Fulltextové hledání

Diabetes mellitus 2. typu je závažné onemocnění s narůstající prevalencí. Na vysoké kardiovaskulární mortalitě diabetiků se velkou měrou podílí chronické srdeční selhání. V jeho léčbě se mohou uplatnit všechny dostupné farmakologické i nefarmakologické postupy používané v běžné populaci, s přihlédnutím ke specifickým patogenetickým mechanizmům srdečního postižení u diabetiků a k výsledkům řady intervenčních studií. V poslední době je kladen velký důraz na výběr hypoglykemické léčby, která může prognózu nemocných s diabetem a srdečním selháním zásadně ovlivnit. EMPA-REG OUTCOME je první prospektivní randomizovanou studií, která prokázala pozitivní vliv antidiabetické léčby na snížení rizika srdečního selhání.

Rezavec šikmý (Inonotus obliquus) je stopkovýtrusá dřevokazná houba z čeledi kožovkovitých (Hymenochaetaceae), která roste především na břízách. Již od 16. století se používá v lidové medicíně v Rusku a v severní Evropě, především k léčbě nádorových onemocnění a tuberkulózy. Z plodnic rezavce bylo izolováno velké množství biologicky aktivních látek, především polysacharidy, triterpeny a steroidní látky. V současné době je tato houba populární po celém světě a řada studií potvrzuje její léčebné účinky: protinádorový, antioxidační, protizánětlivý, hepatoprotektivní, antimikrobiální, imunomodulační a antidiabetický.

Článek podává souhrnný přehled léčiv, která jsou nejčastěji spojována s poškozením periferních nervů. Popisuje klinické aspekty poškození
u jednotlivých skupin léčiv, diskutována je problematika mechanizmu vzniku, predisponující faktory, vztah k dávce terapeutické
i kumulativní, význam včasného rozpoznání nervového poškození i jeho reverzibilita. Autoři se domnívají, že neuropatie indukované
léčivy jsou častější než se dosud traduje.

Svalové symptomy při užívání statinů (statin associated muscle symptoms, SAMS) snižují adherenci pacientů k této účinné terapii. Jedná se o nespecifické svalové bolesti, které mohou, ale nemusejí být provázeny elevací kreatinkinázy. Jejich výskyt je odlišný dle typu studie, ve které byl zkoumán. Zvýšené riziko rozvoje SAMS mají pacienti vyššího věku, ženského pohlaví, s konkomitantní medikací, komorbiditami, zvýšenou fyzickou aktivitou, příjmem alkoholu a geneticky predisponovaní. Přestože mechanizmy vzniku SAMS nejsou zcela zřejmé, důsledky jejího vzniku jsou jednoznačně negativní – snížená compliance pacientů, a tím zvýšení jejich kardiovaskulárního rizika. Doporučujeme vyzkoušet různá schémata dávkování a výměnu statinů. Podávání koenzymu Q10 a vitaminu D nemá jednoznačné opodstatnění. Na závěr tohoto přehledu je uvedena krátká kazuistika pacientky se SAMS po několika statinech.

Duodenální atrézie je nejčastějším typem fetální střevní atrézie. Prezentujeme klinický případ vzácného prenatálního sonografického obrazu duodenální atrézie u 29týdenního nezralého novorozence, u kterého byl ve 22. týdnu těhotenství prokázán rozšířený žaludek s dilatací duodena a polyhydramnion. Po porodu rentgenové vyšetření potvrdilo dilataci žaludku i duodena: s nálezem klasického znaku „double-bubble“. Po stabilizaci metabolizmu vody a elektrolytů podstoupilo dítě nekomplikovanou duodenoduodeno-anastomózu s dobrým definitivním výsledkem.

Srdeční selhání je časté onemocnění se závažnou morbiditou a mortalitou. Článek shrnuje nová doporučení farmakologické léčby chronického
srdečního selhání. Základem léčby je ovlivnění neurohumorální aktivace, která hraje klíčovou roli v patofyziologii srdečního selhání –
především tedy betablokátory a ACE inhibitory, při trvající symptomatologii blokátory mineralokortikoidních receptorů. Nadějně se jeví
výsledky studií s inhibitorem angiotensinových receptorů a neprilysinu. Nově se v doporučeních objevuje ivabradin.

Významná mitrální regurgitace(MR) je závažným onemocněním postihujícím kolem 10 % populace nad 75 let, a/nebo s dysfunkcí levé komory srdeční, často s těžkými projevy srdeční insuficience a zhoršenou životní prognózou. Zatímco chirurgie zůstává metodou volby u nízko rizikových pacientů s degenerativním typem onemocnění, u vysoce rizikových pacientů s funkční mitrální regurgitací se katetrizační řešení pomocí MitraClipu stává bezpečnou a účinnou léčebnou alternativou. Vedle toho se vyvíjí další katetrizační metody zaměřené dle přítomnosti abnormalit cíleně na určité struktury mitrální chlopně.

Roztroušená skleróza je chronické invalidizující onemocnění centrálního nervového systému se známkami zánětu a neurodegenerace. Léčbu je třeba zahájit krátce po stanovení diagnózy klinicky izolovaného syndromu nebo definitivní roztroušené sklerózy při naplnění požadavku diseminace lézí v čase a prostoru dle McDonaldových diagnostických kritérií. Klinický průběh je heterogenní, a proto je třeba zvážit optimální léčebnou strategii pro konkrétného pacienta. Vždy je vhodné posoudit dostupné prognostické ukazatele a na základě toho rozhodnout, který lék zvolit jako první. U vysoce aktivní formy onemocnění je možné indikovat léčbu indukční. Je třeba zvážit celou řadu dalších okolností, např. rizika léčby, adherenci, plánovanou graviditu a další. Při neefektivitě léčby je třeba včas provést změnu, nejčastěji eskalací. Léky se srovnatelným efektem je možné zaměnit z důvodu špatné tolerance. Cílem léčby je dosažení stavu NEDA (no evidence of disease aktivity).

Zvyšující se prevalence diabetes mellitus 2. typu je závažným epidemiologickým, klinickým a ekonomickým problémem. Kvalitní terapie cílené na dosažení normálních hodnot glykemie je základním předpokladem prevence komplikací. Nové molekuly (dapagliflozin, empagliflozin, imeglimin, liraglutid, omarigliptin, ranolazin, sitagliptin), které v posledních letech byly uvedeny do klinické praxe nebo se k uvedení chystají, vykazují nižší riziko hypoglykemie, a umožňují tak kvalitnější prevenci pozdních komplikací diabetu 2. typu.

Roztroušená skleróza je chronické invalidizující onemocnění centrálního nervového systému se známkami zánětu a neurodegenerace. Léčbu je třeba zahájit krátce po stanovení diagnózy klinicky izolovaného syndromu nebo definitivní roztroušené sklerózy při naplnění požadavku diseminace lézí v čase a prostoru dle McDonaldových diagnostických kritérií. Klinický průběh je heterogenní, a proto je třeba zvážit optimální léčebnou strategii pro konkrétného pacienta. Vždy je vhodné posoudit dostupné prognostické ukazatele a na základě toho rozhodnout, který lék zvolit jako první. U vysoce aktivní formy onemocnění je možné indikovat léčbu indukční. Je třeba zvážit celou řadu dalších okolností, např. rizika léčby, adherenci, plánovanou graviditu a další. Při neefektivitě léčby je třeba včas provést změnu, nejčastěji eskalací. Léky se srovnatelným efektem je možné zaměnit z důvodu špatné tolerance. Cílem léčby je dosažení stavu NEDA (no evidence of disease aktivity).

Mateřské mléko bylo považováno za sterilní. Avšak nedávné studie ukázaly, že obsahuje velké množství bakterií, z nichž některé by mohly sloužit jako první probiotikum pro novorozence. K dispozici jsou dvě hypotézy, jak se bakterie dostávají do prsní žlázy: kontaminace a/nebo aktivní migrace. Lepší pochopení, jak vzniká mikrobiota mateřského mléka a zda má nějakou potenciální úlohu, by mělo být předmětem budoucího zkoumání.

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem a Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Výukové pracoviště anesteziologie a intenzivní medicíny IPVZ Perioperační medicína je rozvíjející se multidisciplinární obor. Spolupráce různých odborností je nutná k bezpečné přípravě a vedení anestezie. Z pohledu anesteziologa je důležitá klasifikace operačních výkonů na skupiny podle operačního rizika. Dle tohoto rizika je indikován rozsah předoperačního vyšetření. Vlastní anesteziologické vyšetření je prováděno většinou v anesteziologické ambulanci. Po posouzení interního stavu pacienta anesteziolog zhodnotí anesteziologické riziko a informuje pacienta i rodinu o plánu anesteziologické péče. Nedílnou součástí perioperační péče je důsledná analgezie. Preferovaná je multimodální analgezie. Zvláštní zřetel je věnován dýchacím cestám, zajištění žilního vstupu, infekcím horních cest dýchacích a předoperačnímu lačnění.

Sarkoidóza je multisystémové onemocnění neznámé etiologie, které je charakterizováno přítomností granulomatózního zánětu v postižených tkáních. Může postihovat v zásadě kterýkoliv orgán, nejčastěji však plíce, oči a kůži. Léčba sarkoidózy vyžaduje kolektivní multidisciplinární přístup. Včas nepoznaná nebo nevhodně léčená sarkoidóza může až u 1/3 nemocných přejít do chronického stadia a v nejzazším případě vést k závažným poruchám zdraví či předčasné smrti. Při klasické plicní manifestaci nečiní toto onemocnění velké diagnostické potíže. Nezbytná je spolupráce řady odborníků při pátrání po mimoplicních manifestacích tohoto granulomatózního onemocnění. K léčbě se přistupuje po individuálním posouzení rozsahu nemoci. Naším cílem je pojednat o principech léčby sarkoidózy včetně standardů péče souvisejících s plicním onemocněním a zaměřením se na aktuálně doporučované nové léky a dávkovací schémata.

Významné rizikové faktory pro rozvoj chronického srdečního selhání (CHSS) u diabetiků představují nejen ischemická choroba srdeční a arteriální hypertenze, přispívá též specifické postižení srdeční tkáně – diabetická kardiomyopatie. Optimální diabetická kompenzace je jedním z nástrojů účinných v prevenci i terapii CHSS. V současné době je v diabetologii dostupná široká škála perorálních antidiabetik pozitivně ovlivňujících nejen glukózový metabolizmus, ale též kardiovaskulární parametry. Z tradičních antidiabetik vykazuje pozitivní kardiovaskulární efekt antidiabetikum první volby – metformin, dobře využitelný i u kompenzovaných pacientů se srdečním selháním. Z novějších antidiabetik jsou u kardiovaskulárně rizikových pacientů medikovány gliptiny, ačkoliv recentní výsledky kardiovaskulárních mortalitních studií (SAVOR, TECOS, EXAMINE) nevyplnily zcela původní očekávání. Slibnou skupinou antidiabetik pro pacienty s CHSS jsou nejnověji užívané glifloziny. Výsledky první rozsáhlé kardiovaskulární studie EMPA-REG prezentují významné snížení kardiovaskulární mortality a komplikací spojených s chronickým srdečním selháním.

Práce je zaměřena na přístup k pacientovi se zažívacími obtížemi v ambulanci lékaře prvního kontaktu. Důraz je kladen na přesnou a cílenou anamnézu při znalostech základních epidemiologických dat posledních let v České republice a dále na důkladné fyzikální vyšetření. Na základě takto získaných údajů lze klasifikovat typ onemocnění (gastritida, enteritida, kolitida či jejich kombinace), průběh onemocnění (akutní, subakutní či chronické) a lze zúžit základní diferenciální diagnostickou rozvahu mezi nejčastějšími příčinami infekčních a neinfekčních stavů.

Děti narozené předčasně jsou ve zvýšeném riziku psychiatrických poruch, především neurovývojových a behaviorálních. Pozornost věnovaná této zdravotní oblasti je však výrazně menší v porovnání se somatickou stránkou. Cílem tohoto článku je shrnout nejvýznamnější poznatky studií zaměřených na duševních zdraví této rizikové skupiny, informovat o probíhajícím výzkumném projektu u sledované populace dětí s velmi nízkou porodní hmotností a načrtnout koncept psychologicko-psychiatrické péče o děti s těžkou perinatální zátěží vycházející z komplexního uchopení problematiky dítěte a rodiny.

Autoři popisují případ pacientky s DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) syndromem, který vznikl v souvislosti
s léčbou alopurinolem. Kromě kožního postižení a typických hematologických projevů měla pacientka akutní selhání ledvin, které si
vyžádalo hemodialyzační léčbu. K dalším orgánovým projevům patřilo i postižení jater a pankreatu. Vynechání alopurinolu a komplexní
intenzivní léčba včetně lokálního a systémového podávání kortikoidů vedlo k regresi kožních změn, obnovení diurézy a zlepšení renálních
funkcí. Došlo také k reparaci ostatních postižených orgánů.

Echinaceové přípravky patří k nejoblíbenějším a nejlépe prodávaným přípravkům z léčivých rostlin. Obsahují šťávu vylisovanou z nadzemích částí Echinacea purpurea (obsaženy jsou hlavně polysacharidy) nebo etanolový extrakt či tinkturu z kořenů E. purpurea, E. angustifolia nebo E. pallida (obsaženy zejména isobutylamidy a deriváty kyseliny kávové). Jsou doporučovány k posílení imunity organizmu, k prevenci a léčbě bakteriálních a virových onemocnění horních cest dýchacích. Zevně podporují hojení ran a mírní stavy spojené s kožními záněty. Účinek byl studován v mnoha farmakologických in vitro testech a prokázán i v klinických zkouškách. In vitro a in vivo studie ukazují, že efekt je dosažen stimulováním imunitní odpovědi. Na účinku se podílejí všechny skupiny obsahových látek – isobutylamidy, deriváty kyseliny kávové a polysacharidy. Užívání je bezpečné, z vedlejších účinků se vzácně vyskytla alergie, interakce s léky nebyla v literatuře popsána.

Naproxen je klasické neselektivní nesteroidní antirevmatikum, derivát kyseliny propionové, který je používán k léčbě řady bolestivých stavů. Má pevné místo v léčbě osteoartrózy, revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy, jakož i psoriatické artritidy a dny a dalších chorob. Jeho dlouhý eliminační poločas umožňuje podání dvakrát denně. Má rychlý nástup účinku. Podobně jako ostatní neselektivní nesteroidní antirevmatika je podávání naproxenu spojeno se zvýšeným rizikem gastrotoxicity. Unikátní je však jeho nízká kardiovaskulární toxicita ve srovnání s ostatními neselektivními NSA a coxiby. Naproxen vychází z těchto analýz konzistentně jako nesteroidní antirevmatikum s minimálním kardiovaskulárním rizikem.

Článek předkládá současné názory na chronickou žilní nedostatečnost (CVI). Zabývá se názory na diagnostiku onemocnění. Posuzuje standardní a intervenční terapii. Pro terapii CVI jsou důležité duplexní sonografie, kompresní terapie a ligace perforátorů a stripping velké safény.

Integrace CT do nukleárně kardiologických metod umožňuje neinvazivně zobrazovat kalcifikované i nekalcifikované pláty a zjišťovat jejich hemodynamickou významnost. CT koronarografie i zobrazování perfuze myokardu pomocí SPECT jsou nezávislými testy pro diagnostiku ICHS u pacientů se střední předtestovou pravděpodobností ischemické choroby srdeční. CT koronarografie může být vhodnější spíše při nižší až střední pravděpodobnosti nemoci (< 50 %), typicky u mladších pacientů, a pokud je normální, další test není nutný. Avšak abnormální nebo nejednoznačné nálezy na CT je nutné ověřit pomocí SPECT. V řadě případů je proto nezbytné hybridní zobrazování. Oproti samostatné CT koronarografii umožňuje kombinace SPECT/CT signifikantní zlepšení specificity a pozitivní prediktivní hodnoty. U rizikových pacientů s předpokladem nemoci více tepen (diabetes mellitus, dilatace levé komory apod.) může přidaná informace o kalciovém skóre nebo CT koronarografii vést ke zlepšení senzitivity SPECT nebo PET. Současně je však třeba mít na paměti, že kombinace více metod je nákladná a zvyšuje radiační zátěž.

Zvýšená klidová srdeční frekvence (SF) je nezávislým markerem zvýšeného kardiovaskulárního rizika jak ve všeobecné populaci, tak i u nemocných s různými kardiovaskulárními onemocněními. Farmakologické zpomalení SF (např. betablokátory) kardiovaskulární riziko snižuje. Specifický blokátor kanálů If v sinoatriálním uzlu ivabradin snižuje SF, aniž má jiné účinky, např. hemodynamické. Ve studii SHIFT se prokázalo, že zpomalení SF ivabradinem snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod u nemocných se systolickým srdečním selháním. Post hoc podskupinová analýza v jinak neutrální studii BEAUTIFUL naznačila, že ivabradin může významně zlepšit prognózu také u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS), kteří mají SF >70 tepů/min., zejména mají-li současně i anginu pectoris. K potvrzení této hypotézy byla navržena a provedena studie SIGNIFY. Bylo do ní zařazeno 19 102 nemocných s chronickou ICHS a normální systolickou funkcí levé komory, kteří měli sinusový rytmus s klidovou SF ≥70 tepů/min. Výsledky této studie však byly překvapivé. Ivabradin sice snížil v průměru o 10 tepů/min. klidovou SF, ale toto snížení nevedlo ke snížení incidence sledovaného primárního klinického ukazatele – součtu kardiovaskulárních úmrtí a nefatálních infarktů myokardu (6,8 % vs. 6,4 %; HR = 1,08; CI = 0,96–1,20; p = 0,20). U velké podskupiny více než 12 000 nemocných s anginou pectoris dokonce ivabradin výskyt primárního sledovaného ukazatele významně zvýšil (7,6 % vs. 6,5 %; HR = 1,18; CI = 1,03–1,35; p = 0,02). Léčba ivabradinem byla také provázena významně vyšším výskytem závažných bradykardií a fibrilace síní. Nečekané výsledky studie SIGNIFY se nepodařilo uspokojivě vysvětlit. Roli mohla hrát vyšší denní dávka ivabradinu než dosud používaná, částečně i lékové interakce s verapamilem a diltiazemem. Současná doporučení pro léčebné použití ivabradinu při systolickém srdečním selhání zůstávají plně v platnosti. Při použití ivabradinu v indikaci stabilní anginy pectoris je třeba respektovat doporučení Evropské lékové agentury, která jsou u nás plně v souladu s platným indikačním omezením.

Roztroušená skleróza je chronické zánětlivé onemocnění, které je charakterizováno infiltrací leukocytů do centrálního nervového systému, lokální destrukcí myelinových obalů nervových vláken a postupnou ztrátou oligodendrocytů a axonů. Kognitivní deficit se vyskytuje ve všech stadiích tohoto onemocnění. Typickým nálezem je postižení zpracování informací, paměti a výkonných funkcí s relativním zachováním jazykových funkcí. Je diskutován koncept NEDA-4, testování kogitivní dysfunkce a léčba.

Peritoneální dialýza je jednou z možností léčby chronického selhání ledvin. Je metodou léčby 1. volby u pacientů, kteří jsou indikováni k transplantaci ledvin od zemřelého dárce. Princip metody spočívá v odstraňování látek a vody přes peritoneum do dialyzačního roztoku napuštěného do dutiny břišní. Peritoneální dialýzu si provádí pacient doma a na kontrolu dochází v měsíčních intervalech do dialyzačního centra. Dialyzační roztok si napouští a vypouští z dutiny břišní ručně (metoda CAPD – Continual Ambulantory Peritoneal Dialysis), nebo pomocí přístroje (metoda APD – Automatad Peritoneal Dialysis). Do dutiny břišní je trvale zaveden peritoneální katétr. Nejzávažnější komplikací je zánět pobřišnice a retence tekutin. Zánět peritonea se léčí antibiotiky podávanými intraperitoneálně podle citlivosti. Retence tekutin se léčí úpravou dialyzačního rozvrhu (počet výměn), nebo použitím roztoků s vyšší koncentrací glukózy nebo roztoků s polymerem glukózy (icodextrinem) a zvýšením diuretik. Peritoneální dialýza je vhodná pro většinu pacientů se selháním ledvin. Kontraindikováni jsou pacienti se srůsty v dutině peritoneální, s herniemi nebo pacienti se špatnými hygienickými návyky. Metoda zajišťuje lepší kvalitu života, možnost nezávislosti na dialyzačním centru, svobodu cestování, ale vyžaduje aktivní přístup pacienta.

Článek nahlíží na kvalitu zdravotní péče z širšího hlediska. Poukazuje na tři základní složky kvality zdravotnického systému a dva základní přístupy v hodnocení kvality: veřejný a soukromý.

Tonutí stále patří k závažným problémům pediatrické intenzivní péče. Autoři popisují tonutí 2letého chlapce v biologicky kontaminované vodě. Prognóza dítěte byla velmi nepříznivá, došlo k rozvoji extrémní acidózy, podchlazení < 30 °C a těžkému plicnímu poškození na podkladě aspirace. Okamžitě zahájená laická resuscitace a následná komplexní léčba vedla k úplnému uzdravení dítěte. Kazuistika je doplněna potřebnými informacemi o této závažné problematice se zdůrazněním významu prevence.

Postupně narůstá ohrožení pacientů arytmiemi spojenými s prodloužením intervalu QT a serotoninovým syndromem, které bývají v obou případech způsobeny farmakodynamickou interakcí. Prodloužení intervalu QT je spojeno se zvýšením rizika arytmie torsade de pointes (TdP), což je polymorfní komorová tachykardie, která může zapříčinit náhlou smrt pacienta. K TdP dochází u pacientů s vrozeným prodloužením QT, nebo k TdP dochází při získaném prodloužení QT, které je způsobeno vnějšími faktory, k čemuž zpravidla přispívají určité vrozené dispozice. Serotoninový syndrom je vzácný, potenciálně život ohrožující stav, který je způsoben léky se serotoninergní aktivitou. Je charakterizován změnou duševního stavu, nestabilitou vegetativního systému a neuromuskulární hyperaktivitou. Pacienty se středně silnými a silnými projevy serotoninové toxicity je třeba hospitalizovat.