Fulltextové hledání

Primární progresivní afázie (PPA) jsou neurodegenerativní onemocnění se zpočátku izolovanou alterací řeči, pozvolna progredující do demence. PPA zahrnuje tři klinické jednotky, které se od sebe liší vedle klinického obrazu i nálezem zobrazovacích vyšetření a neuropatologickým podkladem. Nonfluentní/agramatická varianta má nejnižší produkci řeči s apraxií řeči, většinou se jedná o tauopatii; sémantická varianta se vyznačuje postupnou ztrátou významu slov vedoucí k těžké poruše porozumění a podkladem je proteinopatie TDP-43; a pro logopenickou variantu je příznačné výrazné narušení opakování delších vět a anomie, většinou v rámci fokální varianty Alzheimerovy nemoci. Běžné behaviorální projevy u PPA zahrnují neklid, poruchy příjmu potravy, desinhibici a iritabilitu, mnohdy v kombinaci s apatií. Včasné rozpoznání behaviorálních projevů u PPA, účinná podpůrná a farmakologická léčba a důsledná podpora pečovatelů je předpokladem dlouhodobého udržení pacientů v domácím prostředí i prevence nadměrné pečovatelské zátěže rodiny.

Celosvětově stoupající rezistence vůči běžně používaným antibiotikům a nárůst počtu a závažnosti infekčních komplikací po
biopsii prostaty nás nutí hledat nová schémata antibiotické profylaxe. Změna antibiotické profylaxe se striktním zákazem užívání
fluorochinolonů na našem pracovišti vedla k nárůstu počtu a závažnosti infekčních komplikací. Po návratu fluorochinolonů do
antibiotické profylaxe před biopsií prostaty došlo k opětovnému poklesu infekčních komplikací.

V současnosti používáme pro celý soubor onemocnění označení prostatický syndrom. Příčinný patogen nacházíme jen v pěti
až deseti procentech případů. EAU (European Association of Urology) doporučuje klasifikaci navrženou NIDDK/NIH (National
Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases/National Institutes of Health). Při stanovení diagnózy vycházíme ze symptomatologie
a nálezu leukocytů a etiologického agens v prostatě a jejích sekretech. U většiny pacientů je léčba empirická.

V posledních letech se dostaly do základní klinické praxe blokátory faktoru Xa, které v mnoha indikacích nahrazují deriváty
kumarinu (warfarin) a současně mají větší bezpečnost a účinnost. Je to především nevalvulární fibrilace síní, hluboká žilní
trombóza a plicní embolie a v poslední době také elektrická kardioverze. Edoxaban se objevuje jako čtvrté přímé angtikoagulans
(třetí inhibitor faktoru Xa), které má data z klinických studií ve všech těchto oblastech, a navíc výhodné dávkování léku
jedenkrát denně.

Mitrální regurgitace (MR) je druhou nejčastější operovanou chlopenní vadou. Správná indikace a načasování operace je důležitým momentem ovlivňující osud nemocného. U primární asymptomatické MR je zásadní určit pravděpodobnost provedení záchovné operace a rozhodnutí, zda nemocného observovat s rizikem vzniku ireverzibilní systolické dysfunkce levé komory při oddalování operace nebo indikovat operaci časně. U sekundární MR je nejdůležitějším faktorem odhalení dynamické komponenty, kdy závažnost regurgitace je rozdílná v klidu a při zátěži, ačkoliv data ohledně indikace konkomitantního výkonu na mitrální chlopni při revaskularizaci nejsou jednoznačná. Zátěžová echokardiografie může pomoci při rizikové stratifikaci nemocných s MR a její použití při indikaci k operaci je tématem tohoto článku.

Resekční léčba je nejúčinnějším postupem k dosažení kompenzace záchvatů u pacientů s farmakorezistentní fokální epilepsií. Díky rozvoji zobrazovacích metod a možnosti využití výpočetní techniky pro pokročilé zpracování obrazu i signálu je možné nově identifikovat epileptogenní zónu u pacientů, u nichž to dříve nebylo možné. Při nutnosti invazivního vyšetření intrakraniálními elektrodami převažuje dnes stereoencefalografie, která umožňuje explorovat i mozkovou kůru subdurálním elektrodám nepřístupnou. Při chirurgickém výkonu se pro přesnou navigaci využívá nejen MR, ale v řadě případů i multi-modalitní zobrazení předoperačních vyšetření. V posledních letech se mění i spektrum operovaných pacientů. Operováni jsou častěji pacienti složití – narůstá počet resekcí v oblasti extratemporální a u pacientů MR nelezionálních. U obou těchto skupin se i významně zvýšila úspěšnost resekční léčby.

Studie LEADER se zabývala kardiovaskulární (KV) bezpečností při podávání liraglutidu oproti placebu u pacientů s diabetem mellitem a KV onemocněním. Minimální doba sledování byla 3,5 let, maximální 5 let. Primární cíl byl složený: kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu nebo nefatální cévní mozková příhoda. Sekundární cíl byl rozšířený primární cíl o koronární revaskularizaci, nestabilní angina pectoris vyžadující hospitalizaci nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Celkem bylo zařazeno do léčené větve 4 668 a do placebové větvě 4 672 pacientů. Primární kombinovaný cíl vyšel ve prospěch pacientů léčených liraglutidem: došlo k poklesu rizika kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního srdečního infarktu či nefatální cévní mozkové příhody o 13 % (p<0,001 pro non-inferioritu, p<0,01 pro superioritu). Při rozdělení tohoto cíle na jednotlivé složky byl pokles především rizika kardiovaskulárního úmrtí o 22 % (p<0,007). Ze sekundárních cílů bylo velmi pozitivní snížení rizika celkové mortality o 15 % (p<0,02). Podstatným výsledkem je rovněž skutečnost, že nebyl rozdíl v hospitalizacích pro srdeční selhání (p<0,14). Studie si rovněž všímala mikrovaskulárních komplikací, které byly rozděleny na renální a oční. Celkový výskyt mikrovaskulárních komplikací byl 7,6 % u pacientů léčených liraglutidem oproti 8,9 % v placebové skupině (p<0,02). Tento celkový pokles byl na vrub renálních komplikací (p<0,003), zatímco oční komplikace nevyšly statisticky významně (p<0,33). Při hodnocení bezpečnosti liraglutidu byl celkový výskyt nežádoucích účinků stejný jako při užívání placeba. Nebyl zvýšený výskyt nádorů (benigních či maligních) či pankreatitidy. Liraglutid tak prokázal mimo účinnosti v léčbě diabetu mellitu také příznivé ovlivnění kardiovaskulárních parametrů, včetně celkové mortality a jeví se tak nadějným moderním lékem v léčbě diabetiků s kardiálním či renálním rizikem.

Mastné kyseliny s krátkým řetězcem a jejich soli, zejména butyrát, jsou metabolity vytvořené střevními bakteriemi z vlákniny a polysacharidů přijímaných v potravě. Spektrum účinků působení butyrátu na organismus je velmi široké. Reguluje tvorbu zánětlivých cytokinů, a tím může pozitivně ovlivnit zánětlivé onemocnění střeva, které je provázeno střevní dysbiózou v neprospěch bakterií vytvářejících butyrát. Butyrát je také schopen zvyšovat produkci antimikrobiálních peptidů hostitelem na obranu před patogenními mikroorganismy. Butyrát se tak stal za poslední desetiletí předmětem řady výzkumů, od základního výzkumu, přes preklinický výzkum až na úroveň klinických hodnocení. Butyrát je prokazatelně schopen in vitro indukovat apoptózu nebo zastavit proliferaci nádorových buněk prostřednictvím ovlivnění genové exprese. Vliv butyrátu na regulaci exprese různých genů má potenciál v budoucnu posloužit v prevenci, léčbě nebo zmírnění příznaků diabetu, kardiovaskulárních onemocnění a některých neurodegenerativních a vrozených onemocnění. K potvrzení těchto účinků je třeba provést další kontrolovaná klinická hodnocení.

Impetigo je jedna z najčastejších kontaktných bakteriálnych infekcií kože, postihujúca predominantne deti vo veku od 2–5 rokov, s najvyššou incidenciou v tropických a subtropických oblastiach. Zdanlivo, táto ľahká forma infekcie môže pri nedostatočnej terapii viesť k závažným komplikáciám. V prípade rozsiahlych lézií sú prvou voľbou liečby antibiotiká (ATB), ktoré v súčasnom období stúpajúcej prevalencie antibiotickej rezistencie môžu predstavovať problematický manažment liečby impetiga a mať dopad nielen na jednotlivcov, ale aj široké skupiny ľudí.

Hlavní příčinou morbidity a mortality u nemocných s DM 2. typu představují kardiovaskulární choroby. Jejich pravděpodobnost dále zvyšuje přítomnost diabetického onemocnění ledvin, které se rozvíjí až u 40 % pacientů s diabetem 2. typu. Ve velké randomizované, placebem kontrolované studii EMPA‑REG OUTCOME byl prokázán účinek inhibitoru sodíkoglukózového kotransportéru (SGLT-2) empagliflozinu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a zhoršení nefropatie, přičemž šlo o nemocné s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod. Nedávno byly prokázány kardio- a nefroprotektivní účinky i u kanagliflozinu. Mechanismů nefroprotektivního působení je diskutováno více, např. obnova tubuloglomerulární zpětné vazby, pokles intraglomerulární tenze, snížení krevního tlaku, příznivé ovlivnění tělesné hmotnosti nebo prevence tubulárního poškození při hyperglykemii změnami v mitochondriálních procesech. V nejbližší době lze očekávat další data ze studií v podmínkách „reálného života“ a také údaje k bezpečnosti a účinnosti jednotlivých zástupců této perspektivní lékové skupiny.

Deprese patří mezi velmi časté komorbidity u neurologických onemocnění. Její výskyt je zde několikrát vyšší a ovlivňuje průběh
neurologických onemocnění. V léčbě je důležitý správný výběr antidepresivní medikace s ohledem na účinnost a snášenlivost.

Intravenózna trombolýza ako základná kauzálna liečba akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody je u pacientov liečených novými orálnymi antikoagulanciami za určitých okolností kontraindikovaná. Dabigatran ako jediný NOAK má svoje špecifické antidotum – monoklonálnu protilátku idarucizumab. Podanie antidota vyblokuje účinok antikoagulačnej terapie a umožní podanie kauzálnej liečby hyperakútneho štádia ischémie mozgu (trombolýza, mechanická trombektómia). Prezentujeme prípad 59-ročnej pacientky liečenej dabigatranom pre stav po ischemickej mozgovej príhode v minulosti s fibriláciou predsiení, ktorá utrpela recidívu, avšak pre antikoagulačnú terapiu bola trombolýza kontraindikovaná. Po podaní idarucizumabu sme boli schopní pacientke podať trombolytikum a vzhľadom na nález oklúzie veľkej cerebrálnej tepny následne aj mechanickú trombektómiu. Po uvedenej terapii sa stav pacientky zlepšil a pri NIHSS 2b bola prepustená do domácej starostlivosti.

Prezentujeme soubor čtyř pacientů s benigním nádorem nervu na horní končetině, které jsme diagnostikovali pomocí sonografie. Ve dvou případech se jednalo o schwannom, u dalších dvou pacientů o intraneurální perineuriom. Klinicky měli pacienti progredující fokální rezistenci v místě předpokládaného průběhu nervu a ve třech případech vykazovali progredující mononeuropatii. Cílem článku je upozornit neurology na sonografii periferních nervů jako vhodnou skríningovou metodu první volby při suspekci na nádor periferního nervového systému. Článek obsahuje základní přehled problematiky a kazuistiky s bohatou obrazovou dokumentací.

Bickerstaffova kmenová encefalitida (BBE) je společně s Miller-Fisherovým syndromem (MFS) a Guillain-Barrého syndromem (GBS) řazena do spektra autoimunitně podmíněných onemocnění postihujících nervový systém. V případě Bickerstaffovy encefalitidy je zánětem postižen mozkový kmen, s odpovídajícím klinickým obrazem. Prezentujeme případ 60leté pacientky, u které došlo během několika měsíců k rozvoji poruchy chůze, paleocerebelární a neocerebelární symptomatiky, internukleární oftalmoplegie, disociovaného nystagmu, oboustranné nukleární lézi lícního nervu a bulbární symptomatiky. Na magnetické rezonanci (MR) mozku byla zjištěna vícečetná T2-hyperintenzní ložiska supratentoriálně a v mozkovém kmeni. Vyšetření mozkomíšního moku prokázalo lehkou lymfocytární pleocytózu a zvýšenou proteinorhachii. Na základě klinického obrazu a provedených paraklinických vyšetření byl stav hodnocen jako Bickerstaffova autoimunitní kmenová encefalitida.

Spontánní spinální epidurální hematomy (SSEH) představují vzácnou nosologickou jednotku mezi expanzemi v páteřním kanálu. Prvním klinickým projevem SSEH je většinou náhle vzniklá ostrá bolest v zádech, která je ihned či s mírným časovým odstupem provázena rozvojem neurologických symptomů z útlaku struktur lokalizovaných v páteřním kanálu. Může tedy probíhat pod obrazem téměř všech míšních či radikulárních syndromů. Antikoagulační terapie je dnes široce rozšířená z různých indikací. Tyto jsou ze své povahy přítomny především u starších pacientů, kteří mají i větší rizika komplikace jakékoliv léčby. Jednou ze vzácných komplikací je právě SSEH. Klíčovou morfologickou metodou k jeho průkazu je vyšetření magnetickou rezonancí. Nadále zůstává zlatým standardem chirurgické řešení, ale u drobnějších hematomů je možné postupovat i konzervativně. V článku uvádíme skupinu pěti pacientů, kteří byli diagnostikováni a léčeni na naší klinice. Vždy šlo o spontánní hematomy. Ve čtyřech případech se jednalo o pacienty na antikoagulační terapii. Pouze u jedné pacientky byla jediným rizikovým faktorem arteriální hypertenze a klinické projevy byly výrazně mírnější než u ostatních. Soubor našich pacientů odpovídá poznatkům, které jsou o spontánních spinálních epidurálních hematomech dostupné v odborné literatuře.

V článku jsou uvedeny nejvýznamnější profesionální dermatózy s jejich stručnou charakteristikou, diagnostikou a zásadami léčby.
Zdůrazněn je význam správného postupu v rámci léčebně preventivní péče.

Infekce virem hepatitidy B (HBV) je stále celosvětově zdravotním problém s měnicí se epidemiologií v závislosti na řadě faktorů, především na vakcinační politice a migraci. Chronická infekce HBV je označení pro infekci trvající déle než 6 měsíců. Jde o dynamický proces, který odráží interakce mezi virovou replikací a hostitelskou imunitní odpovědí. Ne všichni pacienti chronicky infikovaní HBV mají chronickou hepatitidu B. Všechny osoby chronicky infikované HBV jsou ve zvýšeném riziku progrese do jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu. Dlouhodobé podávání účinných nukleosidových nebo nukleotidových inhibitorů virové DNA polymerázy – reverzní transkriptázy s vysokou genetickou bariérou proti vzniku rezistence (tenofovir, entekavir) představuje v současnosti nejúčinnější léčbu chronické hepatitidy B. U pacientů s mírně až středně pokročilou HBV lze použít k léčbě i pegylovaný interferon alfa.

Dětská a dorostová psychiatrie se významně prolíná a zasahuje i do jiných pediatrických lékařských oborů. Mění pohledy a postupy u somatických nemocí v souvislosti s celkovým duševním stavem dětského pacienta, ale i u duševních poruch s jejich somatickými projevy. Věnuje se také časté komorbiditě duševních a somatických nemocí u dětí a dorostu. Tradičně souhrnně pod názvem psychosomatika. Dnes se tento trend komplexního pohledu na pacienta rozvinul do medicínského oboru celostní medicína. Vzdělávací atestační programy pediatrických oborů ale této realitě běžné praxe v současnosti neodpovídají. Obdobným způsobem dětská a dorostová psychiatrie zasahuje mimo svůj rámec zdravotní péče, a to do vzdělávacího procesu, který se stal součástí komplexní péče o děti s duševními poruchami. V dnešní době se rozběhly paralelně dva zásadní procesy týkající se pedopsychiatrických pacientů. Oba programy jsou vládní. Jeden se nazývá „Reforma psychiatrické péče v ČR“ a druhý je tolik diskutovaný program „Inkluzivní vzdělávání“. Tady je situace ve vzájemné spolupráci mnohem složitější, protože se jedná o profese nelékařské. Bohužel oba vládní programy jsou paralelně „vedle sebe“ a nejsou propojené. Objektivně je dnes nutno také konstatovat, že vzdělávací systém lékařů „nepedopsychiatrů“, ale také vzdělávání učitelů ve vztahu k duševním poruchám dětí a dorostu nereflektují tento nový fenomén ovlivňujicí celou společnost již dnes, ale také budoucnost. Proto článek popisuje stav v současnosti včetně faktů vyvracejících katastrofické scénáře inkluzivního vzdělávání. Autor nastiňuje nutnost a směry úpravy ve vzdělávacích programech u lékařských pediatrických oborů, ale i ve školství na vysokých školách a následně kontinuální vzdělávání učitelů na školách.

V současné péči o pacienty trpící farmakologicky nekompenzovatelnou epilepsií nacházejí stále častější využití neurostimulační metody. Důvodem je plně legitimní snaha nabídnout zásadně lepší kvalitu života i těm jedincům, u nichž je ze závažných důvodů resekční epileptochirurgie nevhodná. V případě neurostimulací jde o zákroky paliativní, tedy takové, jejichž cílem je alespoň významné snížení počtu záchvatů, především záchvatů s rizikem poranění. Ačkoli úplné potlačení záchvatů je při jejich použití poměrně vzácné, prokazatelně dlouhodobě účinné jsou standardní neurostimulační postupy u více než poloviny léčených jedinců. Současně je pro ně typickým rysem, že s délkou stimulace se jejich účinnost progresivně zlepšuje. V praxi nejdéle a nejčastěji používaná je metoda chronické stimulace bloudivého nervu, jejíž přínos byl nesčetněkrát potvrzen u pacientů dospělých i dětí s různým typem epilepsie. Nověji byly zavedeny do klinické epileptologie metody hluboké mozkové stimulace (především stimulace předních talamických jader). Ke klinickému použití jsou v současnosti dostupné také metody transkutánní stimulace hlavových nervů (n. vagus a n. trigeminus), jejich skutečná účinnost však zatím zůstává nejistá.

Fibrilace síní je podceňovanou reverzibilní příčinou dysfunkce levé komory srdeční navzdory adekvátní kontrole tepové frekvence.
Udržení sinusového rytmu katetrizační ablací vede ke zlepšení funkce komor a snižuje mortalitu a hospitalizace pro srdeční
selhání. Tyto výsledky posledních studií zpochybňují dosud uznávaný názor, že preferovanou strategií léčby u pacientů s fibrilací
síní a srdečním selháním je kontrola srdeční frekvence.

Cíl: Cílem studie bylo zjistit, jakým způsobem ovlivňuje epileptochirurgická léčba kvalitu života u pacientů operovaných pro farmakorezistentní epilepsii. Metodika: Pacienti operovaní pro farmakorezistentní epilepsii vyplnili dotazník se zaměřením na kvalitu života (Quality of Life in Epilepsy Inventory-89, QOLIE-89) před a po operaci. QOLIE-89 hodnotí 17 podoblastí kvality života, je možné rovněž hodnotit celkovou kvalitu života pomocí celkového skóre. Statisticky jsme vyhodnotili, zda došlo po operaci ke změně kvality života. Následně jsme výsledky QOLIE-89 korelovali s demografickými daty pacientů, včetně hodnoty IQ a psychiatrických/ somatických komorbidit. Výsledky: Do studie jsme zařadili celkem 95 pacientů po resekčním epileptochirurgickém výkonu, kteří správně a kompletně vyplnili dotazník před a minimálně jeden rok po operaci. Ke statisticky významnému zlepšení dochází v následujících podoblastech: vnímání zdraví (p < 0,001), změna zdraví (p < 0,001), celkové zdraví (p < 0,001), práce/řízení motorového vozidla/sociální fungovaní (p < 0,001), obava ze záchvatu (p < 0,001), ztráta odvahy v souvislosti se zdravotním stavem (p = 0,049), účinky léků (p = 0,002) a celková kvalita života (p = 0,001). Po operaci bylo zjištěno i statisticky významné zlepšení celkového skóre (p = 0,008). Nebyla zjištěna statisticky významná korelace celkového skóre s demografickými údaji. Závěr: Na základě naší dotazníkové studie můžeme konstatovat, že epileptochirurgická léčba vede u většiny pacientů nejen k eliminaci záchvatů, ale výrazně rovněž přispívá ke zlepšení kvality života.

Cílem článku je představit čtenářům zástupce skupiny lokálních anestetik používaných v otorhinolaryngologických indikacích
především v orálních lékových formách v individuálně připravovaných léčivých přípravcích. Práce je souhrnem nejfrekventovanějších
magistraliter příprav s lokálními anestetiky v nemocniční lékárně Fakultní nemocnice v Motole.

Chirurgické řešení je metodou volby pro léčbu lokalizovaných i lokálně pokročilých nádorů ledviny. U nádorů kategorie T1a (do 4 cm) je v současné době standardem pokus o záchovný výkon (= resekci ledviny), je-li technicky možný a nejsou jiné kontraindikace. V čase množství záchovných výkonů narůstá i díky novým technologiím např. 3D zobrazení při výkonu, roboticky- asistované operativě, lepším hemostatickým nástrojům a zkušenostem, které vedou ke zkrácení nebo eliminaci doby teplé ischemie při záchovném výkonu. Nicméně u pacientů nad 75 let věku není patrný dlouhodobý funkční přínos, ale při potřebě o zachování objemu nefronů lze použít tepelně ablační metody (radiofrekvenční ablace nebo kryoablace) či aktivní sledování. Při lokálně pokročilém tumoru ledviny je cílem operace dosáhnout R0 resekce, protože adjuvantní systémová terapie není dosud standardem. U vybraných pacientů se vzdálenými metastázami je také chirurgické řešení ve formě metastazektomie možné, ale jen kompletní resekce všech ložisek poskytuje lepší celkové přežití.

Diabetes mellitus je hlavním rizikovým faktorem aterosklerózy a obecně platí, že nemocní s diabetem mají několikanásobně
vyšší kardiovaskulární riziko než jedinci bez diabetu. Avšak zejména v poslední době se ukazuje, že toto riziko je poměrně heterogenní.
U většiny diabetiků je vysoké, velmi vysoké, či dokonce extrémní. U menší části ale může odpovídat i běžné populaci.
Sdělení se věnuje hlavním faktorům kardiovaskulárního rizika diabetiků a možnostem jeho ovlivnění.

Nedostatek zdravotnických pracovníků je v současné době považován za závažný celosvětový problém. Vzhledem k očekávaným demografickým změnám se dá předpokládat ještě jeho další eskalace v budoucnu. Zabránění odchodu zkušených a kvalifikovaných sester z profese může být pro řešení tohoto problému klíčové. V současné době dostupná data naznačují, že důvodem rozhodnutí o změně profese u sester nemusí být pouze nedostatečné finanční ohodnocení nebo individuální charakteristiky sester, ale především velké množství faktorů týkajících se kvality jejich pracovního prostředí. Tyto faktory přitom mají vliv nejen na narůstající fluktuaci sester, ale také negativně ovlivňují kvalitu poskytované zdravotní péče. Řešení kvality pracovního prostředí zdravotnických pracovníků včetně sester se zdá být pro dosažení jejich optimálního počtu v budoucnu zásadní, stejně jako pro dosažení optimální úrovně kvality poskytované péče.

Rekonstrukční chirurgické výkony na ženském pánevním dnu zaznamenaly v posledních 25 letech významné změny. Příčinou byl především závažný počet recidiv po klasických operacích. Po dobrých zkušenostech s využitím syntetických sítěk při operacích břišních kýl a stresové inkontinence (SI) začaly být síťkové implantáty používány i při operacích prolapsu orgánů pánevního dna (POP, angl. Pelvic Organ Prolapse). V současné době jsou korekce POP pomocí implantátů běžně užívanou technologií. Jejich zavedení do praxe snížilo výskyt anatomických recidiv, nelze však říci, že se jedná o operace neproblémové. POP je komplikovaná kýla a po léčbě je třeba hodnotit nejen anatomický efekt, nýbrž i efekt funkční. Cílem tohoto článku je provést racionální rozbor jednotlivých operačních postupů používaných při rekonstrukcích POP a pokusit se naznačit očekávatelný vývoj v této problematice. Názory uvedené v tomto článku jsou podloženy vlastními praktickými zkušenostmi.