osoby mezi 20.– 40. rokem života. Přirozený průběh onemocnění je v úvodu nejčastěji atakovitý s relapsy a remisemi. Průměrně po 10–20 letech přechází u většiny pacientů do sekundární progrese s pozvolným nárůstem neurologického deficitu. Etiologie onemocnění není přesně známá, velmi pravděpodobně jde o kombinaci genetické dispozice a různých podnětů zevního prostředí (infekce, nedostatek vitaminu D …). V patogenezi je nepochybná účast autoimunitního zánětu, který dominuje v úvodu, s různým podílem neurodegenerativních procesů. Ty jsou zřejmě z velké části nastartovány zánětem a v průběhu onemocnění postupně převládají. Oba procesy vedou k ničení nervových buněk. V současné době máme k dispozici především léky protizánětlivé, které mají největší efekt na počátku nemoci, kdy ještě nedošlo k podstatnému poškození CNS. Z toho vyplývá jasný požadavek na časné stanovení diagnózy, jenž je díky výraznému pokroku ve vyšetřovacích metodách (magnetická rezonance a vyšetření mozkomíšního moku) ve většině případů možná již ve fázi první klinické události. Při vlastní léčbě je preferován individuální přístup s „ušitím terapie na míru“. K dispozici je poměrně široké spektrum léků a velká řada velmi nadějných preparátů je ve fázi klinického zkoušení. Výběr konkrétního preparátu závisí na fázi a aktivitě onemocnění a je vždy výsledkem diskuze mezi ošetřujícím lékařem a pacientem. Nedílnou součástí léčebného postupu je další mnohaúrovňové sledování pacienta. Pokud jsou známky pokračující aktivity nemoci a selhání léčby, je nutné pokusit se včas změnit terapii. V pozdějších fázích nemoci, kde zatím neumíme postihnout patogenetickou složku nemoci, má rozhodující úlohu symptomatická léčba, která může podstatně zlepšit kvalitu života. Vzhledem ke komplexnosti a chronicitě onemocnění, které pacienta ovlivňuje nejen po stránce zdravotní, ale i pracovní a sociální, je dnes v péči jednoznačně preferována týmová spolupráce, ve které praktický lékař hraje nezastupitelnou úlohu.

Roztroušená skleróza (RS) představuje nejčastější demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS) s autoimunitní etiologií. Zásadní úlohu v patogenezi RS hraje imunitní systém, který svou zánětlivou aktivitou může postihnout kteroukoliv oblast CNS, a tím způsobit variabilní neurologické i psychiatrické příznaky. RS je typickým příkladem psychoneuroimunologického onemocnění, které často vyžaduje mezioborovou spolupráci v rámci diagnostiky i léčby. Přitom právě správná diagnóza a včasná léčba je jedinou prevencí trvalé invalidity u této choroby, která postihuje především mladé osoby (2. –4. dekáda) a má v České republice nezanedbatelnou prevalenci 100-150 na 100 000 obyvatel.

K léčbě atomoxetinem by mělo být přistoupeno u pacientů s ADHD, kteří nereagují na stimulancia, u pacientů, kteří mají komorbidní poruchy (tiky, anxietu, enurézu, poruchy spánku, problémy s jídlem) nebo u kterých je riziko abúzu drog. Atomoxetin by měl být nasazován zkříženou formou, v postupně zvyšujících se dávkách při současném snižování dávek metylfenidátu. Volba metody převodu záleží na úsudku lékaře a měla by odpovídat individuálním potřebám pacienta.

Optimální složení výživy se správným poměrem základních živin (bílkovin, sacharidů a tuků) a dostatečným obsahem vitaminů, minerálů a dalších antioxidačních látek je základním kamenem prevence všech civilizačních onemocnění. Antioxidanty obsažené v potravě snižují výskyt jak kardiovaskulárních, tak i nádorových onemocnění. Pozitivní vliv suplementace vitaminů (vitamin C, vitamin E, kyselina listová) ve formě tablet v prevenci civilizačních onemocnění ale nebyl v žádné studii potvrzen. Suplementaci vitaminy a minerály lze doporučit při jejich možné karenci a době jejich zvýšené potřeby. Ostatní látky, u kterých existují klinické studie, které se snaží potvrdit oprávněnost jejich použití u jednotlivých onemocnění, jsou karnitin, kreatin, arginin, taurin, lecitin, omega 3 polynenasycené mastné kyseliny (MK), rostlinné steroly a koenzym Q 10. Při hodnocení podle Evidence Based Medicine (EBM) lze hodnotit pouze kardiologické účinky polynenasycených MK a hypolipidemický účinek sterolů (omega 3 polynenasycené MK úroveň doporučení I A – existuje EBM nebo všeobecný souhlas odborníků, že léčba je prospěšná a údaje jsou odvozeny z nejméně dvou randomizovaných studií, které potvrzují účinek léčby, u rostlinných sterolů je úroveň doporučení I C – je všeobecný souhlas odborníků založený na menších studiích).

Poranění míchy je často doprovázeno různými bolestivými stavy. Před zahájením terapie bolesti je třeba vždy stanovit správnou diagnózu. Podle Siddallovy klasifikace rozlišujeme bolest nociceptivní a neuropatickou. Nociceptivní bolest se dále dělí na muskuloskeletární a viscerální typ. Tato bolest vychází nejčastěji z přetížení svalů či kloubů nebo z poruchy vnitřních orgánů. Pokud se správně diagnostikuje její příčina, obvykle se dobře léčí. Neuropatickou bolest rozlišujeme na bolest nad úrovní léze, v úrovni a pod úrovní míšního poranění. Neuropatická bolest vychází z poranění samotné míchy nebo míšních kořenů. Jedná se většinou o bolest dlouhotrvající a velmi úpornou, která může vést i k psychickým poruchám. Její léčba je dlouhodobá a výsledky často nejsou zcela uspokojivé. V následujícím sdělení podáváme souhrn jednotlivých typů bolesti včetně jejich charakteristiky a léčebných postupů.

Autoři předkládají v přehledném článku návod, jak účinně postupovat při kardiovaskulární rehabilitaci po chirurgické revaskularizaci myokardu. Uvedené postupy jsou plně v souladu s doporučeními České kardiologické společnosti (na kterých se oba autoři podíleli) a jsou podloženy závěry obdobných prací ze světového písemnictví a současně i vlastními výsledky. Dokládají vysokou účinnost kardiorehabilitace, která vhodně doplňuje a rozvíjí efekt kardiochirurgického výkonu, zlepšuje následnou kvalitu života, snižuje morbiditu i mortalitu, ovlivňuje metabolické pochody organizmu. Zároveň vede tento způsob léčby ke sníženému čerpání nadbytečné zdravotní péče v období, které následuje po operaci srdce. Prokazují nejen efektivitu, ale i bezpečnost kardiorehabilitace.

Článek pojednává o stavech podvýživy, jimiž trpí chronicky nemocní pacienti v nemocnicích i domácích podmínkách, a jejich řešení formou nutričního screeningu a nutriční podpory.

Etiologie a patogeneze ulcerózní kolitidy nebyla dosud vyřešena. Je pravděpodobné, že se jedná o kombinaci faktorů genetických, imunologických a faktorů prostředí, které vedou k nekontrolovanému zánětu. Významnou roli hraje defekt vrozené imunity a střevní mikrobiální flóra. Hlavními cíly léčby ulcerózní kolitidy jsou udržení remise nemoci, slizniční hojení, vyhnutí se operaci a snížení pravděpodobnosti rozvoje kolorektální rakoviny.

Úvod: Přehledný článek shrnuje současné možnosti klinického využití „zeleného laseru“ (GreenLight, GL) především v léčbě benigní hyperplazie prostaty (BPH) a hodnotí i jeho experimentální využití. Článek je sestaven na základě literárních údajů a zejména klinické a experimentální práce autorů. Technická data: Vlastnosti GL jsou dány vlnovou délkou 532 nm a výkonem (watts, W). Původní laserový paprsek emitovaný přístrojem o výkonu 80 W na bázi krystalu kalium-titanyl-fosfát (KTP) byl recentně nahrazen přístrojem s vyšším výkonem 120 W (HPS, high performance system) na bázi krystalu litium-triborid (LBO). GL je v současnosti nejpoužívanější laserovou technikou v léčbě BPH, tzv. fotoselektivní vaporizací prostaty (PVP). Nicméně transuretrální resekce prostaty (TUR-P) je stále zlatým standardem léčby BPH. Závěr: GL má rutinní užití v léčbě BPH, výhodou oproti TUR-P je minimalizace krvácení, anulování rizika TUR syndromu, žádná nebo velice krátká doba ponechání permanentního močového katétru po výkonu a kratší doba rekonvalescence. V ostatních indikacích (resekce ledviny, striktura uretry a nádor močového měchýře) je to zatím jen experimentální metoda.

Autoři popisují krizové služby jako součást komunitní psychiatrické péče, jejich funkci a způsoby přístupu k pacientům i v jejich odlišnostech od standardní medicínské péče. Ve druhé části článku se zabývají krizovými službami pro psychotické pacienty a jejich existujícími podobami v pražském regionu a připojují dvě kazuistiky.

Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastějšími diagnózami ve stáří a jsou hlavní příčinou úmrtí mužů a žen starších 65 let. Podíl starší populace se ve společnosti neustále zvyšuje. Na úrovni kardiovaskulárního systému i ostatních orgánových systémů dochází věkem k funkčním a anatomickým změnám, které modifikují průběh onemocnění, jejich symptomatologii i reakci organizmu na léčbu. Mění se farmakokinetika i farmakodynamika podávaných léčiv. Cílem tohoto sdělení je podat stručný přehled problematiky onemocnění kardiovaskulárního systému ve stáří, patofyziologie, diagnostiky a úskalí terapie.

Práce popisuje kazuistiku oroglandulární formy tularémie se současným záchytem Nocardia sp. v punktátu z uzliny. Shrnuje klinický průběh, problémy se stanovením etiologického agens (sérologický průkaz tularémie a kultivační záchyt nokardií). Zmiňuje terapii kombinací doxycyklinu se streptomycinem a následně cotrimoxazolem. Diskutuje otázku vzniku onemocnění a zvažuje současnou či sekundární infekci nokardiemi.

Strattera je nový preparát schválený od dubna 2007 pro léčbu dětí s ADHD v České republice. Dosavadní výsledky studií potvrzují, že atomoxetin (Strattera) je srovnatelně účinný s metylfenidátem (Ritalinem) v redukci symptomů u dětí s ADHD. Je známo, že ne všechny děti reagují příznivě na stimulancia a výskyt některých nežádoucích účinků nebo komorbidních poruch omezuje jejich užití. Atomoxetin byl účinný v redukci symptomů ADHD u pacientů s některými komorbidními diagnózami, jako jsou tikové poruchy, úzkostné poruchy, deprese, porucha opozičního vzdoru nebo enuréza. Strattera v dávce jednou nebo dvakrát denně umožňuje dětem vyhnout se stigmatizaci spojené s opakovaným užíváním Ritalinu ve škole. Protože není stimulans, není spojena s rizikem abúzu a drogové závislosti.