Fulltextové hledání

Uvádíme kazuistiku 69leté ženy, která zemřela necelé dva měsíce po náhradě aortální chlopně bioprotézou na srdeční selhání v důsledku rychlé progrese aortální stenózy při trombóze v oblasti bioprotézy. Je diskutována problematika bioprotéz, zejména pak zajišťující protisrážlivá léčba v pooperačním období a terapeutické možnosti při vzniku trombózy. Bioprotéza v aortální pozici má obvykle u nerizikových pacientů (tj. kteří nemají předchozí tromboembolizaci v anamnéze, hyperkoagulační stav, fibrilaci síní, nález trombů v dutinách srdečních, velikost levé síně > 55 mm, dysfunkci levé komory srdeční s EF < 30) nejmenší trombogenní potenciál ze všech chlopenních náhrad. Bioprotézy obecně nevyžadují dlouhodobou antikoagulační léčbu, postačuje podávání kyseliny acetylsalicylové, není však jednotný názor na nutnost antikoagulace první tři měsíce po implantaci. Výskyt trombózy bioprotézy v aortální pozici je vzácný, i na našem pracovišti jde o první případ. Jde o velmi závažnou komplikaci, která vede ke stenóze chlopně, někdy spolu s její nedomykavostí. Klinické projevy závisí na rychlosti vzniku trombózy – při pomalu rostoucím trombu zvolna progreduje dušnost a nevýkonnost, akutně vzniklá trombóza vede rychle k těžké dušnosti, srdečnímu selhání a náhlé smrti. V diagnostice má hlavní úlohu echokardiografie. Léčba je buď chirurgická – reoperace chlopně, nebo systémové podání trombolýzy. Zdůrazněna je nutnost pečlivého zvážení rizika tromboembolie u každého pacienta a z toho vyplývající protisrážlivá léčba v pooperačním období, dále nutnost pravidelných kontrol a sledování stavu nemocného k podchycení event. počátečních příznaků trombózy. To je úkol jak kardiologů a kardiochirurgů, tak i praktických lékařů.

Úvod: Primární koronární intervence je nejrychlejší a nejbezpečnější léčbou akutního infarktu myokardu s ST elevacemi (STE-AIM). Významným způsobem zlepšuje krátkodobou i dlouhodobou prognózu pacientů a snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Následný vývoj systolické dysfunkce levé srdeční komory (LK) a její nepříznivá remodelace patří mezi hlavní problémy současné kardiologie. Cílem práce je zhodnocení vlivu mechanické reperfuze pomocí primární PCI na systolickou funkci levé srdeční komory a její následnou remodelaci. Metodika: Prospektivní 6měsíční klinické a echokardiografické sledování souboru 83 dospělých pacientů přicházejících do 12 hod od vzniku STE-AIM s průměrným věkem 61,6 ± 11 let (24,1 % žen), kteří byli zařazeni do projektu remodelace LK v období od 1. 4. 2002 do 30. 4. 2004. Hlavním vstupním kritériem byl STE-AIM přední stěny, hlavními vylučovacími kritérii byly diabetes mellitus léčený inzulinoterapií, kardiogenní šok, recidiva AIM přední stěny nebo IM jiné lokalizace v posledních 6 měsících. Změny LK byly posouzeny pomocí ventrikulografie před a po primární PCI a pomocí echokardiografie během 6měsíčního sledování. Ke statistickému zhodnocení bylo použito standardních statistických metod se stanovením významnosti p < 0,05. Výsledky: Významná negativní remodelace LK za 6 měsíců s patologickou hodnotou ESVi LK (≥ 45 ml/m2) byla zjištěna u 27 (33,3 %) pacientů. Jejími nejvýznamnějšími angiografickými prediktory v akutní fázi před primární PCI byly větší ESV a ESVi (p < 0,001) a horší EF (p < 0,01), po primární PCI byla zjištěna nejvýznamnější korelace s větším EDV, ESVi a horší EF (p < 0,001). Akutní zlepšení EF a zmenšení objemů LK po primární PCI nebylo spojeno s nižším výskytem následné negativní remodelace LK. Závěr: Negativní remodelace LK po AIM přední stěny léčeném primární PCI byla v našem souboru zjištěna u 1/3 nemocných. S patologicky zvýšeným ESVi za 6 měsíců po AIM nejlépe korelovaly parametry LK před primární PCI – ESV a ESVi. Nebyla zjištěna pozitivní korelace mezi akutními změnami a negativní remodelací LK během sledování.

Úvod: Katetrizační ablace kavotrikuspidálního isthmu (KTI) se stala metodou první volby léčby osob s typickým flutterem síní. Metodika: Retrospektivní analýza pacientů (n = 61) po radiofrekvenční (RF) ablaci KTI pro permanentní flutter síní a s dysfunkcí levé komory (ejekční frakce levé komory (EF LK) ≤ 50 %). Pozorovali jsme efekt RF ablace na srdeční rytmus a vývoj EF LK po minimálně 3 měsících od výkonu, v závislosti na tíži systolické dysfunkce LK a přítomnosti strukturálního onemocnění srdce. Výsledky: U 51 (83,6 %) pacientů se udržoval sinusový rytmus (SR) – 30 mělo trvale sinusový rytmus (49,2 %) a 21 SR s paroxyzmální fibrilací síní (FS) (34,4 %). U 5 nemocných (8,2 %) se výkon opakoval pro recidivu flutteru síní. Průměrná EF LK vzrostla z původních 37,8 ± 9,9 % na 43,5 ± 11,4 % (vzestup o 15 % v rámci celkového souboru, p = 0,001), přičemž u skupiny s udržujícím se SR byl vzestup EF LK ještě výraznější (18,8 %, p < 0,001). U nemocných s neischemickou kardiomyopatií byl vzestup EF LK v průměru 19,7 % (p = 0,01), oproti 12,2 % (p = 0,066) u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (pacienti po PCI či CABG). Závěr: Katetrizační ablace je efektivní nefarmakologickou léčbou typického flutteru síní, nicméně u relativně velkého procenta pacientů přetrvává po RF ablaci fibrilace síní (převážně její paroxyzmální forma). V našem souboru došlo k signifikantnímu vzestupu EF LK s odstupem po provedeném výkonu. Vyšší průměrný vzestup EF LK jsme pozorovali u pacientů s těžkou dysfunkcí LK, naproti tomu ve skupině osob s EF LK > 35 % bylo vyšší procento osob s přetrvávajícím sinusovým rytmem. Větší efekt na systolickou funkci levé komory byl pozorován u nemocných s neischemickou kardiomyopatií oproti pacientům s ischemickou chorobou srdeční.

Článek navazuje na sdělení o normální anatomii a embryologii tepen horní končetiny a věnuje se především variacím v průběhu a větvení z hlediska využití při katetrizačním přístupu přes vřetenní tepnu (arteria radialis). Týká se skupiny téměř 23 % případů, v nichž se lze setkat s jiným uspořádáním, než je základní učebnicové schéma. Ačkoli je toto číslo dosti vysoké, podaří se katetrizaci a plánovaný výkon na věnčitém řečišti provést a zdárně dokončit v drtivé většině případů. Variace na tepnách horní končetiny lze rozdělit na změny přímého průběhu tepen a na vývojové odchylky v uspořádání hlavních kmenů. K nim patří různě odchylně vytvořené kmeny v průběhu arteria brachialis, ulnaris, radialis a další, z nich nejčastější je arteria brachioradialis (má vyšší náchylnost ke spazmům nebo může být častěji hypoplastická). Vzácně kmeny mohou dokonce i chybět. Způsob zásahu na věnčitém řečišti cestou vřetenní tepny je tak nejen alternativou stehennímu přístupu, ale naopak bezpečnější cestou a pro budoucnost metodou první volby.

Souhrn: Primární koronární intervence je v současnosti nejefektivnější léčbou akutního infarktu myokardu s ST elevacemi (STE-AIM) jak z krátkodobého tak i z dlouhodobého hlediska vedoucí ke snížení rizika kardiovaskulárních komplikací. Problémem zůstává vývoj systolické dysfunkce levé srdeční komory (LK) po AIM a její nepříznivá remodelace, které jsou často komplikovány chronickým srdečním selháním. Cílem práce je zhodnocení akutního vlivu mechanické reperfuze pomocí primární PCI na systolickou funkci levé srdeční komory pomocí angiografických kritérií. Metodika: Prospektivně sledovaný soubor tvořilo celkem 83 dospělých pacientů do 12 hodin od vzniku AIM s průměrným věkem 61,6±11 let (24,1 % žen), kteří dokončili sledování v projektu remodelace LK v období od 1. 4. 2002 do 30. 10. 2004. Hlavním vstupním kritériem byl AIM přední stěny, hlavními vylučovacími kritérii byly diabetes mellitus na inzulinu, kardiogenní šok (Killip klasifikace st. IV), recidiva AIM přední stěny nebo IM jiné lokalizace v posledních 6 měsících. Ke statistickému zhodnocení bylo použito standardních statistických metod se stanovením významnosti p ≤ 0,05. Hlavními rizikovými faktory byly hypertenze (47 %) a kouření (45,8 %). Výsledky: Časové intervaly od vzniku obtíž byly 184 minut do příjezdu na KJ a 276 minut do konce PCI. Kompletní revaskularizace byla provedena u 44 (53 %) pacientů, u 26 pacientů (31,3 %) byl podán abciximab jako blokátor Gp IIb/IIIa. Po primární PCI jsme zjistili významné rozdíly: vyšší ejekční frakci levé komory (EF LK – 44 % vs 46,4 %, p = 0,0,13) a index kontraktility vztažený na krevní tlak (dP/dt/P – 28,2 vs 30,4, p = 0,003), nižší endsystolický objem (ESV – 80,3 ml vs 75,8 ml, p = 0,028), jeho index (ESVi – 40,6 ml vs 38,3 ml, p = 0,028) a plnící tlak levé komory (LVEDP – 24,5 mm Hg vs 20,5 mmHg, p < 0,001). Ostatní rozdíly nebyly významné. Závěr: Primární PCI byla v našem souboru provázena akutním zlepšením systolické funkce levé srdeční komory se zvýšením její ejekční frakce, poklesem endsystolického objemu a zvýšením indexu kontraktility vztaženého na krevní tlak. Průvodním jevem bylo snížení plnícího tlaku levé komory. Farmakoterapie při propuštění plně odpovídala současným znalostem.

Plicní hypertenze (PH) je velmi častou komorbiditou onemocnění srdečních chlopní indikovaných ke kardiochirurgickému výkonu. Doporučení České kardiologické společnosti nám dávají přehled o etiologii, klasifikaci i patofyziologii PH, ale nezabývají se problematikou peroperačního období. Ve svém sdělení bych se rád zamyslel nad tím, jestli a kdy je plicní hypertenze rizikovým či dokonce kontraindikujícím faktorem těchto operací. Předmětem bude periprocedurální plicní hypertenze, její klinický dopad a možnosti jejího ovlivnění, ne chirurgická léčba chronické plicní hypertenze (plicní endarterektomii – PE).

V kontextu s moderními trendy ve farmaceutické péči představuje konzultační činnost jednu z aktivit, která by měla tvořit pevnou součást lékárenské péče poskytované i v českých lékárnách. A to hned z několika důvodů. Lékové problémy zatěžují zdraví pacientů a současně zvyšují náklady na zdravotní péči, přičemž v řadě případů by se dala tato rizika a náklady minimalizovat. Zároveň se ukazuje, že při dispenzační činnosti nelze plně uplatnit nejen odbornou erudici, ale zároveň zajistit dostatečné soukromí a tím maximalizovat individuální přístup k pacientovi. Článek předkládá výsledky poodhalující stav konzultační činnosti v lékárnách České republiky ve srovnání se zeměmi, kde je tato aktivita běžnou součástí lékárenské, resp. farmaceutické praxe.

Klinické výsledky vagové stimulace u nemocných s farmakorezistentní epilepsií a data prokazující velmi široký rozsah ovlivnění struktur centrálního nervového systému vagovou stimulací podněcují úvahu o využití vagové stimulace u jiných funkčních onemocnění. Nejrozsáhlejší data jsou k dispozici u nemocných s obtížně léčitelnou depresí, zkušenosti u ostatních funkčních poruch jsou na úrovni kazuistických zkušeností nebo malých souborů z jednotlivých pracovišť. Za perspektivu v této oblasti funkční neurochirurgie je možné považovat specifikaci funkčních indikací se srovnáním s funkčními stereotaktickými výkony a ustanovení klinicky využitelných parametrů pro predikci léčebné odpovědi.

Perioperační postupy u pacientů léčených warfarinem by měly vycházet z vyhodnocení individuálního rizika trombotických a krvácivých komplikací. Pacienti podstupující výkony spojené s nízkým rizikem velkého krvácení (malé stomatologické výkony, operace katarakty apod.) nepotřebují žádnou změnu antikoagulační léčby, nicméně je na místě ověřit hodnotu INR týden před výkonem a den před výkonem k vyloučení předávkování warfarinu. U pacientů podstupujících jiné invazivní výkony by měla být léčba warfarinem přerušena a u některých z nich je zapotřebí přechodné zajištění nízkomolekulárním heparinem (LHMW). Bazální riziko žilní nebo tepenné tromboembolie je dáno základním onemocněním, které je důvodem k antikoagulační léčbě. Riziko žilní tromboembolické nemoci (TEN) je dále zvýšeno chirurgickým výkonem (pooperační riziko). Předoperační postup je závislý na bazálním riziku trombózy. Léčba warfarinem by měla být přerušena 5 dní před výkonem. Při hodnotě INR den před výkonem ≥ 1,5 je doporučeno perorální podání 1–2 mg vitaminu K. U pacientů s nízkým bazálním rizikem není nutná žádná předoperační farmakologická tromboprofylaxe. U pacientů s vysokým bazálním rizikem (čerstvá, idiopatická, opakovaná nebo paraneoplastická TEN, umělá náhrada chlopně, středně a vysoce riziková fibrilace síní) by měla být hned po poklesu INR pod 2,0 zahájena plná antikoagulační léčba LMWH, poslední dávka by měla být podána 24 hodin před výkonem. U pacientů se středním rizikem (provokovaná TEN starší než 6 týdnů) by měla být zahájena léčba profylaktickou dávkou LMWH po poklesu INR pod 2,0 a poslední dávka by měla být aplikována 12 hodin před výkonem. Postup po operaci je určen pooperačním rizikem upraveným podle bazálního rizika a rizika krvácení. Profylaktická dávka LMWH je podána obvykle 6–12 hodin po operaci, pokud je zajištěna adekvátní hemostáza. U pacientů s vysokým bazálním rizikem TEN nebo se středním nebo vysokým rizikem tepenného tromboembolizmu je doporučeno dávku LMWH zvýšit na terapeutickou 48–72 hodin po ukončení operace, pokud je zajištěna adekvátní hemostáza. Léčba warfarinem je obvykle znovu zahájena večer po operaci nebo 1. pooperační den. U pacientů indikovaných k akutní operaci s hodnotou INR ≥ 1,5 je nutno účinek warfarinu zrušit; je doporučeno podat jim malou dávku (5 mg) vitaminu K perorálně nebo intravenózně. Pro bezprostřední zrušení antikoagulačního efektu je doporučena léčba koncentrátem protrombinového komplexu (zejména u pacientů, u nichž je nutno zahájit operaci do 12 hodin).

Chronic myeloproliferative neoplasms (MPNs) represent a heterogeneous group of myeloid neoplasia whose molecular asset is marked by the presence of a JAK2V617F mutation. Following this seminal discovery, several other mutations have been identified highlighting an unexpected molecular complexity. Deregulation of the JAK/STAT pathway is a central feature of MPNs and, although it has raised much interest for the possibility of targeted therapy with JAK2 inhibitors, it has been realized that JAK2 mutations are secondary mutational events in most, if not all, cases. Another recurrent theme is the involvement of genes intervening in the epigenetic control of gene expression and, more recently, in RNA splicing. Most of these mutations are shared by patients with myelodysplastic syndromes as well. Studies focusing on the complex clonal hierarchy of MPNs suggest a condition of genetic instability, that could be either acquired or inherited. At this regard, the discovery of a specific germline haplotype in JAK2 provided an explanation for the phenomenon of familial clustering of MPNs, although other still unknown haplotypes are likely involved. The aim of this review is to summarize current knowledge of molecular abnormalities of MPNs and discuss their role for diagnosis and prognosis.

Rekonstrukční chirurgické výkony na ženském pánevním dnu zaznamenaly v posledních 20 letech významné změny. Příčinou těchto změn byl především komplexní pohled na malou pánev, způsobený podrobnými anatomickými studiemi, které si kladou za cíl nejen popsat jednotlivé pánevní struktury, ale dívají se na ně v širším kontextu jako na funkční součásti, které se vzájemně ovlivňují. Moderní metody si kladou za cíl přesné určení poškozených struktur. Jejich funkci se pak snaží cíleně obnovit, pokud možno miniinvazivním způsobem. Proto dnes, více než kdy jindy, je solidní znalost anatomie pánevního dna naprosto nezbytným požadavkem jednak pro úspěšné provádění operačních výkonů, jednak k efektivní komunikaci mezi specialisty, kteří se poruchami pánve zabývají. Cílem tohoto článku je předložit aktuální anatomické vědomosti s vyjádřením názorů na biomechanický význam jednotlivých anatomických struktur.

Syndrom třeseného dítěte („shaken baby syndrom“, SBS) byl popsán v 70. letech minulého století Caffeym. Je způsoben agresivním třesením kojence, drženého pevně za trup nebo paže, hlava přitom vykonává pohyb od prudké flexe do násilné hyperextenze. Syndrom je charakterizován triádou poškození centrálního nervového systému (CNS): 1. plášťovým subdurálním či subarachnoidálním krvácením; 2. akutní encefalopatií, otokem či difuzním axonálním poraněním mozku a 3. krvácením do sítnice. Na skeletu lze často nalézt sériové zlomeniny žeber nebo pažních kostí. Diagnostika SBS je mnohdy problematická pro možnost falešně negativní, ale vzácně i falešně pozitivní diagnózy a je dosud hojně literárně diskutována. Autoři doplňují jednu kazuistiku.

Cílem protidestičkové léčby je primární či sekundární prevence aterotrombózy, která je příčinou vážných chorob (akutní koronární syndrom, ischemický iktus, kritické ischemie končetin), jež jsou nejčastějšími příčinami úmrtí ve vyspělých zemích. Kyselina acetylsalicylová a klopidogrel jsou považovány za zlatý standard současné protidestičkové léčby s prokázaným klinickým přínosem. Jejich stinnými stránkami jsou nedostatečný efekt, rezistence k terapii u části populace, lékové interakce a zvýšené riziko krvácení. Nedostatečný účinek stávající protidestičkové léčby je pozorován rovněž u specifických skupin pacientů, jakými jsou např. diabetici 2. typu či pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin. V současné době je již k dispozici celá řada nových protidestičkových léků inhibujících různé fáze tvorby destičkového trombu. Preparáty typu blokátorů ADP receptorů P2Y12, antagonistů destičkových trombinových receptorů PAR-1, blokátorů syntézy tromboxanu A2 či antagonisté jeho receptorů a antagonisté povrchových destičkových glykoproteinů (GP IIb/IIIa) prošly celou řadou klinických studií a některé již mají místo v klinické praxi. Lepší účinnost nových léků oproti standardům byla dosud prokázána pouze v některých specifických situacích. Protidestičková terapie je vždy spojena se zvýšeným výskytem krvácivých komplikací.

Kauzální léčba chlopenních vad je doménou kardiochirurgie. Řada pacientů se srdeční vadou současně trpí arteriální hypertenzí – může se jednat buď o pacienty s vadou ještě neindikovanou k operaci, nebo o pacienty, u kterých byl zvolen konzervativní postup pro vysoké operační riziko. Při léčbě arteriální hypertenze u těchto pacientů máme často možnost vybrat antihypertenziva s určitou „přidanou hodnotou“ ve smyslu ovlivnění symptomů chlopenní vady a objemů levé komory srdeční. Jedná se především o ACE inhibitory u aortální a mitrální regurgitace. Tato skupina léků již není zakázána ani v léčbě hypertenze u pacientů s aortální stenózou, předpokládaný pozitivní efekt na zpomalení progrese chlopenní vady samotné však prokázán nebyl.

Srdeční resynchronizační terapie se stala nedílnou součástí léčebného spektra u pacientů s pokročilým srdečním selháním. Indikační doporučení České kardiologické společnosti z roku 2008 vycházela z předcházejících Evropských doporučení pro léčbu srdečního selhání a srdeční resynchronizační terapii. Po zveřejnění výsledků velkých randomizovaných studií u pacientů s mírným srdečním selháním byla Evropská doporučení v roce 2010 inovována. V našem přehledném článku porovnáváme jednotlivé verze doporučení a rozebíráme indikační kritéria pro srdeční resynchronizační terapii v některých specifických skupinách pacientů, např. u nemocných s permanentní fibrilací síní, se štíhlým komplexem QRS a u pacientů ve vyšším věku s významnými komorbiditami.

Pediatrické perorální tekuté lékové formy jsou v magistraliter praxi zastoupeny především vodnými roztoky a suspenzemi. Primárními požadavky jsou zajištění jejich stability, přesné dávkování a přijatelná chuť. Volba pomocných látek, bezpečných pro dětské pacienty, je omezená. Tento článek uvádí přehled pomocných látek vhodných pro formulaci individuálně připravovaných perorálních tekutin v pediatrii.

Autoimunitní limbické encefalitidy (LE) představují heterogenní skupinu imunitně podmíněných onemocnění CNS, pro něž je charakteristický subakutní rozvoj poruch paměti, psychiatrických příznaků a epileptických záchvatů. LE lze dělit na 1) syndromy s protilátkami proti intracelulárním antigenům, kam patří LE s dobře charakterizovanými paraneoplastickými autoprotilátkami (anti-Hu, anti-Ma2, anti-CV2/CRMP5, anti-amphiphysin) a LE s protilátkami anti-GAD, a 2) na syndromy s protilátkami proti membránovým a synaptickým antigenům (anti-LGI1, anti-caspr-2, anti-AMPA, anti-GABAB), které mají obecně lepší prognózu. Úspěšná léčba pacientů s LE vyžaduje včasnou diagnózu. Cílem tohoto přehledného článku je seznámit čtenáře s hlavními charakteristikami LE.

V současné době vzhledem ke zvyšujícímu se počtu degenerativních chlopenních vad ve stárnoucí populaci stoupají i počty operací chlopní. Každý rok se v současnosti naimplantuje přibližně 300 tisíc chlopenních protéz a předpoklad je, že v roce 2050 se bude nahrazovat přibližně 850 tisíc chlopní ročně. Po operacích chlopní je zvýšené riziko tromboembolických komplikací, a proto je indikována antikoagulační nebo antiagregační léčba. Výběr preparátů a dávkování závisí na typu provedené operace a na individuálním riziku daného pacienta v dané situaci. V přehledovém článku jsou uvedena jednotlivá schémata léčby vycházející z doporučení kardiologických a kardiochirurgických společností českých, evropských a amerických s upozorněním na výhody a rizika dané léčby.

Aneuryzma abdominální aorty je relativně časté onemocnění ve vyšším věku, a to především v mužské populaci. Většina aneuryzmat je asymptomatických a projeví se až rupturou, která je spojena s vysokou celkovou i perioperační mortalitou. Za nejvýznamnější prediktivní faktor ruptury je považován maximální průměr aneuryzmatu. Standardní technikou léčby je chirurgická resekce vaku výduti a jeho náhrada pomocí umělé cévní protézy spojené s aortou pomocí cévního stehu. Tento výkon je však charakterizovaný velkou invazivitou a hemodynamickou náročností a výsledky závisí na morbiditě nemocných s výdutí, a tím jejich operačním riziku. S cílem snížit perioperační mortalitu a morbiditu a rozšířit indikační kritéria pro léčbu aneuryzmat abdominální aorty i na pacienty s vysokým operačním rizikem, u kterých byla klasická chirurgická léčba provázena právě vysokou mortalitou a morbiditou, byla na přelomu 80. a 90. let dvacátého století do klinické praxe zavedena endovaskulární léčba aneuryzmatu břišní aorty. Článek shrnuje současné znalosti o indikacích, technikách a výsledcích endovaskulární léčby aneuryzmat abdominální aorty, o komplikacích a možnostech jejich léčby a o postavení endovaskulární léčby v terapeutickém algoritmu aneuryzmat abdominální aorty.

Po celém světě přibývá pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Pro tyto nemocné je důležitá včasná diagnostika a léčba. Měla by být upřednostňována snaha o zpomalení renální insufience a oddálení nutnosti náhrady renální funkce pomocí dietních opatření, antihypertenziv, hypolipidemik, vhodným výběrem medikace s redukcí dávek dle stupně ledvinného poškození, vyvarování se nefrotoxické medikace, zvažováním kontrastních vyšetření. Pacient by měl být odeslán do nefrologické ambulance včas k umožnění výběru vhodné metody náhrady renální funkce (RRT) a přípravy na ni. Včasné poučení nemocného by mělo nastat při MDRD pod 0,5 ml/s. Při MDRD pod 0,25 ml/s by mělo dojít k přípravě. Ošetřující lékaři by měli zvažovat toto pořadí RRT: transplantace ledviny od žijícího dárce, zařazení do čekací listiny na transplantaci ledviny preemptivně nebo v co nejkratší možné době od zahájení náhrady renálních funkcí (nejlépe do 6 měsíců), dále peritoneální dialyzační léčbu a hemodialyzační léčbu. U každého nemocného se musí vycházet ze zdravotního stavu, možností a přání pacienta. Tyto metody náhrad ledvinných funkcí, které jsou kvalitou a bezpečností srovnatelné, umožňují nemocným v selhání ledvin prodloužit život a prožít desítky let plnohodnotného života.

Komplikované infekce močového traktu (IMT) se objevují u pacientů se strukturální či funkční abnormalitou v pohlavním či močovém ústrojí a u imunosuprimovaných nemocných. Řada rizikových faktorů může ukazovat na přítomnost komplikované IMT a může lékaři pomoci ve volbě vyšetření a léčby. Na komplikované případy je nutné také myslet u nemocných, kteří původně byli léčeni jako nekomplikované IMT, ale poté přichází s častými rekurencemi (relapsem, reinfekcí) či perzistencí infekce. Management komplikované infekce močového traktu musí být individuální a přizpůsobený variabilitě pacienta a infekčního mikroorganizmu. Odstranění komplikujících (rizikových) faktorů je jednou z nejdůležitějších opatření k redukci této infekce.

Chronické srdeční selhání (CHSS) se stává stále závažnější medicínskou, ale i socioekonomickou problematikou. Počet pacientů s tímto onemocněním narůstá. Stav koresponduje s vývojem kardiologie v posledním období. Kromě péče o akutní koronární syndromy se zlepšuje také péče o pacienty s pokročilým CHSS. V současné době máme k dispozici medikamentózní a přístrojovou léčbu ovlivňující mortalitu těchto pacientů. Je nutné zlepšit celkovou koncepci péče o nemocné s CHSS, a to ve smyslu zřizování specializovaných ambulancí, které zajistí adekvátní diagnostiku, terapii a edukaci pacientů ve spolupráci s jejich ošetřujícími lékaři.

Pokles ledvinných funkcí je významným negativním prognostickým ukazatelem chronického srdečního selhání. Použití betablokátorů je bezpečné a prospěšné i pro podskupinu nemocných se sníženou funkcí ledvin. Důkazy pro prospěšnost betablokády jsou u pacientů s omezenou funkcí ledvin nepřímé. Kardioprotektivní účinek betablokátorů je zřejmě na stupni renálního poškození nezávislý. Informace o dopadu betablokátorů na prognózu pacientů se srdečním selháním a renální insuficiencí vycházejí z kohortových studií a subanalýz mortalitních studií.

Tromboembolická nemoc (TEN) je díky své incidenci, morbiditě a mortalitě významným celosvětovým socioekonomickým problémem. Antikoagulační prevence a léčba představují jednu z nejrozšířenějších oblastí v současné medicíně. TEN patří stále k nejčastějším příčinám mortality i morbidity. V současnosti jsou v této oblasti využívány hepariny, pentasacharidy a warfarin. Ten je i přes svůj nepochybný efekt lékem problematickým, zejména pro svoji interindividuální variabilitu účinku, riziko lékových i potravinových interakcí a úzké terapeutické okno. Vývoj nových, perorálně účinných antikoagulancií se zaměřil zejména na přímé inhibitory trombinu a přímé inhibitory faktoru Xa. Z prvé skupiny je již pro klinické užití, tj. prevenci tromboembolických příhod v ortopedii, schválen v ČR dabigatran, ze druhé rivaroxaban a apixaban. V prevenci mozkových příhod u nemocných s fibrilací síní byl jako první u nás schválen dabigatran a očekává se v této indikaci schválení i pro rivaroxaban, který by měl současně navíc mít i indikaci v léčbě TEN.

Epidemiologické studie ukazují, že 30–50 % všech nemocných s chronickým srdečním selháváním má normální ejekční frakci levé srdeční komory. Většinou je u těchto nemocných primární příčinou srdečního selhávání diastolická dysfunkce levé komory. Podle definice Evropské kardiologické společnosti musí být ke stanovení diagnózy diastolického srdečního selhávání splněna tři kritéria: (1) příznaky srdečního selhávání; (2) zachovaná systolická funkce levé komory (EF > 0,45); (3) objektivní průkaz abnormální relaxace, distenzibility nebo plnění levé komory. Prevalence diastolického srdečního selhávání stoupá s věkem. Postihuje častěji ženy (kolem 60 %), méně nemocné po prodělaném infarktu myokardu (kolem 20 %) a hypertenze je při něm častější než při selhávání systolickém. Prognóza nemocných s diastolickým srdečním selháváním se zdá být lepší než se selháváním systolickým. Mortalita je asi o 30 % nižší. Dosud bylo ukončeno několik menších klinických studií, které prokazují zlepšení tolerance zátěže po verapamilu, betablokátorech, ACE inhibitorech a AII antagonistech. První dvě velké mortalitní klinické studie – CHARM Preserved s candesartanem a SENIORS s nebivololem prokázaly snížení počtu hospitalizací, u mortality je pouze trend ke zlepšení. Základem léčby nadále zůstává dobrá kontrola hypertenze a tepové frekvence. Základními lékovými skupinami jsou betablokátory, ACE-inhibitory a AII antagonisté.

Sdělení podává současný pohled na úlohu jednotlivých zobrazovacích metod v diagnostice mnohočetného myelomu (MM) a jeho odlišení od monoklonální gamapatie nejistého významu (MGNV). Jsou rozvedeny možnosti i úskalí rozpoznání jednotlivých projevů myelomové kostní nemoci při použití konvenční radiografie skeletu, výpočetní tomografie (CT), magnetické rezonance (včetně celotělové formy MR), 99mTc-MIBI scintigrafie a FDG-PET/CT, sdružující vyšetření s pomocí pozitronové emisní tomografie a multidetektorové výpočetní tomografie. Je popsán přínos nových zobrazovacích metod pro stratifikaci MM (stážovací systém Durie-Salmon Plus), monitorování vývoje nemoci včetně hodnocení léčebné odezvy, rozpoznání relapsu/progrese a extramedulárního šíření nemoci. Jsou rovněž zhodnocena interpretační úskalí jednotlivých zobrazovacích technik a principy jejich individuální volby podle specifické klinické situace.

Transradiální přístup se v posledních letech stal vhodnou alternativou a následně i preferovaným přístupem v diagnostice a terapii chronických forem ischemické choroby srdeční (ICHS) v mnoha intervenčních centrech. Je spojen se snížením počtu závažných krvácivých komplikací v místě vpichu do arteriálního řečiště, s včasnější mobilizací nemocných, se zkrácením doby hospitalizace a bez výraznějšího zvýšení radiační zátěže pro pacienta i personál. Logickým vyústěním je zvyšující se počet center, které preferují radiální přístup i při primární perkutánní koronární intervenci (pPCI) při infarktu myokardu s elevacemi ST segmentu (STEMI).

Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje probiotika jako živé mikroorganizmy, které, pokud jsou podány v adekvátním množství, mají příznivý vliv na zdraví hostitele. V článku jsou uvedeny základní informace týkající se mikroflóry trávicího traktu, faktory ji ovlivňující a její funkce. Dále je uveden přehled terapeutického využití probiotik v gastroenterologii (průjmy, idiopatické střevní záněty, dráždivý tračník, divertikulární choroba tračníku, léčba infekce Helicobacter pylori, akutní pankreatitida a prevence vzniku kolorektálního karcinomu) a hepatologii (jaterní encefalopatie, ovlivnění bakteriální translokace a nealkoholická steatohepatitida).

Molekulárně genetické diagnostické technologie se rychle vyvíjejí, a tím se souběžně zvětšuje jejich výtěžnost a snižuje ekonomická náročnost. Roste i povědomí lékařů a obecné populace o možných genetických příčinách epilepsie a stoupají požadavky na genetické vyšetření pacientů s epilepsií. Význam provádění genetických testů v klinické praxi je však i přes pokroky v identifikaci genů ovlivňujících riziko vzniku různých epilepsií stále ve většině případů sporný. Při zvažování genetického testování je nutné znát nejen typ dědičnosti různých poruch, ale vědět i o časté genetické či fenotypové heterogenicitě u poruch postihujících CNS a o klinické užitečnosti jednotlivých testů. Tento článek poskytuje aktuální přehled idiopatických epileptických syndromů a epileptických encefalopatií s identifikovanou genetickou příčinou a recentní pohled komise ILAE na výtěžnost genetických testů.