Fulltextové hledání

Hemoroidální nemocí dle statistik trpí alespoň jedenkrát za život více než polovina všech obyvatel průmyslově vyspělých zemí. Symptomy spojené s tímto onemocněním přivádějí často pacienty, dříve než do ordinace lékaře, do lékárny. Úkolem odborných zaměstnanců lékáren je pak správně vyhodnotit charakter pacientových potíží, jejich závažnost, zvolit vhodný terapeutický postup samoléčby a v neposlední řadě též doporučit návštěvu lékaře. Symptomy doprovázející hemoroidální nemoc mohou být totiž více či méně podobné symptomům doprovázejícím jiná onemocnění lokalizovaná v téže oblasti - ať už se jedná například o perianální trombózu, anální fisuru nebo kolorektální karcinom. Článek si proto klade za cíl seznámit čtenáře formou přehledu shrnutého v konceptu "5S" s klíčovými oblastmi farmaceutické péče o pacienty nejen s hemoroidální nemocí.

Venózní tromboembolismus (TEN) je častou příčinou morbidity a mortality u hospitalizovaných nemocných. Ačkoli většinu pacientů lze bezpečně léčit antikoagulací, filtry dolní duté žíly (KF) představují u malé podskupiny pacientů důležitou alternativu k antikoagulaci. Po zavedení dočasných KF počet implantací má stoupající trend. Indikace pro zavedení KF se liberalizovaly i přes omezené důkazy podporující tuto praxi. Navíc KF jsou spojeny s řadou závažných komplikací. V tomto článku jsme komplexně zhodnotili celou problematiku KF, včetně indikací, techniky umístění a komplikací.

Ačkoli je hemospermie ve většině případů benigním příznakem s autolimitujícím charakterem, vyvolává obavy nejen u pacientů samotných, ale i u jejich partnerek/-ů. Autoři předkládají přehled možných příčin s doporučenou diagnostikou a terapeutickými možnostmi.

Je popsána kazuistika 30letého muže, který byl odeslán do akné poradny pro kožní obtíže trvající asi 8 let. Objektivně byla na obličeji, krku a na trupu přítomna četná vyklenutí, největší pod levým obočím a pod pravým boltcem. Na trupu byly ojedinělé komedony, papuly a noduly. Histologické vyšetření jedné z cyst pod pravým boltcem stanovilo diagnózu steatocystoma multiplex. Pro současné diagnózy acne nodulocystica a steatocystoma multiplex byla zahájena léčba perorálním izotretinoinem v počáteční dávce 0,25 mg/kg/den, po měsíci byla dávka navýšena na 0,40 mg/kg/den. Akné byla zhojena po 6 měsících, pro steatocystoma multiplex bylo v léčbě pokračováno. Od 20. měsíce byla dávka izotretinoinu postupně snížována až na 0,075 mg/kg/den (10 mg 4× týdně). Pacient toleruje tuto léčbu velmi dobře. Lokálně po celou dobu aplikuje adapalen v krému na noc. Po 1,5 roce byla excidována největší cysta pod levým obočím s velmi dobrým kosmetickým efektem. Pacient je v péči akné poradny již 3 roky. Cystičky na obličeji, krku a na trupu se pomalu zmenšují, některé vymizely. Vzhledem k chronicitě diagnózy steatocystoma multiplex je u pacienta plánována léčba malými dávkami perorálního izotretinoinu dlouhodobě za pravidelných kontrol. Pacient je s efektem léčby velmi spokojený.

Onemocnění ústních sliznic je složitou problematikou medicíny. Přesah orální medicíny do dalších medicínských oborů (výběrově revmatologie, imunologie, dermatologie, transplantační medicína) je značný. Mimo benigních slizničních onemocnění (mapovitý jazyk, ektopicky uložené mazové žlázy) pacienti mohou vyhledat lékaře prvního kontaktu pro projevy celé řady systémových chorob na sliznicích dutiny ústní (bulózní dermatózy, hematoonkologická onemocnění). Nedostatek lékařů, kteří se věnují orální medicíně, zvyšuje nároky nejenom na praktického lékaře, ale i na odborníky dalších medicínských specializací, zejména otorinolaryngology a dermatology. Přehledové sdělení si klade za cíl podpořit mezioborovou spolupráci mezi lékaři různých odborností a přiblížit čtenáři diagnosticko­‑kurativní přístup u vybraných slizničních onemocnění. První část textu je věnována obecným informacím, které se týkají standardně používaných vyšetřovacích metod v orální medicíně. Druhá část sdělení je věnována obecně terapii slizničních onemocnění a popisuje léčebný přístup k pacientům s orální kandidózou. Lékaři prvního kontaktu získají praktické informace týkající se diagnostických a léčebných možností u onemocnění ústních sliznic včetně vybraných režimových opatřeních.

Edwardsův syndrom je významnou genetickou abnormitou s nepříznivou prognózou. Má vysokou míru prenatální detekce, která významně ovlivňuje jeho výskyt v populaci narozených dětí. Postnatálně jsou dominující orgánovou patologií srdeční vady, klinicky jsou tito pacienti vždy psychomotoricky opožděni a mají výživové problémy. Přes vysoké procento časné letality někteří pacienti přežijí jeden rok věku a je nutné pro ně nastavit celkovou péči. Tato je možná, včetně intervencí a řešení orgánových abnormalit. Pro tyto děti jsou výhodné koncepty komplexní nebo paliativní péče.

Terapeutické monitorování léků umožňuje úpravu dávkování u pacienta na základě stanovení koncentrace léčiva v krvi. Software pro farmakokinetické modelování umožňuje predikovat průběh koncentrací při pravidelném i nepravidelném dávkování, při nestandardních odběrových časech, před dosažením ustáleného stavu nebo při měnící se funkci eliminačních orgánů, zejména ledvin. Příčinou neočekávaných výsledků může být chyba odběru (při odběru ze stejného místa, jako je léčivo aplikováno, nebo odběru z centrálního žilního katétru), neúplná léková anamnéza při změnách dávkování před odběrem, chybějící informace o použití nasycovací dávky, nebo léková interakce. Specifickým případem je podávání léčiva dialyzovaným pacientům, kdy při intermitentní dialýze je nezbytná výrazná redukce dávek, zatímco u kontinuální dialýzy je dávkování úměrné hodnotám sérového kreatininu. Ke správné interpretaci výsledků jsou nezbytné správné a úplné vstupní údaje pacienta a zejména správná dávková anamnéza.

Inhibitory Brutonovy tyrosinkinázy (BTKi) jsou malé molekuly zasahující do signální dráhy B-buněčného receptoru s prokázaným anti-tumorózním účinkem u chronické lymfocytární leukemie. Od schválení ibrutinibu v roce 2014 společně s ostatními cílenými léky již téměř zcela nahradily standardní chemoterapeutické režimy v relapsu onemocnění a u skupiny pacientů s prokázanou aberací TP53 jsou preferovány i v první léčebné linii. Kromě ibrutinibu je v běžné praxi v ČR nyní dostupný i preparát z druhé generace BTKi, akalabrutinib, který disponuje především nižším rizikem kardiálních nežádoucích účinků. Řada dalších přípravků ze třetí generace je ve fázi klinických studií, z nichž zejména studie s nekovalentním BTKi, pirtobrutinibem, probíhají aktuálně i v ČR. Do popředí se dostává i otázka kombinované terapie, především s inhibitorem BCL-2, venetoklaxem, která při přijatelné toxicitě nabízí dosažení hlubokých dlouhotrvajících remisí, a to i u pacientů s prognosticky nepříznivými znaky. Mezi nevyřešenými tématy zůstává např. získaná rezistence na BTKi, jejich vliv na imunitní systém, či využití u pacientů s Richterovou transformací. Tento článek nabízí přehled dosavadních poznatků o BTKi s důrazem na jejich využití v klinické praxi.

Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s Neurologickou klinikou LF UK a FN Plzeň

Tinnitus je popisován jako nepříjemný sluchový vjem bez externího zdroje zvuku, jedná se o příznak, nikoliv samostatnou diagnózu. Jedná se o relativně častý příznak a udává se, že až 10 % světové populace trpí chronickým tinnitem, v České republice je s tímto příznakem sledováno zhruba 700 000 pacientů. Mezi příčiny tinnitu řadíme mechanické poškození sluchového aparátu, infekce, neurologická, metabolická a psychiatrická onemocnění, hypertenzi a mnoho dalších. Právě hypertenze bývá zejména u dětí hlavně sekundární etiologie a je nutné pátrat po její příčině. Jednou z nich může být i sekretoricky aktivní tumor produkující katecholaminy, jakým je paragangliom nebo feochromocytom. U těchto vzácných typů nádorů je nutné molekulárně genetické vyšetření k vyloučení genetické predispozice, která by pro pacienta znamenala celoživotní sledování.

Bolest je nepříjemný senzorický, emoční a mentální prožitek doprovázený psychickými či vegetativními reakcemi a změnou chování. Proto je nutné bolest efektivně léčit nefarmakologickými i farmakologickými postupy. Farmakoterapie v dětském věku má řadu zvláštností, v následujícím článku stručně shrneme možnosti farmakologické léčby u dětí, používaná neopioidní a opioidní analgetika, jejich vlastnosti a dávkování vybraných perorálních analgetik.

Účastníci Kongresu Praktického lékárenství, který se uskutečnil 21.-22. 4. 2023 v Olomouci, měli možnost vyslechnout si přednášku doc. Seiferta o deficienci neurotropního vitaminu B12. Doc. Seifert, který pracuje jako praktický lékař, přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze a vědecký sekretář SVL, se pokusil najít důkazy dokládající nebo vyvracející 4 častá tvrzení o vitaminech. Upozornil, že nedostatkem vitaminu B12 jsou ohroženi především pacienti s diabetem 2. typu léčení metforminem, osoby starší 60 let a jedinci s gastrointestinálními (GIT) chorobami. Nedostatek vitaminu B12 patří podle stávajících doporučení do diferenciální diagnostiky diabetické neuropatie. Pro diagnostiku deficitu vitaminu B12 je relevantní stanovení holotranskobalaminu (HTK), který ukazuje stav biologicky aktivního vitaminu B12 v tkáních. Tímto testem je možné předejít řadě dalších nákladných a zatěžujících vyšetření. Navíc je dostupná kauzální léčba - suplementace vitaminem B12. V posledních letech bylo doloženo, že perorální podávání vysokých dávek vitaminu B12 může obnovit jeho hladinu stejně jako injekční i. m. aplikace.

Asymptomatická bakteriurie (ABU) je opakovaně se vyskytující významná bakteriurie u jedinců s normální anatomií a funkcí uropoetického traktu bez přítomnosti klinických symptomů. Vzdor poznatkům z patofyziologie a mikrobiologie není dosud plně objasněn vztah ABU a infekcí močových cest (IMC). Výskyt ABU v porovnání s IMC je významně nižší. Děti s ABU nevyžadují terapii. V případě antibiotické terapie ABU je možné riziko následné manifestace IMC virulentnějšími kmeny a nárůstu rezistence na antibiotika. Častá je rovněž rekurence ABU. Terapie ABU se dnes doporučuje jen v případě urologických výkonů, při kterých může dojít k poškození sliznice.

Autor prezentuje přehled aktuálních informací, které se týkají současného stavu diagnostiky méně častých řídících mutací u nemalobuněčných karcinomů plic (NSCLC) ve spojitosti se současnými možnostmi léčby cílené na tyto molekulární podtypy karcinomů. Cílená léčba přináší u většiny nemocných rychlou léčebnou odpověď, prodlužuje časy do progrese nádoru, prodlužuje celkové přežití nemocných a má obvykle méně nežádoucích účinků než chemoterapie v případné kombinaci s imunoonkologickou léčbou. Většina karcinomů plic závislých na onkogenech se vyskytuje u nekuřáků a u mladých jedinců. V diagnostice těchto onemocnění se uplatňují stále častěji metody NGS a RT-PCR, tyto metody jsou schopny prokázat i přítomnost závažných komutací, které mohou ovlivnit účinnost cílené léčby, tato vyšetření se využívají i při opakovaném vyšetření nádorové DNA u nemocných po selhání původní cílené terapie.

Mezinárodní standardy pro neurologickou klasifikaci míšního poranění jsou široce využívaný nástroj pro zhodnocení senzomotorického deficitu po poranění míchy. Vyšetření je nicméně časově náročné, a to i pro zkušeného terapeuta. Často se především v akutní fázi nahrazuje nestandardizovaným vyšetřením, které neumožní správnou klasifikaci. Proto byla výborem Americké asociace spinálního poranění vytvořena zrychlená verze mezinárodních standardů, kterou je možné definovat neurologickou úroveň léze a její rozsah pomocí co nejmenšího počtu vyšetřovaných položek.

Bazocelulárny karcinóm je jednou z celosvetovo najčastejšie sa vyskytujúcich malignít. V indikácii lokálnej liečby bazocelulárneho karcinómu zohráva centrálnu úlohu imiquimod a fotodynamická terapia. Uvedené modality sú rezervované pre superficiálne nízkorizikové podtypy, čo významne redukuje mieru ich využiteľnosti v klinickej praxi. S úmyslom preklenutia súčasných limitácií prebieha v oblasti lokálnej liečby bazocelulárneho karcinómu rozsiahly výskum. Predkladaný prehľad stručne sumarizuje aktuálne terapeutické možnosti, ich obmedzenia a príklady nových prístupov v liečbe tohto vysoko prevalentného ochorenia.

In-stent restenóza (ISR) je hlavním důvodem nutnosti reintervence po perkutánní koronární intervenci (PCI). Ke zmenšení průměru lumen může dojít v důsledku časného elastického návratu, cévní remodelace nebo agresivní neointimální hyperplazie na luminálním povrchu stentu. Nedávné údaje rovněž svědčí o tom, že zásadní roli při vzniku ISR může hrát nově se vyskytující aterosklerotický proces označovaný jako „neoateroskleróza“. Mnohé studie prokázaly vysokou incidenci akutního koronárního syndromu (AKS) jako klinického projevu ISR a jeho souvislost se zvýšenou mortalitou a morbiditou. Rozsah léčby ISR se zvýšil díky vylepšení stentů, novým farmakoterapeutickým režimům a pokroku v technologiích. Při provádění intervence je užitečné intrakoronární zobrazení. Bylo prokázáno, že rozvoj DES snížil incidenci ISR. Stále však existuje otázka revaskularizace cílové léze, která může vyvstat v rozmezí 5 nebo 10 let (u 10 %, resp. 20 %). Je tedy nutné zvážit strategii prevence a optimálního řešení ISR, aby se předešlo možnosti další epizody restenózy. V této práci systematicky hodnotíme ISR a její různé způsoby léčby na základě nedávných přehledů literatury.

Rychlý nástup celosvětové pandemie infekce HIV na přelomu 80. a 90. let minulého století způsobil, že se toto onemocnění stalo jednou z nejstudovanějších infekčních nemocí v historii medicíny. Tomu odpovídal také rychlý vývoj účinných antiretrovirotik. Antiretrovirová léčba je v klinické praxi od roku 1996. Léčba významně prodloužila a zkvalitnila život lidí žijících s HIV, zachránila a stále zachraňuje miliony infikovaných na celém světě. Po více než dvaceti letech je však evidentní, že léčba vedená v intencích současné farmakoterapie není zcela optimální a má své limity. Její potenciál je pouze supresivní, nikoli eradikační. Určitým specifickým rysem HIV je jeho schopnost integrovat svůj genom ve formě provirové DNA do genomu hostitelské buňky. Tyto buňky neindukují na svém povrchu expresi virových antigenů, imunitním systémem není virové agens rozpoznáno a antiretrovirotiky je zcela nedoknutelné. Rezervoár latentně infikovaných buněk tvoří mnohočetné buněčné typy a tkáňové kompartmenty, které se stávají bariérou efektivní léčby a možné eradikace HIV. Byly vymezeny dva základní směry vývoje terapeutické intervence – sterilizační a funkční. Ideálním cílem sterilizační léčby je dosažení eliminace aktivních i latentních virových agens z lidského organismu. Cílem funkční léčby je navození dlouhodobé remise jako důsledku silné hostitelovy obranné reakce, zprostředkované imunitními mechanismy, i když kompetentní virové agens nadále zůstává v organismu. V uvedeném textu jsou zmiňovány hlavní oblasti současného výzkumu nových léčiv a nové principy léčby: dlouhodobě působící pomalu uvolňovaná antiretrovirotika, imunoterapie, buněčná a genová terapie, strategie šokovat a zabít a strategie zablokovat a zamknout. 

Mitrální regurgitace představuje druhou nejčastější chlopenní vadu v dospělé populaci. Až do nedávné doby byla jedinou terapeutickou možností chirurgická plastika nebo náhrada mitrální chlopně, přičemž mnoho nemocných nebylo léčeno ani diagnostikováno, nejčastěji z důvodů předpokládaného vysokého rizika operace, zejména u nemocných se sekundární mitrální regurgitací. V průběhu několika posledních let došlo k výraznému nárůstu počtu transkatétrových výkonů, většina z nich využívala principu sblížení obou cípů mitrální chlopně (tzv. transkatétrová edge­‑to­‑edge korekce - TEER). V současnosti jsme svědky vývoje dalších systémů, které využívají preferenčně transseptální přístup, jsou komplexnější a směřují ke katétrové náhradě mitrální chlopně. Cílem sdělení je přehled metod transkatétrové korekce mitrální regurgitace a indikací pro jejich použití.

Malé renální karcinomy (Small Renal Mass – SRM) jsou definovány jako incidentálně diagnostikované, ohraničené solidní nebo cystické tumory ledviny velikosti do 4 cm se známkami sycení na kontrastním CT vyšetření, odpovídající stadiu cT1aN0M0. Až u 60 % pacientů je nádor ledviny detekován incidentálně. Stoupá také záchyt SRM u starších a polymorbidních pacientů. Standardem léčby pro lokalizovaný nádor ledviny je chirurgická léčba.  U starších pacientů nebo při závažných komorbiditách je možné SRM pouze aktivně sledovat (Active Surveillance – AS). Je známo, že chirurgická léčba u populace nad 75 let nevede k prodloužení doby celkového přežití. Metodu aktivního sledování lze nabídnout informovaným pacientům nad 75 let věku. AS nabízí možnost minimálně iniciálního monitoringu SRM, v případě progrese velikosti nádoru je možný přechod na aktivní léčbu. Riziko progrese SRM do metastatického onemocnění v kohortách pacientů nad 75 let věku je malé (1–2 %). Miniinvazivní metody termální ablace (TA) nádorů nabízí možnost řešení SRM s minimalizací rizika komplikací chirurgického výkonu a pouze minimálním zhoršení renálních funkcí. Metoda radiofrekvenční ablace (RFA) je efektivní pro řešení SRM do 3 cm velikosti. Výsledky dlouhodobého sledování po RFA udávají pětileté celkové přežití 73–79 %. Kryoablace je efektivní k ošetření SRM. Úspěšnost metod TA klesá s velikostí nádoru. Pro metody TA chybí dlouhodobé výsledky, není tak možné učinit závěry ohledně klinické účinnosti TA ve srovnání s radikální nefrektomií, případně resekcí ledviny. Vzhledem k těmto nejistotám lze metody TA doporučit pouze fragilním a/nebo komorbidním pacientům s malými nádory ledvin.

Dostupnost cílených molekul, jako jsou inhibitory anti-apoptotického bcl-2 proteinu (BCL2i) nebo Brutonovy tyrozinkinázy (BTKi), způsobila revoluci v léčbě chronické lymfocytární leukemie (CLL). Klinické studie prokázaly účinnost a bezpečnost těchto molekul při léčbě jak nově diagnostikovaného, tak relabujícího/refrakterního onemocnění. K dispozici je řada léčebných režimů, které jsou založeny buď na kontinuální dlouhodobé monoterapii BTKi, anebo se jedná o časově omezenou léčbu kombinací venetoclaxu s dalším lékem. Časově omezená terapie nabízí některé výhody, které jsou diskutovány v kontextu rozhodování o vhodné terapii u konkrétního nemocného.

Nejčastěji používaným algoritmem léčby roztroušené sklerózy (RS) je zahájení s léky s nižší účinností, tzv. léky první volby, a při jejich selhání eskalace na léky s vyšší účinností, tzv. HET (High Efficacy Treatment). Použití vysoce účinných léků již v časné fázi nemoci se ale ukazuje jako lepší strategie k oddálení progrese a nevratného poškození centrálního nervového systému. Příznivý bezpečnostní profil těchto léků umožnuje sledovat od samého začátku léčby RS cíl úplné stabilizace klinických parametrů i nálezu na magnetické rezonanci. Překážkou ve svobodném užívání vysoce účinných léků je však složitý a nepřehledný systém omezujících úhradových kritérií.

Tremor je nejčastějším extrapyramidovým syndromem s mnoha potenciálními příčinami. V klinické praxi se používá mnoho přípravků, které mohou třes exacerbovat nebo přímo vyvolat. Z nejčastějších lze zmínit amiodaron, valproát, antagonisty dopaminu, lithium, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (a noradrenalinu) (SSRI/SNRI) a amitriptylin. Polékové třesy mají obvykle charakter akcentovaného fyziologického třesu, ale v závislosti od příčinného léčiva se může jednat o třes v rámci polékového parkinsonismu. Znalost tremorogenních léků může napomoci rychlé diagnostice, předejít zbytečným testům a umožnit adekvátní kroky - obvykle snížení dávky či vysazení příslušného přípravku nebo jeho náhradu za jiný. Cílem tohoto přehledu je poskytnout lékařům a farmaceutům aktuální informace o skupinách léků, u kterých je nutno pomýšlet na potenciální asociaci s třesem, a informace o možnostech řešení této komplikace.

Sdělení shrnuje současné poznatky o závažných stavech, které mohou vzniknout v souvislosti s podáváním antidepresiv a antipsychotik. Tyto stavy obyčejně vyžadují okamžitou intervenci. Patří k nim akutní a tardivní dystonie, tardivní dyskinezy, neuroleptický maligní syndrom, serotoninový syndrom a syndromy vzniklé z jejich vysazení. Vzhledem k jejich závažnosti a někdy nečekané manifestaci představují závažné nežádoucí účinky podléhající povinnému hlášení farmakovigilančnímu oddělení Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

Autoři prezentují případ kompletní léčebné odpovědi u pacienta léčeného pro metastazující karcinom z Merkelových buněk kombinací radioterapie a imunoterapie avelumabem. Imunoterapie byla předčasně ukončena pro relaps myelodysplastického syndromu. I přes předčasné ukončení imunoterapie trvá obraz kompletní remise onemocnění. Diskutovány jsou klinické a histopatologické vlastnosti karcinomu z Merkelových buněk a doporučený terapeutický algoritmus. Pozornost je věnována managementu léčby avelumabem.

Vlivem onkologického onemocnění dochází ke změnám metabolismu živin, jejich využití v organismu a mění se požadavky na pokrytí nutriční potřeby. Přirozeným důsledkem je zvýšení nároku na složení jídelníčku a výběr potravin jako primárního zdroje živin. Pacienti a jejich rodiny vyhledávají informace o dietních doporučeních z neověřených zdrojů, které jsou pro ně snadno dostupné a nejsou v souladu se současnými odbornými doporučeními. Již ze specifikace diet je možné detekovat rizika pro pacienta, jako je rozvoj malnutrice nebo přímo nádorové kachexie. Příklad jídelníčku jednoho dne poskytuje možnou predikci pokrytí nutriční potřeby. Nutriční terapeut, jako zdravotnický pracovník zabývající se metabolismem a výživou, má mimo jiné kompetence hodnotit nutriční stav (včetně jídelníčku) pacienta a indikovat potřebné změny v oblasti výživy.

Článek seznamuje čtenáře se změnami v oblasti nemocenského pojištění v roce 2022, které se týkají čerpání dlouhodobého ošetřovného, a s vybranými povinnostmi ošetřujících a posudkových lékařů v rámci dočasné pracovní neschopnosti. Autoři se zaměřili především na problematiku prodlužování jednoroční podpůrčí doby a v závěru navrhují úpravu délky trvání dočasné pracovní neschopnosti na 52 týdnů, obdobně jako je tomu na Slovensku.

Autoři podávají přehled posledních studií hodnotících použití frakční průtokové rezervy pro léčbu pacientů se stabilními formami ischemické choroby srdeční a rovněž s akutním koronárním syndromem. Cílem sdělení je komentář k výsledkům těchto studií a jejich možný dopad na rutinní klinickou praxi.