Fulltextové hledání

Rozpoznání poruch nálady a jejich léčba se v posledních letech značně zlepšuje. V rámci veřejného zdraví a problematiky rozvoje depresivní poruchy je důležité výzkumně identifikovat rizikové faktory, které se podílejí na jejím vzniku. Jedním z rizikových faktorů je manželský nesoulad, avšak hlubší pochopení konkrétních činitelů v procesu vztahové problematiky, rozvoje a udržování depresivní poruchy je dosud málo známé. Pro zlepšení léčebných výstupů je zapotřebí dalšího výzkumu interpersonálních faktorů podílejících se na nástupu a průběhu depresivní poruchy.

Hyponatremie patří mezi poměrně časté a vážné komplikace u ambulantních i hospitalizovaných pacientů. Je spojena se zvýšenou mortalitou a morbiditou. Klinická manifestace je velmi různorodá a za jejím rozvojem stojí velké množství příčin, včetně polékově iatrogenně navozených. Faktory podílející se na vzniku hyponatremie se mohou vzájemně kombinovat, příčiny nejsou často jednoznačně identifikovány, a proto zůstávají polékové hyponatremie nerozpoznány a poddiagnostikovány. Cílem tohoto sdělení je přinést literární přehled o potenciálu jednotlivých léčiv hyponatremii vyvolat, popsat patofyziologický mechanismus vzniku tohoto nežádoucího účinku a usnadnit management jeho řešení v klinické praxi.

U jedinců podstupujících kardiochirurgický výkon je hodnocení systolické funkce pravé komory (PK) velmi důležité jak v časném perioperačním období, tak v rámci dlouhodobého sledování. Základní metodu hodnocení systolické funkce PK v rutinní klinické praxi představuje v současnosti stále echokardiografie. Kontrakce PK je dominantně určována longitudinálně orientovanými myokardiálními vlákny ve stěně komory, konkrétně v oblasti vtokové části PK, a proto ukazatele longitudinálního zkracování volné stěny PK – amplituda pohybu (TAPSE) a vrcholová systolická rychlost (St) trikuspidálního prstence – jsou doporučovanými parametry pro hodnocení systolické funkce PK vzhledem k obtížnosti stanovení objemů a ejekční frakce (EF) PK pomocí dvourozměrné echokardiografie v důsledku komplexního tvaru PK. Po kardiochirurgickém výkonu však u většiny jedinců dochází k vývoji 2 fenoménů: poklesu TAPSE, resp. St a abnormálnímu pohybu septa komor. Tyto jevy ovšem a priori nevedou ke globální systolické dysfunkci PK. K echokardiografickému hodnocení systolické funkce PK po kardiochirurgickém výkonu je tak nutné využít jiných parametrů, jako je stanovení frakční změny plochy PK či výpočet objemů a EF PK pomocí trojrozměrné echokardiografie. U špatně echokardiograficky vyšetřitelných jedinců je pak metodou volby hodnocení systolické funkce PK magnetická rezonance; v přítomnosti kontraindikací pro toto vyšetření je možné k posouzení objemů a EF PK využít počítačovou tomografii.

Cévní mozková příhoda patří mezi nejčastější příčiny úmrtí nebo invalidizace a jedním z faktorů, který rozhoduje o výsledném klinickém stavu pacienta, je dostupnost včasné terapeutické intervence. Toto lze zajistit správnou přednemocniční triáží ve spolupráci s jednotkami zdravotnické záchranné služby. Cílem je pacienta s CMP rychle diagnostikovat a následně směřovat do nejbližšího iktového centra, případně při podezření na uzávěr velké mozkové tepny (LVO) indikovat převoz do centra s možností provedení mechanické trombektomie (MT). K tomu mohou posloužit různé přednemocniční testy. V Moravskoslezském kraji byl v roce 2016 zaveden FAST PLUS test hodnotící přítomnost těžké jednostranné hemiparézy, který předpovídá LVO se senzitivitou 92 % a specificitou 44 %. Je potřeba další výzkum v této oblasti ke zlepšování specificity testů bez zvýšení obtížnosti provedení testu.

GLP-1 receptorové agonisty sú novými antidiabetikami a nie je preskúmaný ich vplyv u diabetikov s prejavmi srdcového zlyhávania (SZ). K zodpovedaniu ich účinku u chorých so SZ poslúžila osobitná analýza štúdie LEADER. V nej bola podskupina diabetikov s prejavmi SZ v triedach NYHA I, II a III (1 667 pacientov, 18 %) a v celej štúdii bolo 9 340 diabetikov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom randomizovaných k liečbe liraglutidom 1,8 mg alebo k liečbe placebom pri ostatnej štandardnej antidiabetickej liečbe.

Článek navazuje na předchozí sdělení tématu tohoto čísla časopisu o ischemických cévních mozkových příhodách (iCMP). Podává
přehled o antiagregačních a antikoagulačních lécích, které jsou základem sekundární prevence iCMP. Zaměřuje se na specifika i nežádoucí
účinky jednotlivých léků, na výběr vhodné terapie s ohledem na etiologii iCMP a zmiňuje i některé méně časté klinické situace.

Optimální vývoj gastrointestinálního traktu a imunitního systému je spojen, mimo jiné, se správným vývojem a složením střevní mikrobioty. Vedle prebiotik, probiotik a synbiotik se mohou na modulaci složení mikrobioty, a dále na vývoji gastrointestinálního traktu a imunitního systému podílet tzv. postbiotika. Jedná se o metabolické sloučeniny produkované probiotickými mikroby ovlivňující různé biologické funkce hostitele jak na lokální, tak i systémové úrovni. V poslední době se můžeme v klinické praxi setkat s fermentovanými kojeneckými formulemi obsahujícími postbiotika. Předkládané sdělení podává přehled o možných benefitech fermentovaných kojeneckých formulí s postbiotiky a shrnuje současnou klinickou evidenci v této problematice.

Diagnostika urolitiázy je integrální a každodenní náplní činnosti urologa, vyžaduje však nezbytnou spolupráci s radiologem. CT vyšetření umožňuje nejen identifikovat skutečnou příčinu renální koliky, ale může i posoudit základní vlastnosti konkrementu - jeho velikost, počet, polohu, dále predikovat jeho složení, denzitu, homogenitu a posoudit tak účinnost plánované léčby. Článek si dává za cíl přiblížit základy CT vyšetření řadovému urologovi.

Je popsán případ posttraumatického postižení věnčité cévy, které vyústilo v srdeční infarkt (IM). Padesátiletý muž prodělal před třemi lety tupé trauma hrudníku, IM nebyl poznán, protože bolest na hrudi byla přičítána (a maskována) poraněním žeber. Koronarografie byla indikována pro náhodný nález patologického EKG při preventivní prohlídce.

Úvod: Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je metoda mimotělního oběhu se vzrůstajícím užitím u kardiogenního šoku nebo refrakterních srdečních zástav. Péče o tyto pacienty je vesměs vázána na centra s kardiochirurgií. Technický vývoj usnadil zavedení okruhu bez chirurgické asistence a pro management oběhové podpory není nutná přítomnost perfuzionisty.

Omega-3 polynenasycené mastné kyseliny jsou vysoce ceněné pro svůj blahodárný vliv na lidské zdraví. V přítomném článku je
kladen důraz na zmapování jejich přínosu z pohledu psychiatrických onemocnění (zejména deprese), nicméně jsou intenzivně
studovány prakticky napříč všemi odvětvími medicíny.

Hyperurikemie, patologické zvýšení hladin kyseliny močové v séru, je nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem vývoje dny. Prevalence hyperurikemie v populaci v posledních desetiletích narůstá. Riziko vývoje manifestní dny významně roste s výší urikemie. Pacienti s asymptomatickou hyperurikemií a dnou mají zvýšené riziko rozvoje komorbidit, zejména hypertenze, chronického onemocnění ledvin a metabolického syndromu. Asymptomatická hyperurikemie a dna je spojena se zvýšenou celkovou a kardiovaskulární mortalitou. Základem úspěšné léčby hyperurikemie je poučení pacienta o podstatě onemocnění, o principech a cílech léčby i o jejích možných komplikacích. Léčba asymptomatické hyperurikemie by měla vždy zahrnovat režimová a dietní opatření, léčbu komorbidit, racionalizaci farmakoterapie a u některých pacientů rovněž hypourikemickou léčbu. U pacientů s manifestní dnou by hypourikemická léčba měla být zvažována již od prvních projevů. Léčba musí směřovat k dlouhodobému udržení urikemie nižší než 360 µmol/l. Důležitou součástí hypourikemické léčby by měla být i profylaktická léčba dnavých záchvatů. Účinnost a bezpečnost hypourikemické léčby je nutné monitorovat a na nesplnění cílů léčby reagovat změnou léčebné strategie.

Významnou součástí terapeutického monitorování léků jsou laboratorní metody, používané na stanovení koncentrace léčivých látek v plné krvi séru, plasmě, příp. dalších biologických matricích. V článku je uveden přehled rutinních analytických metod a postupně se zvyšující význam kapalinové chromatografie s hmotnostní detekcí v analytice léčivých látek.

Toxická epidermální nekrolýza je vzácné, život ohrožující onemocnění, které se dominantně manifestuje v oblasti kůže, ale velmi často dochází také k postižení sliznic. Základem klinické symptomatologie je patofyziologický proces, který způsobuje masivní apoptózu keratinocytů dominantně v oblasti dermo‑epidermální junkce. Ta má za následek tvorbu buly a následné odlučování prakticky celé epidermis s expozicí dermis. Přesto, že doposud pravděpodobně nebyla objasněna komplexní patofyziologická podstata tohoto onemocnění, za dominantní dráhu vedoucí k výše popsanému stavu je považována interakce na úrovni Fas ligandu a Fas receptoru. Intravenózní imunoglobuliny patří mezi velmi potentní blokátory této vazby, a tedy také následné transmise signálu indukujícího apoptózu keratinocytů. V přehledové práci se pokusíme objasnit důvody, proč samotná terapie intravenózními imunoglobuliny nemusí být vždy úspěšná.

Cíl: PCI chronických totálních uzávěrů (CTO) koronárních tepen představuje v posledních letech rychle se rozvíjející odvětví intervenční kardiologie. V předkládaném článku prezentujeme naše dvouleté zkušenosti s rozvojem dedikovaného CTO programu, zaměřujeme se na stratifikaci obtížnosti CTO dle skórovacího systému J-CTO a úlohu proktora při „learning-curve“. Soubor a metodika: Soubor tvoří konsekutivní pacienti, kteří na našem pracovišti podstoupili PCI pro CTO v období od 8/2016 do 10/2018. Sledovali jsme základní charakteristiky pacientů a technické aspekty výkonu, odhadovanou obtížnost dle J-CTO skóre, zastoupení různých rekanalizačních technik, zda byl či nebyl u výkonu přítomný proktor a výskyt komplikací. Výkony s J-CTO skóre ≥ 2 jsme v souladu s autory skórovacího systému označili jako obtížné. Výsledky: Celková úspěšnost CTO PCI ve sledovaném období činila 84,4 %. Průměrné hodnoty skiaskopického času na proceduru byly 30 : 17 minut, dávky záření 2 660 mGy a spotřeby kontrastní látky 262 ml. U úspěšných výkonů byla finální strategií, která vedla k rekanalizaci CTO, antegrádní eskalace vodičů v 65,6 %, retrográdní technika „dissection-reentry“ v 11,1 %, retrográdní eskalace vodičů v 6,7 %. Jedenkrát jsme byli úspěšní technikou antegrádní „dissection-reentry“. Zatímco úspěšnost CTO PCI u hodnot J-CTO skóre 0–1 dosahovala 94,9 %, u obtížných případu (J-CTO ≥ 2) jsme byli úspěšní pouze v 76,5 % pokusů. Proktorované výkony měly proti neproktorovaným vyšší průměrné J-CTO skóre (2,3 vs. 1,7), vyšší zastoupení obtížných nálezů s J-CTO ≥ 2 (66,7 % vs. 52,4 %), vyšší zastoupení retrográdních výkonů (55,6 % vs. 19,1 %) a dosahovali jsme při nich vyšší úspěšnosti (92,6 % vs. 81,0 %). Klinicky závažné komplikace se vyskytly u 4,5 %, nedošlo k žádnému periprocedurálnímu úmrtí ani k tamponádě. Závěr: Předkládaný soubor prezentuje první dva roky „learning curve“ CTO PCI a ukazuje, že při respektování určitých pravidel je možné si techniky CTO PCI osvojit a zasadit je do běžného provozu katetrizačního sálu coby účinnou a bezpečnou metodu léčby pacientů se specifickým a nikoli vzácným typem koronárního postižení.

Složení střevních mikrobů se v průběhu stárnutí mění nekonstantním způsobem. Složení a funkce střevní mikrobioty úzce koreluje se zdravotním stavem seniorů. Intervence zacílené na mikrobiotu představují slibnou možnost, jak ovlivnit dlouhověkost a zdravé stárnutí. Probiotika jsou živé mikroorganismy, které, aplikovány v přiměřeném množství, příznivě ovlivňují zdravotní stav hostitele (1). Data, získaná pro mladší věkové skupiny, nelze automaticky extrapolovat na starší jedince, stejně jako výsledky získané od starších zdravých osob nemusejí platit pro lidi s vícenásobnými komorbiditami nebo geriatrickou křehkostí. Provedení dalších klinických studií je nutné ke stanovení platných doporučení.

Atomoxetin je selektivní inhibitor presynaptického zpětného vychytávání noraderenalinu, určený k léčbě ADHD (F90.0) u dětí starších 6 let, dospívajících a dospělých. Vedle zlepšení jádrových příznaků ADHD (nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity) je prokázaný pozitivní efekt na projevy řady komorbidních poruch a zvýšení kvality života. Nejčastější nežádoucí účinky jsou bolesti hlavy a břicha a nechutenství. Pro možné riziko zhoršení kardiovaskulárních parametrů je doporučena pravidelná monitorace krevního tlaku a srdeční frekvence. Velkou výhodou je perzistence atomoxetinu v CNS, která umožňuje jeho podávání v jedné denní dávce. Terapeutický efekt přetrvává 24 hodin, a tak pokryje nejen příznaky ADHD v době školního vyučování, ale například i během odpoledních studijních či volnočasových aktivit a večerní přípravu na spánek.

Včasná rekanalizace uzavřené mozkové tepny je hlavním cílem reperfuzní léčby mozkového infarktu, protože zásadně zlepšuje výsledný klinický stav pacienta. V minulosti byla standardem farmakologické reperfuzní léčby intravenózní trombolýza alteplázou v časovém okně do 4,5 hodiny od rozvoje příznaků. Recentní studie ale poskytly důkazy pro účinnou reperfuzní léčbu i v prodlouženém časovém okně a u mozkového infarktu s neznámou dobou vzniku, pokud je indikace založena na multimodálním neurozobrazování. Jedná se o studii WAKE-UP, která prokázala účinnost a bezpečnost intravenózní trombolýzy s alteplázou u pacientů s neznámou dobou vzniku mozkového infarktu založené na přítomnosti DWI-FLAIR (Diffusion Weighted Imaging-Fluid Attenuated Inversion Recovery) mismatche na MRI. Další studie EXTEND prokázala přínos intravenózní alteplázy v prodlouženém nebo neznámém časovém okně u pacientů s pozitivním CT-perfuzním nebo PWI-DWI (Perfusion Weighted Imaging-Diffusion Weighted Imaging) mismatchem. Tento přehledový článek shrnuje důkazy z klinických studií a algoritmus pro výběr zobrazovacích metod pro vedení farmakologické reperfuzní léčby mozkového infarktu.

Izolovaná spánková obrna se vyskytuje až u 7,6 % obecné populace, což jí řadí k častým spánkovým obtížím. Jako rekurentní izolovanou spánkovou obrnu (RISP) označujeme REM (rapid eye movement) vázanou parasomnii, která se opakovaně objevuje během přechodu spánku a bdění, tj. v průběhu usínání nebo probouzení. Jedná se o přechodnou ztrátu řeči a volní hybnosti postihující končetinové a trupové svalstvo, která bývá zejména zpočátku provázena intenzivním strachem. Tento tíživý prožitek může být umocněn současně přítomnými děsivými snovými představami, tzv. hypnagogickými/hypnopompickými halucinacemi. Patofyziologickým podkladem spánkové obrny je přetrvávání svalové atonie REM spánku do plné bdělosti. Současná spánková medicína nabízí psychoterapeutické i farmakologické možnosti léčby.

Cílená terapie je spolu s imunoterapií považována za jeden z největších pokroků v onkologické terapii za poslední dekádu. Její účinnost změnila prognózu napříč onkologií. Obecný mechanizmus účinku cílené léčby spočívá v blokaci aberantních signálních drah, které jsou zodpovědné za nádorový růst. Nicméně vzhledem k tomu, že tyto signální dráhy jsou přítomny i ve zdravých buňkách, musíme počítat s možnými nežádoucími účinky. Mezi nejčastější a nejzávažnější nežádoucí účinky v onkologické praxi patří kožní, vaskulární, gastrointestinální, kardiální, slizniční toxicita a osteonekróza čelisti. Součástí managementu nežádoucích účinků spojené s podáváním cílené terapie je informovanost pacienta o očekávaných komplikacích léčby a možnostech jejich předcházení. Cílem tohoto článku je podat ucelený a stručný přehled nejčastějších nežádoucích účinků spolu s možnostmi jejich ovlivnění.

Komplikace středoušních zánětů patří mezi vzácné, ale závažné a život ohrožující stavy. I přes dramatický pokles jejich incidence daný rozšířením antibiotické léčby se s nimi můžeme v běžné praxi setkat, a to u akutních i chronických zánětů středouší. Prezentujeme kazuistiku jedenáctiletého chlapce léčeného pro akutní středoušní zánět, u kterého po vyléčení přetrvávala cefalea. Po několika návštěvách praktického lékaře bylo po třech týdnech indikováno zobrazovací vyšetření, které odhalilo závažnou intrakraniální komplikaci - trombózu mozkových žilních splavů a epidurální absces otogenního původu. Stav byl řešen antibiotickou léčbou, antikoagulační terapií nízkomolekulárním heparinem a akutním chirurgickým zákrokem - antromastoidektomií s drenáží epidurálního abscesu. Autoři upozorňují na význam důkladných kontrol u běžného onemocnění, jakým je akutní středoušní zánět, a na nutnost indikace dalších vyšetření v případě podezření na jeho komplikaci.

Pozadí: U nemocných se srdečním selháním s i bez diabetes mellitus inhibitory sodíkoglukózového kotransportéru 2 (SGLT2) inhibitory snižují závažné příhody srdečního selhání. Jsou potřeba další důkazy pro SGLT2 inhibitory pro nemocné se srdečním selháním, především u těch s významně sníženou ejekční frakcí a se zvýšenými natriuretickými peptidy.

Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích světa i v České republice. Farmakoterapie po PCI pro chronickou ICHS musí být přísně individuální s respektem k pacientským charakteristikám (věk, anamnéza IM či předchozího revaskularizačního výkonu, přítomnost dalších RF, atd.), koronárnímu nálezu a systolické funkci LK (rozsah postižení koronárního stromu, kompletní versus nekompletní revaskularizace, zachovalá versus snížená systolická funkce LK) a také s přihlédnutím ke specifikům samotného PCI výkonu (počet a délka stentů, lékové versus holé stenty, PCI bifurkační stenózy, PCI chronického uzávěru nebo zákrok na kmeni levé věnčité tepny atd.). Cílem léčby je odstranění obtíží a zlepšení prognózy nemocných.

Imunoterapie je v současné době již plně etablovanou léčebnou modalitou v onkologii. Jedná se stále o relativně novou léčebnou metodu, s níž bylo největšího pokroku dosaženo v léčbě maligního melanomu. S postupem času se však imunoterapie začíná uplatňovat i v rámci léčby dalších nádorů, a to nejen solidních, ale i hematologických. Tento přehledový článek se zaměřuje na současné novinky na poli imunoterapie za posledních pět let, které mají reálné využití v českém prostředí.

V posledných rokoch sa pozoruje trend nárastu počtu pacientov s fibriláciou predsiení (AF). V roku 2010 bol počet mužov a žien s AF vo svete 33,5 milióna. Najvyššia incidencia bola vo vyspelých krajinách (1, 2). Odhaduje sa, že do roku 2030 bude v Európskej únii 14–17 miliónov pacientov s AF a ročne bude novodiagnostikovaných 12 000–215 000 pacientov (3). Prevalencia AF je približne 3 % v dospelej populácii s prevažnou väčšinou u starších pacientov a u pacientov s hypertenziou, srdcovým zlyhaním, koronárnou chorobou srdca, valvulopatiou, obezitou, diabetes mellitus a chronickou obličkovou chorobou (4, 5). Efektívna prevencia cievnej mozgovej príhody (CMP) sa môže dosiahnuť preparátmi perorálnej antikoagulačnej terapie. Priame perorálne antikoagulanciá (DOAK) ako dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban sa využívajú v liečbe hlbokej žilovej trombózy (DVT), pľúcnej embólie (PE) a prevencii rekurentnej DVT a PE u dospelých. V klinickej praxi môže nastať situácia, keď nie je jasná indikácia antikoagulačnej terapie u pacienta s AF či už vzhľadom na riziko krvácania, alebo zváženie benefitu v porovnaní s rizikom terapie.

Národní registr kardiovaskulárních intervencí (NRKI) je prospektivní multicentrický registr, který shromažďujeme data o všech provedených perkutánních koronárních intervencích (PCI) ze všech PCI center v České republice, a to prospektivně od roku 2005. V období let 2005-2017 je patrný mírný (cca 14%) nárůst počtu ošetřených nemocných a počtu provedených PCI. Podíl mužů a žen se zásadně nemění (70 : 30), stoupá průměrný vět nemocných, a to více u mužů nežli u žen. Podíl PCI pro AKS je dlouhodobě kolem 50 %, přičemž primární PCI v akutní fázi STEMI podstupuje ročně kolem 6 000 nemocných - ani počet těchto výkonů do roku 2018 neklesá. Nejčastěji intervenovanou tepnou je RIA a poté ACD, narůstá počet intervencí kmene levé věnčité tepny. Potěšitelným faktem je dominantní podíl transradiálního přístupu k PCI (75 %) a zcela dominující podíl lékových stentů (nad 95 % v roce 2018). Objektivizována jsou data o celkové mortalitě nemocných (30denní a 1roční), přičemž dominantní roli hraje klinická manifestace onemocnění (STEMI vs. NSTE-AKS vs. chronická ICHS) a věk nemocných.

V posledních letech zaznamenala léčba ischemických cévních mozkových příhod významný pokrok. Randomizované studie týkající se endovaskulární léčby (EVT) proximálních uzávěrů mozkových tepen v přední mozkové cirkulaci potvrdily jednoznačný efekt mechanické trombektomie na výsledný klinický stav při zachování vysoké bezpečnosti těchto výkonů. Zároveň EVT patří k jedné z nejefektivnějších léčebných metod stávající medicíny. V současné době probíhá intenzivní klinický výzkum zaměřený na rozšíření indikačních kritérií endovaskulárních výkonů (prodlužování časového okna, výběr pacientů na základě perfuzního vyšetření, distální uzávěry mozkových tepen, tandemové okluze). V této práci stručně uvádíme výsledky randomizovaných studií, jejich klinickou relevanci, současně platná indikační kritéria EVT a trendy ve výzkumu.

V posledních letech došlo k výraznému prodloužení doby přežití pacientů s metastazujícím maligním melanomem díky moderní imunoterapii s využitím protilátek zaměřeným proti kontrolním bodům imunitní reakce a díky zavedení cílené léčby BRAF a MEK inhibitory. První používaná protilátka byla anti-CTLA4 protilátka ipilimumab, která byla následována efektivnějšími anti-PD1 protilátkami (nivolumab, pembrolizumab), a nejnověji jsou testovány anti-PD-L1 protilátky. Ještě lepší léčebnou odpověď potvrzují výsledky klinických studií s kombinacemi jednotlivých protilátek a kombinacemi protilátek s cílenou léčbou.

Centrální pontinní myelinolýza patří spolu s extrapontinní myelinolýzou mezi syndromy osmotické demyelinizace. Vznikají především
na podkladě rychlé korekce těžké hyponatremie a jejich projevy se různí. Uvádíme případ pacientky s rychlým rozvojem
neuropsychiatrických projevů a parkinsonizmu po korigované hyponatremii, kde byl původně zvažován polékový původ obtíží.
Nález na magnetické rezonanci kompatibilní s centrální pontinní a extrapontinní myelinolýzou se objevil až s několikatýdenním
zpožděním, v době, kdy již klinické příznaky byly na ústupu.