Fulltextové hledání

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem a Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Výukové pracoviště anesteziologie a intenzivní medicíny IPVZ Perioperační medicína je rozvíjející se multidisciplinární obor. Spolupráce různých odborností je nutná k bezpečné přípravě a vedení anestezie. Z pohledu anesteziologa je důležitá klasifikace operačních výkonů na skupiny podle operačního rizika. Dle tohoto rizika je indikován rozsah předoperačního vyšetření. Vlastní anesteziologické vyšetření je prováděno většinou v anesteziologické ambulanci. Po posouzení interního stavu pacienta anesteziolog zhodnotí anesteziologické riziko a informuje pacienta i rodinu o plánu anesteziologické péče. Nedílnou součástí perioperační péče je důsledná analgezie. Preferovaná je multimodální analgezie. Zvláštní zřetel je věnován dýchacím cestám, zajištění žilního vstupu, infekcím horních cest dýchacích a předoperačnímu lačnění.

Sarkoidóza je multisystémové onemocnění neznámé etiologie, které je charakterizováno přítomností granulomatózního zánětu v postižených tkáních. Může postihovat v zásadě kterýkoliv orgán, nejčastěji však plíce, oči a kůži. Léčba sarkoidózy vyžaduje kolektivní multidisciplinární přístup. Včas nepoznaná nebo nevhodně léčená sarkoidóza může až u 1/3 nemocných přejít do chronického stadia a v nejzazším případě vést k závažným poruchám zdraví či předčasné smrti. Při klasické plicní manifestaci nečiní toto onemocnění velké diagnostické potíže. Nezbytná je spolupráce řady odborníků při pátrání po mimoplicních manifestacích tohoto granulomatózního onemocnění. K léčbě se přistupuje po individuálním posouzení rozsahu nemoci. Naším cílem je pojednat o principech léčby sarkoidózy včetně standardů péče souvisejících s plicním onemocněním a zaměřením se na aktuálně doporučované nové léky a dávkovací schémata.

Rezavec šikmý (Inonotus obliquus) je stopkovýtrusá dřevokazná houba z čeledi kožovkovitých (Hymenochaetaceae), která roste především na břízách. Již od 16. století se používá v lidové medicíně v Rusku a v severní Evropě, především k léčbě nádorových onemocnění a tuberkulózy. Z plodnic rezavce bylo izolováno velké množství biologicky aktivních látek, především polysacharidy, triterpeny a steroidní látky. V současné době je tato houba populární po celém světě a řada studií potvrzuje její léčebné účinky: protinádorový, antioxidační, protizánětlivý, hepatoprotektivní, antimikrobiální, imunomodulační a antidiabetický.

Článek podává souhrnný přehled léčiv, která jsou nejčastěji spojována s poškozením periferních nervů. Popisuje klinické aspekty poškození
u jednotlivých skupin léčiv, diskutována je problematika mechanizmu vzniku, predisponující faktory, vztah k dávce terapeutické
i kumulativní, význam včasného rozpoznání nervového poškození i jeho reverzibilita. Autoři se domnívají, že neuropatie indukované
léčivy jsou častější než se dosud traduje.

Významné rizikové faktory pro rozvoj chronického srdečního selhání (CHSS) u diabetiků představují nejen ischemická choroba srdeční a arteriální hypertenze, přispívá též specifické postižení srdeční tkáně – diabetická kardiomyopatie. Optimální diabetická kompenzace je jedním z nástrojů účinných v prevenci i terapii CHSS. V současné době je v diabetologii dostupná široká škála perorálních antidiabetik pozitivně ovlivňujících nejen glukózový metabolizmus, ale též kardiovaskulární parametry. Z tradičních antidiabetik vykazuje pozitivní kardiovaskulární efekt antidiabetikum první volby – metformin, dobře využitelný i u kompenzovaných pacientů se srdečním selháním. Z novějších antidiabetik jsou u kardiovaskulárně rizikových pacientů medikovány gliptiny, ačkoliv recentní výsledky kardiovaskulárních mortalitních studií (SAVOR, TECOS, EXAMINE) nevyplnily zcela původní očekávání. Slibnou skupinou antidiabetik pro pacienty s CHSS jsou nejnověji užívané glifloziny. Výsledky první rozsáhlé kardiovaskulární studie EMPA-REG prezentují významné snížení kardiovaskulární mortality a komplikací spojených s chronickým srdečním selháním.

Práce je zaměřena na přístup k pacientovi se zažívacími obtížemi v ambulanci lékaře prvního kontaktu. Důraz je kladen na přesnou a cílenou anamnézu při znalostech základních epidemiologických dat posledních let v České republice a dále na důkladné fyzikální vyšetření. Na základě takto získaných údajů lze klasifikovat typ onemocnění (gastritida, enteritida, kolitida či jejich kombinace), průběh onemocnění (akutní, subakutní či chronické) a lze zúžit základní diferenciální diagnostickou rozvahu mezi nejčastějšími příčinami infekčních a neinfekčních stavů.

Duodenální atrézie je nejčastějším typem fetální střevní atrézie. Prezentujeme klinický případ vzácného prenatálního sonografického obrazu duodenální atrézie u 29týdenního nezralého novorozence, u kterého byl ve 22. týdnu těhotenství prokázán rozšířený žaludek s dilatací duodena a polyhydramnion. Po porodu rentgenové vyšetření potvrdilo dilataci žaludku i duodena: s nálezem klasického znaku „double-bubble“. Po stabilizaci metabolizmu vody a elektrolytů podstoupilo dítě nekomplikovanou duodenoduodeno-anastomózu s dobrým definitivním výsledkem.

Srdeční selhání je časté onemocnění se závažnou morbiditou a mortalitou. Článek shrnuje nová doporučení farmakologické léčby chronického
srdečního selhání. Základem léčby je ovlivnění neurohumorální aktivace, která hraje klíčovou roli v patofyziologii srdečního selhání –
především tedy betablokátory a ACE inhibitory, při trvající symptomatologii blokátory mineralokortikoidních receptorů. Nadějně se jeví
výsledky studií s inhibitorem angiotensinových receptorů a neprilysinu. Nově se v doporučeních objevuje ivabradin.

Terapeutické monitorování hladin léčiv se používá jako nástroj k optimalizaci farmakoterapie epilepsie již téměř 60 let. Tato metoda je založena na předpokladu těsnější korelace klinického účinku s koncentrací léčiva než s jeho dávkou. Terapeutické monitorování se snaží optimalizovat pacientovu kompenzaci epilepsie úpravou dávkovacího režimu antiepileptik s využitím informací o jejich koncentraci v séru, plazmě nebo ve slinách s cílem potlačit záchvaty a minimalizovat nežádoucí účinky antiepileptik. U většiny antiepileptik je uváděno „referenční rozmezí“, které definuje sérové koncentrace, při kterých je u většiny pacientů očekáváno dosažení optimální klinické odpovědi. Přesto však, vzhledem k individuálním odchylkám, může vyžadovat mnoho pacientů koncentrace antiepileptik mimo tato referenční rozmezí. V těchto případech by měla být terapie vedena na základě „individuální terapeutické koncentrace“, definované jako koncentrace, při které je dosažen stav bez záchvatů s dobrou snášenlivostí medikace, případně jako nejlepší kompromis mezi zlepšením kontroly záchvatů a na koncentraci závislými nežádoucími účinky.

U dětí i u dospělých se vyskytují stejná parazitární onemocnění s určitými odlišnostmi. U dětí se častěji vyskytují geohelmintózy, což souvisí s jejich aktivitami, jako je hraní na pískovišti, s nedostatečnou hygienou a úzkým vztahem se zvířaty. Naopak v mladších věkových skupinách se nevyskytují alimentární parazitózy způsobené konzumací nedostatečně tepelně upraveného masa. V budoucnu bude nutno pomýšlet i na onemocnění, která se v České republice (ČR) dříve nevyskytovala, jako např. alveolární echinokokóza a dirofilarióza. Vzhledem k narůstající oblibě cestování do ciziny je nutno počítat s možností importovaných parazitárních nákaz.

Neurogenic myocardial stunning or stress-induced cardiomyopathy is a reversible form of cardiomyopathy accompanying a variety of neurological conditions, occurring more often in elderly women. Even though the underlying pathophysioloy is not yet fully understood, increased sympathetic activity secondary to emotional or physical stress is believed to be the trigger of myocardial injury. This case report presents an 80-year-old woman with an undiagnosed primary brain tumor, manifesting as heart failure due to transient left ventricle dysfunction. Angiography excluded coronary artery obstruction. The extent of myocardium involved did not correspond to a particular coronary artery distribution. She was treated in accordance with heart failure guidelines and made a full recovery within a week.

Úvod a cíl: Při terapii vankomycinem je rutinní terapeutické monitorování hladin (TDM) doporučováno jako metoda optimalizace dávkování. Podle nových doporučení pro TDM vankomycinu je dostačující měřit pouze údolní koncentrace, přičemž tato doporučení uvádí pro řadu indikací vyšší cílová rozmezí. Cílem naší studie bylo zhodnotit frekvenci TDM vankomycinu ve Fakultní nemocnici Olomouc a dále zhodnotit, jaký vliv by nová doporučení mohla mít na dávkovací strategie. Metodika: Byla provedena retrospektivní analýza všech hladin vankomycinu změřených během dvouletého období. Hemodialyzovaní pacienti byli vyloučeni. Hladiny byly zhodnoceny podle starších a nových doporučení a následně také s využitím farmakokinetického modelování. Výsledky: Ve studii bylo zhodnoceno celkem 468 hladin, což představovalo 260 jednotlivých měření vankomycinu provedených u 131 pacientů. Nejčastější indikací pro vankomycin byla sepse (49,6 % pacientů). Méně citlivé etiologické agens s hodnotou MIC > 1 mg/l bylo identifikováno u 18,5 % pacientů. Konzultace klinického farmakologa se zkušenostmi s TDM byla vyžádána u 18,1 % měření. Podle nových doporučení by bylo aktuální dávkování vyhodnoceno jako příliš nízké u 38,5 % měření a jako příliš vysoké u 39,2 % měření. Podle farmakokinetické predikce by bylo doporučeno navýšit dávkování u 28,1 % měření a naopak snížit u 36,9 % měření. Závěr: Úprava dávkování může být neadekvátní, pokud je prováděna pouze na základě údolních koncentrací bez farmakokinetické analýzy, obzvláště pokud jsou hladiny interpretovány osobou s nedostatečnou zkušeností v oblasti TDM.

Roztroušená skleróza je chronické invalidizující onemocnění centrálního nervového systému se známkami zánětu a neurodegenerace. Léčbu je třeba zahájit krátce po stanovení diagnózy klinicky izolovaného syndromu nebo definitivní roztroušené sklerózy při naplnění požadavku diseminace lézí v čase a prostoru dle McDonaldových diagnostických kritérií. Klinický průběh je heterogenní, a proto je třeba zvážit optimální léčebnou strategii pro konkrétného pacienta. Vždy je vhodné posoudit dostupné prognostické ukazatele a na základě toho rozhodnout, který lék zvolit jako první. U vysoce aktivní formy onemocnění je možné indikovat léčbu indukční. Je třeba zvážit celou řadu dalších okolností, např. rizika léčby, adherenci, plánovanou graviditu a další. Při neefektivitě léčby je třeba včas provést změnu, nejčastěji eskalací. Léky se srovnatelným efektem je možné zaměnit z důvodu špatné tolerance. Cílem léčby je dosažení stavu NEDA (no evidence of disease aktivity).

Echinaceové přípravky patří k nejoblíbenějším a nejlépe prodávaným přípravkům z léčivých rostlin. Obsahují šťávu vylisovanou z nadzemích částí Echinacea purpurea (obsaženy jsou hlavně polysacharidy) nebo etanolový extrakt či tinkturu z kořenů E. purpurea, E. angustifolia nebo E. pallida (obsaženy zejména isobutylamidy a deriváty kyseliny kávové). Jsou doporučovány k posílení imunity organizmu, k prevenci a léčbě bakteriálních a virových onemocnění horních cest dýchacích. Zevně podporují hojení ran a mírní stavy spojené s kožními záněty. Účinek byl studován v mnoha farmakologických in vitro testech a prokázán i v klinických zkouškách. In vitro a in vivo studie ukazují, že efekt je dosažen stimulováním imunitní odpovědi. Na účinku se podílejí všechny skupiny obsahových látek – isobutylamidy, deriváty kyseliny kávové a polysacharidy. Užívání je bezpečné, z vedlejších účinků se vzácně vyskytla alergie, interakce s léky nebyla v literatuře popsána.

Integrace CT do nukleárně kardiologických metod umožňuje neinvazivně zobrazovat kalcifikované i nekalcifikované pláty a zjišťovat jejich hemodynamickou významnost. CT koronarografie i zobrazování perfuze myokardu pomocí SPECT jsou nezávislými testy pro diagnostiku ICHS u pacientů se střední předtestovou pravděpodobností ischemické choroby srdeční. CT koronarografie může být vhodnější spíše při nižší až střední pravděpodobnosti nemoci (< 50 %), typicky u mladších pacientů, a pokud je normální, další test není nutný. Avšak abnormální nebo nejednoznačné nálezy na CT je nutné ověřit pomocí SPECT. V řadě případů je proto nezbytné hybridní zobrazování. Oproti samostatné CT koronarografii umožňuje kombinace SPECT/CT signifikantní zlepšení specificity a pozitivní prediktivní hodnoty. U rizikových pacientů s předpokladem nemoci více tepen (diabetes mellitus, dilatace levé komory apod.) může přidaná informace o kalciovém skóre nebo CT koronarografii vést ke zlepšení senzitivity SPECT nebo PET. Současně je však třeba mít na paměti, že kombinace více metod je nákladná a zvyšuje radiační zátěž.

Zvýšená klidová srdeční frekvence (SF) je nezávislým markerem zvýšeného kardiovaskulárního rizika jak ve všeobecné populaci, tak i u nemocných s různými kardiovaskulárními onemocněními. Farmakologické zpomalení SF (např. betablokátory) kardiovaskulární riziko snižuje. Specifický blokátor kanálů If v sinoatriálním uzlu ivabradin snižuje SF, aniž má jiné účinky, např. hemodynamické. Ve studii SHIFT se prokázalo, že zpomalení SF ivabradinem snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod u nemocných se systolickým srdečním selháním. Post hoc podskupinová analýza v jinak neutrální studii BEAUTIFUL naznačila, že ivabradin může významně zlepšit prognózu také u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS), kteří mají SF >70 tepů/min., zejména mají-li současně i anginu pectoris. K potvrzení této hypotézy byla navržena a provedena studie SIGNIFY. Bylo do ní zařazeno 19 102 nemocných s chronickou ICHS a normální systolickou funkcí levé komory, kteří měli sinusový rytmus s klidovou SF ≥70 tepů/min. Výsledky této studie však byly překvapivé. Ivabradin sice snížil v průměru o 10 tepů/min. klidovou SF, ale toto snížení nevedlo ke snížení incidence sledovaného primárního klinického ukazatele – součtu kardiovaskulárních úmrtí a nefatálních infarktů myokardu (6,8 % vs. 6,4 %; HR = 1,08; CI = 0,96–1,20; p = 0,20). U velké podskupiny více než 12 000 nemocných s anginou pectoris dokonce ivabradin výskyt primárního sledovaného ukazatele významně zvýšil (7,6 % vs. 6,5 %; HR = 1,18; CI = 1,03–1,35; p = 0,02). Léčba ivabradinem byla také provázena významně vyšším výskytem závažných bradykardií a fibrilace síní. Nečekané výsledky studie SIGNIFY se nepodařilo uspokojivě vysvětlit. Roli mohla hrát vyšší denní dávka ivabradinu než dosud používaná, částečně i lékové interakce s verapamilem a diltiazemem. Současná doporučení pro léčebné použití ivabradinu při systolickém srdečním selhání zůstávají plně v platnosti. Při použití ivabradinu v indikaci stabilní anginy pectoris je třeba respektovat doporučení Evropské lékové agentury, která jsou u nás plně v souladu s platným indikačním omezením.

Roztroušená skleróza je chronické zánětlivé onemocnění, které je charakterizováno infiltrací leukocytů do centrálního nervového systému, lokální destrukcí myelinových obalů nervových vláken a postupnou ztrátou oligodendrocytů a axonů. Kognitivní deficit se vyskytuje ve všech stadiích tohoto onemocnění. Typickým nálezem je postižení zpracování informací, paměti a výkonných funkcí s relativním zachováním jazykových funkcí. Je diskutován koncept NEDA-4, testování kogitivní dysfunkce a léčba.

Peritoneální dialýza je jednou z možností léčby chronického selhání ledvin. Je metodou léčby 1. volby u pacientů, kteří jsou indikováni k transplantaci ledvin od zemřelého dárce. Princip metody spočívá v odstraňování látek a vody přes peritoneum do dialyzačního roztoku napuštěného do dutiny břišní. Peritoneální dialýzu si provádí pacient doma a na kontrolu dochází v měsíčních intervalech do dialyzačního centra. Dialyzační roztok si napouští a vypouští z dutiny břišní ručně (metoda CAPD – Continual Ambulantory Peritoneal Dialysis), nebo pomocí přístroje (metoda APD – Automatad Peritoneal Dialysis). Do dutiny břišní je trvale zaveden peritoneální katétr. Nejzávažnější komplikací je zánět pobřišnice a retence tekutin. Zánět peritonea se léčí antibiotiky podávanými intraperitoneálně podle citlivosti. Retence tekutin se léčí úpravou dialyzačního rozvrhu (počet výměn), nebo použitím roztoků s vyšší koncentrací glukózy nebo roztoků s polymerem glukózy (icodextrinem) a zvýšením diuretik. Peritoneální dialýza je vhodná pro většinu pacientů se selháním ledvin. Kontraindikováni jsou pacienti se srůsty v dutině peritoneální, s herniemi nebo pacienti se špatnými hygienickými návyky. Metoda zajišťuje lepší kvalitu života, možnost nezávislosti na dialyzačním centru, svobodu cestování, ale vyžaduje aktivní přístup pacienta.

Infekční endokarditida je velmi závažné onemocnění, u něhož je velmi důležitá včasná a správná diagnostika a následná léčba, neboť jinak je zatíženo vysokou mortalitou. Naše kazuistika ukazuje na klinické příznaky bolestí břicha a febrilie, které jistě mohou mít širokou diferenciální diagnostiku, a v našem případě byly důsledkem periferní embolizace závažné infekční endokarditidy aortální chlopně s již vytvořeným abscesem. Ten si vyžádal akutní kardiochirurgické řešení.

Tonutí stále patří k závažným problémům pediatrické intenzivní péče. Autoři popisují tonutí 2letého chlapce v biologicky kontaminované vodě. Prognóza dítěte byla velmi nepříznivá, došlo k rozvoji extrémní acidózy, podchlazení < 30 °C a těžkému plicnímu poškození na podkladě aspirace. Okamžitě zahájená laická resuscitace a následná komplexní léčba vedla k úplnému uzdravení dítěte. Kazuistika je doplněna potřebnými informacemi o této závažné problematice se zdůrazněním významu prevence.

Postupně narůstá ohrožení pacientů arytmiemi spojenými s prodloužením intervalu QT a serotoninovým syndromem, které bývají v obou případech způsobeny farmakodynamickou interakcí. Prodloužení intervalu QT je spojeno se zvýšením rizika arytmie torsade de pointes (TdP), což je polymorfní komorová tachykardie, která může zapříčinit náhlou smrt pacienta. K TdP dochází u pacientů s vrozeným prodloužením QT, nebo k TdP dochází při získaném prodloužení QT, které je způsobeno vnějšími faktory, k čemuž zpravidla přispívají určité vrozené dispozice. Serotoninový syndrom je vzácný, potenciálně život ohrožující stav, který je způsoben léky se serotoninergní aktivitou. Je charakterizován změnou duševního stavu, nestabilitou vegetativního systému a neuromuskulární hyperaktivitou. Pacienty se středně silnými a silnými projevy serotoninové toxicity je třeba hospitalizovat.

Čeleď Chlamydiacae jsou kosmopolitně se vyskytující, obligátně intracelulární patogeny, působící respirační, urogenitální a oční infekce. V současné době z důvodu jejich vysokého výskytu, potenciálně závažných komplikací a velice obtížné interpretace laboratorních výsledků lze chlamydiové infekce označit za zavážný medicínský problém.

Naše kazuistika popisuje případ nemocného se stabilní anginou pectoris, s nemocí jedné věnčité tepny – chronickým úplným uzávěrem (CTO) pravé věnčité tepny. Po primárně neúspěšné antegrádní rekanalizaci uzávěru byla ve druhé době úspěšně provedena retrográdní rekanalizace.

Gliomy patří mezi nejčastější primární mozkové intraaxiální nádory. Jedná se o širokou skupinu nádorů lišících se svojí typickou lokalizací, věkovou predispozicí, morfologií, stupněm malignity a sklonem k progresi. Na základě WHO klasifikace a gradingu se dělí na dvě základní skupiny: gliomy nízkého stupně malignity (low grade glioma – LGG) a gliomy vysokého stupně malignity (high grade glioma – HGG). Tyto dvě skupiny se mezi sebou značně liší svými biologickými vlastnostmi, a tím i celkovou prognózou pacienta. Mezi základní možnosti jejich terapie patří chirurgická resekce s následnou radioterapií a chemoterapií. Ve sdělení jsou rozebrány možnosti a limitace těchto jednotlivých modalit léčby pro LGG i HGG.

Cílem léčby nemocných s chronickým systolickým srdečním selháním je snížit riziko úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání a zajistit dostatečnou kvalitu života. Hlavním pilířem farmakoterapie jsou betablokátory. Zvýšená tepová frekvence přetrvává u řady pacientů i po dosažení maximální tolerované dávky betablokátoru. Kazuistika ukazuje, že optimalizace farmakoterapie přidáním ivabradinu k betablokátoru může kromě poklesu tepové frekvence dále zvýšit toleranci zátěže a mít i další antiremodelační účinek hodnocený poklesem koncentrace NT-proBNP.

Achalázie je vzácné funkční onemocnění jícnu, manifestující se potížemi, plynoucími z poruchy jeho evakuace. Onemocnění nastupuje pozvolna, takže počátečním příznakům řada nemocných a jejich rodičů nepřikládá žádný význam. Děti se klinicky prezentují postupně narůstající dysfagií, regurgitací, zvracením a neprospíváním. Achalázii diagnostikujeme kontrastním rentgenovým vyšetřením jícnu a potvrdit ji můžeme manometrií jícnu. Prezentujeme kazuistiku jinak zdravého 16letého chlapce s půlroční anamnézou poruchy polykání nejprve pro tuhou stravu, progredující až k intoleranci tekutin. Pacient podstoupil laparoskopickou Hellerovu myotomii, která vedla k vymizení všech klinických příznaků.

Článek je věnován psychosomatickému a psychoterapeutickému přístupu v ambulantní psychiatrické praxi. Zdůrazňuje význam psychosociálních okolností a životního kontextu u člověka s projevy tzv. duševní poruchy. Jako možnost naplnění bio-psycho-sociální perspektivy v ambulantní praxi je uveden příklad interdisciplinární spolupráce. Kromě vlastních zkušeností jsou zmíněny některé myšlenky současné kritické psychiatrie.

Depresivní porucha je závažné onemocnění, které postihuje celkové prožívání a chování jedince. Častá je komorbidita s poruchami
osobnosti, což může mít negativní vliv na průběh a léčbu depresivní poruchy. Paranoidní porucha osobnosti je jednou z možných
komorbidit. Výrazně ovlivňuje celkovou osobnost jedince, který je nedůvěřivý, přecitlivělý, žárlivý, přehnaně kritický. Zmíněné osobnostní
charakteristiky mohou významně narušovat vývoj depresivní poruchy i její psychoterapeutickou a farmakoterapeutickou léčbu.