Fulltextové hledání

Roztroušená skleróza představuje chronické autoimunitní demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému a nejčastější příčinu invalidity mladých osob. Onemocnění začíná u 85 % pacientů relaps-remitentním stadiem, kdy se ataky neurologických příznaků střídají s remisí. V této fázi RS se patogeneticky uplatňuje především zánětlivá aktivita imunitního systému a léčebně lze zasáhnout širokou škálou postupů k prevenci trvalého neurologického postižení. V přirozeném průběhu choroby zánět postupně vede k ireverzibilnímu poškození nervových vláken, patogeneticky převažuje neurodegenerace nad zánětem a klinicky narůstá neurologický deficit. V této tzv. sekundárně-progresivní fázi jsou léčebné možnosti v současné době velmi omezené. Zásadním předpokladem k úspěšné terapii RS je tedy její včasné zahájení v počátečních stadiích choroby. Článek si klade za cíl shrnout aktuální doporučené léčebné postupy právě pro tuto skupinu pacientů s RS.

Autori vykonali komplexnú analýzu dvanásťročného súboru prípadov úmrtí na otravu alkoholom a úmrtí, v ktorých zohral alkohol rozhodujúcu úlohu v mechanizme smrti v severnom regióne Slovenskej republiky. Na jej základe poukazujú na narastajúci trend nadmerného požívania alkoholu v spoločnosti s jeho fatálnymi dôsledkami.

V úvodu práce se autor zabývá problémem časné a správné diagnostiky dnavé artritidy. Definitivní diagnostika dny je při průkazu krystalů natrium urátu v polarizačním mikroskopu v kloubním punktátu. Pokud není krystalografická analýza z různých důvodů provedena, je nutné kombinovat klinická kritéria. V tomto smyslu je vhodné použít nově publikovaná „Doporučení EULAR pro diagnostiku dny“. Cílem léčby je ukončit co nejdříve dnavý záchvat, odstranit depozita urátu normalizací urikémie, prevence dalších atak, prevence a reverze komplikací a asociovaných onemocnění. Při akutním záchvatu aplikujeme chlad, ihned zahajujeme protizánětlivou léčbu (čas je důležitější než výběr léku) a aplikujeme buď nesteroidní antirevmatika (NSA), kolchicin či kortikosteroidy. NSA jsou účinná, a to i při opožděném podávání, jejich efekt však nemá diagnostickou cenu. Používáme vyšší dávky NSA na začátku onemocnění, u rizikových pacientů aplikujeme účinný gastroprotektivní princip (inhibitory protonové pumpy + NSA nebo koxiby). Z koxibů 2. generace má indikaci dny etorikoxib. Kolchicin se používá při diagnostické nejistotě, nebo při nemožnosti podávání NSA. U mono či oligoartritidy lze užít i. a. kortikosteroidy, při polyartritidě pak kortikosteroidy i systémově (30–60 mg prednisonu denně jako úvodní dávka). Ke korekci hyperurikémie se používají nefarmakologické (dieta, úprava životního režimu) i farmakologické postupy. Prakticky jediným lékem dostupným na našem trhu je v současnosti inhibitor xanthinoxidázy allopurinol. Ve stadiu zkoušení je nový nepurinový inhibitor xanthinoxidázy, který je selektivnější – febuxostat. Ve fázi III. klinického zkoušení je PEG – urikáza, která je při korekci hyperurikémie velmi účinná, problémem zůstává její antigenicita a také cena.

Diagnóza infekcí močových cest je založena na klinických příznacích a na hodnocení laboratorních nálezů. U kojenců a batolat nebývá jednoduché stanovení diagnózy a na uroinfekci je nutno vždy pomýšlet u febrilního dítěte. Terapie močových infekcí vychází z  bakteriální rezistence v dané lokalitě a ze zásad racionální antibiotické terapie. Vlastní strategie se řídí klinickým stavem dítěte s přihlédnutím k jeho věku. Děti s chronickými a recidivujícími uroinfekcemi vyžadují komplexní péči.

Imunomodulace pomocí volně prodejných léčiv nebo doplňků stravy si získává narůstající popularitu mezi pacienty. I když je klinická evidence často založena hlavně na empirii, jejich účinky můžou využít pediatři u méně závažných poruch imunity. Na druhé straně, nereálná očekávání pacientů, často podpořená marketingovými aktivitami, můžou vést k jejich zklamání, nebo naopak k nevhodnému/nadměrnému používání. Ve všech případech je proto vhodná rada zdravotnického odborníka.

Nesteroidní antirevmatika (NSA) patří k nejčastěji používaným lékům. Jejich podávání je však provázeno poměrně častým výskytem nežádoucích gastrointestinálních příhod. Koxiby byly vyvinuty za účelem snížení rizika nežádoucích příhod v oblasti zažívacího traktu, později bylo ale zjištěno, že mohou zvyšovat výskyt kardiovaskulárních příhod. V poslední době však bylo prokázáno, že tento kardiotoxický efekt mají různou měrou všechna NSA, a to například i diklofenak, ibuprofen atd. Současné užívání kyseliny acetylosalicylové (KAS) redukuje riziko vzniku kardiovaskulárních příhod, pokud je podávána spolu s rofekoxibem, celekoxibem, sulindakem, meloxikamem a indometacinem, její účinek však může být snižován současným podáváním ibuprofenu. Benefit koxibů v oblasti gastrointestinálního traktu oproti tradičním NSA je zachován i v případě současného užívání KAS. Je nutné zvážit u každého jedince poměr gastrointestinálního i kardiovaskulárního rizika, vyhodnotit i další rizikové faktory, a podle toho pak zvolit optimální terapeutický postup.

Kontaktní dermatitidy jsou častá kožní onemocnění, která postihují celou populaci. Jsou vyvolána působením exogenních látek na kůži za spolupůsobení dalších faktorů. Klinický obraz bývá rozmanitý. Diagnóza je kombinací anamnestických údajů, klinického obrazu a provedených vyšetření. Prevencí vzniku kontaktních dermatitid je dodržování zásad ochrany kůže při práci, používání ochranných krémů a vhodná volba zaměstnání vzhledem k jiným dermatózám (např. atopickému ekzému).

Plicní komplikace a infiltráty různé etiologie patří k nejčastějším a urgentním klinickým problémům u dětských onkologických pacientů. U dětí na rozdíl od dospělých, u kterých je BAL rutinním vyšetřením, neexistují jednoznačné doporučení v indikacích a metodě provedení bronchoalveolární laváže. Literární údaje jsou limitovány na retrospektivní studie. Je proto potřebné stanovit indikační kritéria a metodologii tohoto vyšetření u dětských onkologických pacientů a vytvořit standardní způsob jejího vyhodnocení. Přesné a správné vyhodnocení výsledků analýzy je nevyhnutelné.

Melatonin je hormon tvořený v epifýze během tmavé (noční) periody. Jeho hlavním úkolem je přenos informace o rytmu světla a tmy do celého organizmu. Noční sekrece melatoninu je velmi robustní signál. Měřením hladiny melatoninu lze hodnotit, v jaké fázi 24hodinového rytmu se vyšetřovaný nalézá, a zda nemá poruchu cirkadiánního řízení. Aplikací exogenního melatoninu lze spánek navodit, resp. jeho začátek uspíšit. Je tak možné léčit některé poruchy cirkadiánního rytmu a insomnii. Další potenciální využití melatoninu je uvedeno v textu.

Toxoplazmóza patří mezi celosvětově rozšířená parazitární onemocnění. Prevalence v ČR se pohybuje kolem 25–35 %. Většinou probíhá bezpříznakově, u imunokompetentních pacientů není rizikem. Problémem je u gravidních, pokud dojde k primoinfekci po otěhotnění či bezprostředně před ním, a to pro možnost vzniku kongenitální toxoplazmózy u narozeného dítěte. Taktéž u pacientů se sníženou obranyschopností může být hrozbou, pokud nedojde ke včasné léčbě. Diagnostika a terapie patří do rukou specialistů, na onemocnění je však nutno pomýšlet již v ordinacích praktických lékařů. Včas verifikovaná a dobře zaléčená infekce má až na výjimky dobrou prognózu.

Pro léčbu diabetu 2. typu máme dnes k dispozici účinná antidiabetika (metformin, deriváty sulfonylurey, glitazony, akarbózu) a brzy přibudou další ze skupiny inkretinových mimetik. U antidiabetik je kromě antihyperglykemického efektu vždy uváděn zejména efekt na hmotnost a jiné efekty nebyly prezentovány. Dnes však existuje mnoho důkazů, že antidiabetika mají i další efekty na složky metabolického syndromu – hypertenzi, dyslipidemii i obezitu. I u antidiabetik si tedy musíme zvykat na skutečnost, že je důležité přihlížet ke komplexnějším efektům, než je pokles glykemie, a zvažovat zejména cévní účinky a ovlivnění lipidů a krevního tlaku.

Thalidomidem vyvolané výzkumné vlny a jejich aplikační důsledky jsou klasickým potvrzením jedné z dialektických pouček o vědeckých pokrocích a jednotě jejich protikladů. Výzva redakční rady k okomentování soudobé terapeutické renesance thalidomidu a někdejší jím navozené malformační aféry je tedy příležitostí pro principiálnější zobecnění nejen z aspektů terapeutických, ale i farmakologicko-analytických a toxikologických.

Objev prostatického specifického antigenu (PSA) a jeho zavedení do klinické praxe znamenaly revoluci v detekci a léčbě karcinomu prostaty. Bez ohledu na celkový přínos PSA je kliniky neustále diskutováno jeho postavení jako jediného markeru karcinomu prostaty. Jsou diskutovány pomocné faktory PSA a přínos jeho molekulárních izoforem. Prekurzorové formy PSA jsou spojeny s přítomností a biologickým chováním karcinomu prostaty. Do budoucna lze předpokládat prudký rozvoj nádorových markerů karcinomu prostaty s využitím malého panelu markerů pro přesnou diagnostiku a sledování pacientů s karcinomem prostaty. Lze předpokládat, že PSA resp. jeho izoformy budou součástí tohoto panelu.

Kojenecké ublinkávání se vyskytuje až u 2/3 kojenců do roku života. Antirefluxní formule snižují počet regurgitací, ale nemají vliv na pH v jícnu, proto jsou indikovány pouze u neprospívajících dětí s regurgitacemi. U více než 40 % dětí s regurgitacemi, které nereagují na obvyklá opatření, je důvodem obtíží alergie na bílkovinu kravského mléka. Z našeho souboru 52 dětí, které ublinkávaly, 12 (23 %) splňovalo kritéria neprospívání. Těmto dětem byla nabídnuta AR formule, ev. zahušťovadlo k mateřskému mléku. Do měsíce došlo u 11 z nich k úpravě neprospívání, u 1 kojence se jednalo o manifestaci alergie na bílkovinu kravského mléka. Z našich výsledků vyplývá, že neprospívání spojené s ublinkáváním je indikované k užití zahušťovadla k mateřskému mléku ev. antirefluxní formule.

Klimatizace vnitřních prostor se díky stále se zvyšujícím teplotám v důsledku klimatických změn v posledních třech desetiletích stává běžným a mnohdy nezbytným prvkem technického zařízení budov. Pobyt v prostorách bez přirozeného větrání již není spojen pouze s výkonem povolání v oborech s vysokými nároky na čistotu prostředí, ale každodenně se v tomto prostředí pohybujeme v provozovnách obchodu a služeb, hotelích, kulturních a sportovních zařízeních. Klimatizační zařízení se stále častěji instalují v obytných domech, jsou součástí standardního nebo nadstandardního vybavení dopravních prostředků. Řada prací z posledních let ukazuje, že stále přibývá nemocí, které mají souvislost s pobytem v klimatizovaných prostorách. Nejvýznamnějším faktorem podílejícím se na vzniku těchto nemocí jsou mikroorganizmy, které mohou vyvolávat jak nespecifické zdravotní obtíže, tak zejména závažná infekční onemocnění. Mikroorganizmy jsou uváděny i jako jeden z původců tzv. syndromu nemocných budov (Sick Building Syndrome), bakterie a mikroskopické vláknité houby jsou významnými alergeny. Klimatizační a ventilační zařízení a jejich jednotlivé prvky, pokud nejsou řádně udržovány, vytvářejí vhodné podmínky (teplota, vlhkost) pro přežívání a rozmnožování mikroorganizmů a stávají se jejich rezervoárem, ze kterého se do vnitřního ovzduší uvolňují.

Lípa malolistá i velkolistá (Tilia cordata a T. platyphyllos) a břečťan popínavý (Hedera helix) a z nich získané drogy patří pro své expektorační účinky mezi stále více používané prostředky k léčbě respiračních infekcí. Článek shrnuje široké použití drog z lípy ve fytoterapii. U břečťanu byl prokázán v testech na potkanech protizánětlivý účinek saponinového extraktu i konkrétních saponinů a v in vitro studiích jejich antioxidační aktivita, v neposlední řadě také antimutagenní efekt -hederinu.

Roztroušená skleróza (RS) patří mezi autoimunitní onemocnění, postihuje dvakrát častěji ženy než muže, začíná většinou mezi 20.–40. rokem věku. Zánět očního nervu (retrobulbární neuritida) nebo zánět míchy (myelitida) patří mezi nejčastější první příznaky onemocnění. Diagnózu je možno stanovit dle nových diagnostických kritérií (McDonald et al. 2005) při diseminaci zánětlivého procesu v prostoru a v čase. Vzhledem k tomu, že zánětlivá aktivita autoimunitního procesu v CNS je nejvyšší v prvých letech choroby, lze včasným stanovením diagnózy zahájit co nejdříve imunomodulační léčbu (interferon beta, glatiramer acetát, intravenózní imunoglobuliny, azathioprin). Jen tak je možné zabránit nevratné ztrátě axonů. Při nedostatečném efektu zmíněné terapie se přistupuje k eskalaci léčby. U maligního průběhu nemoci je vhodné zvážit možnost léčby novým preparátem Tysabri, případně použít metodu autologní transplantace kostní dřeně. Standardem léčby ataky zůstává 3–5 g methylprednisolonu.

Za běžných okolností nejsou v urogenitálním traktu přítomna žádná infekční agens. Infekce močových cest u žen probíhají většinou pod obrazem nekomplikované, ale často recidivující infekce. Naopak u mužů je to onemocnění méně frekventní, zato se téměř vždy komplikuje přechodem na pohlavní orgány. Z hlediska farmakoterapie je důležitá lokalizace infekce (sliznice nebo parenchym) a citlivost etiologického agens na chemoterapeutika. Při výskytu komplikací bývá farmakoterapie doplněna intervencí urologa.

Chřipka je jedno z nejčastějších infekčních onemocnění. Každý rok je možné označit rokem chřipky. Její dopady postihují v podobě zdravotních potíží nejenom nemocného jedince, ale v sociální oblasti populaci na celém světě. Chřipkové epidemie typické pro zimní měsíce roku jsou známé svou explozivností a typickým šířením. Zpočátku bývá nejvyšší nemocnost mezi dětmi, zvláště pak mezi mladšími školáky. Mortalita této věkové skupiny je extrémně nízká. Tyto nemocné děti pak relativně snadno přenáší onemocnění dále v populaci a infikují zejména vlastní rodiče. Starší část populace je obvykle poslední cílovou skupinou chřipky, ovšem je hlavní rizikovou skupinou co se týče vzniku komplikací a následných úmrtí. Chřipka je onemocnění, které přes znalost původce, klinický obraz po možnosti léčby a prevence stále překvapuje něčím novým. Objevila se postupná adaptace ptačích chřipkových virů na savce, včetně člověka, a došlo již k prvním interhumánním přenosům. Stoupá počet rezistencí na dostupná antivirotika, dosud není zaregistrovaná vakcína proti H5N1 viru a stále probíhá vývoj technologie přípravy možné pandemické vakcíny. Snaha zvýšit imunogenitu vakcín vede k přidávání nových adjuvantů do vakcín nebo používání nových intradermálních cest aplikace. Rozšiřují se indikační skupiny vakcinace, která je již v řadě zemí doporučována jako rutinní i u dětí. Objevily se i nové možnosti v expresní diagnostice chřipky do 30 minut, která se stále více posouvá i do ordinací lékařů prvního kontaktu s minimálními požadavky na materiálové vybavení.

Aterosklerotický proces se často poprvé projeví jako život ohrožující klinická příhoda. Proto je důležité zachytit rizikové pacienty již v asymptomatickém stadiu. K tomu jsou vhodná neinvazivní vyšetření zjišťující přítomnost aterosklerotických změn v cévní stěně. Mezi nimi je nejvíce používáno měření tloušťky komplexu intimy-medie karotických arterií (CIMT) ultrazvukem o vysoké rozlišovací schopnosti. Touto metodikou lze upřesnit riziko vzniku kardiovaskulární příhody i u jednotlivých pacientů, ve skupinách pacientů pak lze stanovit souvislost jednotlivých rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění s aterosklerotickým procesem, případně sledovat účinek léčby zaměřené na zpomalení či zastavení aterosklerotického procesu. Toto vyšetření je relativně dostupné a jednoduché, je však třeba věnovat zvýšenou pozornost jeho kvalitě a standardizaci. U jednotlivého pacienta lze měřením CIMT spolehlivě doplnit jeho rizikový profil. Sledování progrese CIMT či účinnosti léčby na změny CIMT je, vzhledem k velice malým změnám, možné provádět pouze u skupin pacientů čítajících 100–200 jedinců.

Udržení nutričního stavu je dnes nedílnou součástí péče o nemocného. Kdykoliv je to možné, enterální výživa (EV) má přednost před výživou parenterální, protože navíc přispívá k udržení integrity a funkce střeva a podporuje imunitní systém organizmu. Četné doklady z klinických studií umožnily formulovat evropská standardní doporučení k provádění enterální výživy u různých skupin nemocných. Optimálním postupem pro jejich zavedení do klinické praxe je vypracování místních nemocničních protokolů pro enterální výživu. Klíčovým faktorem se stává podpora včasného podání enterální výživy všem indikovaným nemocným v dostatečném množství. Opožděné zahájení EV v podmínkách již plně rozvinuté podvýživy je podstatně méně účinné nebo zcela selhává. Adekvátní nutriční podpora může zlepšit nutriční stav i kvalitu života nemocných, snížit morbiditu, zkrátit dobu hospitalizace i rekonvalescence a v některých případech snížit i mortalitu.

Uvedena kazuistika mladé pacientky s refrakterní detrusorovou nestabilitou, která byla úspěšně léčena autoaugmentací močového­ měchýře. Diskuze přináší srovnání autoaugmentace a augmentační cystoplastiky. Autoaugmentace je stále ne zcela standardní metoda a její indikace musí být pečlivě zvážena.

Systém řízení rizik je definovaný jako soubor činností spojených s farmakobdělostí a zásahů určených za účelem identifikování, charakterizování, prevence anebo minimalizování rizik léků, včetně vyhodnocení účinnosti zásahů. Některá léčiva a léčivé přípravky podléhají speciálním restrikčním programům preskripce a distribuce, stávají se součástí plánů managementu rizika. V přehledu jsou blíže charakterizovány nejznámější programy TOUCH (natalizumab, Tysabri), S.T.E.P.S. a PRMP (thalidomid, Thalomid), program RevAssist (lenalidomid, Revlimid), SMART, iPLEDGE (isotretinoin, Accutane), CPMS (klozapin, Clozaril), T.I.P.S. (dofetilid, Tykosin). Dále je pozornost věnována výstražným systémům, upozorňujícím na padělané přípravky, např. systému SafeMeds Alert.

Cílem léčby pacienta s diabetem je plnohodnotný aktivní život, k jehož dosažení vede optimální metabolická kompenzace, prevence a oddálení pozdních komplikací a ovlivnění dalších přidružených chorob. Praktický lékař ve své ordinaci pečuje v drtivé většině o pacienty s diabetem 2. typu, který je velmi často provázen obezitou, hypertenzí a dalšími sdruženými odchylkami v rámci metabolického syndromu. Nezastupitelnou součástí léčby diabetu a zvláště diabetu 2. typu je fyzická aktivita. V článku je podán přehled účinků fyzické aktivity u diabetu v oblasti metabolické a kardiovaskulární adaptace a jsou uvedeny praktické zásady se zdůrazněním specifických okolností a rizik při ordinaci pohybové léčby u těchto pacientů; stručně jsou uvedeny i zásady ordinace pohybové aktivity u pacientů léčených inzulinem. Působení pohybu je nutné dávkovat podobně jako jiný druh terapie individuálně pro každého pacienta s respektováním jeho výchozí tělesné zdatnosti, věku, zdravotního stavu. V klinické praxi jde o to, jaký druh, intenzitu, trvání a frekvenci pohybové léčby zvolíme, aby byla bezpečná, snadno dostupná, z psychologického hlediska přijatelná pro pacienta a zároveň účinná.

Je to až neuvěřitelné, jak rychle uběhlo pět let od oslavy 80. narozenin RNDr. PhMr. Zdeňka Hanzlíčka a 17. ledna letošního roku se v Lékařském domě v Praze konaly oslavy již jeho pětaosmdesátin. Gratulantů přišlo kolem padesáti a nebyli to jen přátelé a nejbližší spolupracovníci.

Chronická zánětlivá revmatická onemocnění jsou provázena zvýšeným výskytem morbidity a mortality z kardiovaskulárních příčin. Onemocnění jsou asociována jednak s výskytem extraartikulárních manifestací jednotlivých revmatických chorob, jednak s vývojem předčasně akcelerované aterosklerózy. Akcelerace vývoje aterosklerózy u revmatiků vzniká důsledkem vlivu jak tradičních rizikových faktorů, tak i podávané medikace, především kortikoidů, a dále působením samotného zánětlivého procesu. Bylo zjištěno, že některé léky podávané za účelem snížení aktivity revmatického onemocnění (metotrexát, anti TNFα) současně snižují výskyt kardiovaskulárních příhod u léčených pacientů. Článek podává přehled o kardiovaskulárním riziku jednotlivých revmatických onemocnění i o vlivu podávané terapie.

Lymeská borrelióza je způsobena v Evropě nejméně třemi genospecies komplexu Borrelia burgdorferi sensu lato, vektorem je klíště obecné. Kožním projevem je erythema migrans v místě sání klíštěte, projevující se zarudnutím s centrálním výbledem. Borreliový lymfocytom má podobu hmatného uzlíku na uchu, bradavce prsní či skrotu, nejčastěji u dětí. Chronická kožní forma acrodermatitis chronica atrophicans se vyskytuje pouze u dospělé populace. Klinické manifestace centrálního a periferního nervového systému se projevují při časné diseminované infekci, často ještě paralelně s erythema migrans. Postižení zahrnuje Garin-Bujadoux-Bannwarthův syndrom, aseptickou meningitidu a/nebo kraniální neuritidu. Lymeská artritida je nejvíce imunogenní a protilátková odpověď klesá velmi pomalu. V terapii se uplatňují betalaktamová antibiotika, tetracykliny (u dětí pouze u starších 8 let) a makrolidy v případě alergie na penicilin a nesnášenlivosti tetracyklinů. Volba antibiotika závisí na věku, na klinických projevech a na délce trvání klinických projevů. Terapeutický efekt antibiotické léčby je hodnocen zmírněním nebo vymizením klinických projevů. Zahájení antibiotické terapie pouze na základě pozitivního sérologického nálezu bez známek onemocnění není indikováno.

Autor popisuje souvislosti výskytu deprese a kardiovaskulárního onemocnění. Podstatná část sdělení je věnována popisu správné antidepresivní léčby, jsou zdůrazněny vlastnosti, výhody i případná rizika jednotlivých skupin současných antidepresiv.

Current research is focused on the new cardiac markers that allow detect earlier stages of acute coronary syndromes than is possible with troponins. One of the most promising is CD40 ligand. Clinical data showed that higher levels of sCD40L are associated with a high risk of cardiovascular events. Elevation of soluble CD40 ligand identifies the subgroup of patients who are likely to benefit from antiplatelet treatment with IIb/IIIa antagonists. This marker can be usefull for the assessment of risk stratification before planning stent implantation. Future investigation should include large, well-designed prospective observational cohort studies of patients in risk of ACS in order to evaluate the performance of sCD40L as a diagnostic test for ACS.

Kouření je hlavním modifikovatelným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Významným způsobem ovlivňuje morfologii i funkci kardiovaskulárního aparátu. Dochází k endoteliální dysfunkci, poruše hemostázy na podkladě aktivace destiček a snížení funkce endogenního fibrinolytického systému, aktivaci zánětu, hemodynamickým změnám a zvýšené spotřebě kyslíku. Kuřáci vykazují rysy inzulinové rezistence a trpí poruchami metabolizmu lipidů. Výsledkem komplexních změn je akcelerace aterosklerózy se všemi negativními důsledky. Významné riziko představuje také pasivní kouření. Nekuřáci mohou být vystaveni kouři nedobrovolně na pracovišti nebo v domácím prostředí, proto omezení kouření ve veřejných prostorách, ochrana zaměstnanců a osvěta jsou velmi důležité.