Fulltextové hledání

Antracykliny patřily dlouhou dobu mezi základní léky v adjuvantní, neoadjuvantní i paliativní terapii karcinomu prsu. Jejich indikace byla založena na vysoké účinnosti. V posledních letech se však objevuje řada skutečností, které zcela mění pohled na postavení antracyklinů. Především jsou to obavy z významné kardiotoxicity, incidence sekundárních malignit – leukemií a neúčinnost u pacientek s HER2 a TOPO2 negativními tumory. Pro a proti užití antracyklinů u karcinomu prsu jsou shrnuty v následujícím článku.

Hojení ran může být ovlivněno celou řadou faktorů včetně přítomnosti diabetu a s tím souvisejících metabolických změn, které ovlivňují hojení ran na biochemické i celulární úrovni. K poruchám hojení ran u pacientů s diabetem dochází i vlivem vyšší incidence infekčních komplikací, cévních změn na úrovni mikroangiopatie a makroangiopatie a v některých případech i opakovaným tlakem na ránu zvyšujícím lokální ischemii. Problematika hojení ran je komplexní záležitostí, proto vždy dbáme na kontrolu řady parametrů. Léčba ran spadá podle etiologie do rukou řady odborníků – dermatologů, chirurgů, geriatrů apod., u syndromu diabetické nohy pak do rukou diabetologa či chirurga, kteří mají zkušenosti s podiatrickou péčí.

Autoři předkládají v přehledném článku návod, jak účinně postupovat při kardiovaskulární rehabilitaci po chirurgické revaskularizaci myokardu. Uvedené postupy jsou plně v souladu s doporučeními České kardiologické společnosti (na kterých se oba autoři podíleli) a jsou podloženy závěry obdobných prací ze světového písemnictví a současně i vlastními výsledky. Dokládají vysokou účinnost kardiorehabilitace, která vhodně doplňuje a rozvíjí efekt kardiochirurgického výkonu, zlepšuje následnou kvalitu života, snižuje morbiditu i mortalitu, ovlivňuje metabolické pochody organizmu. Zároveň vede tento způsob léčby ke sníženému čerpání nadbytečné zdravotní péče v období, které následuje po operaci srdce. Prokazují nejen efektivitu, ale i bezpečnost kardiorehabilitace.

Současný výskyt hypertenze, diabetu, dyslipidemie a obezity je nově označován pojmem kardiometabolické riziko. Dyslipidemie a hypertenze sdílejí některé společné patofyziologické mechanizmy, které vedou k aterotrombóze a které jsou často také obdobné pro jiné kardiovaskulární rizikové faktory. Společným jmenovatelem je zvýšená aktivita RAS (renin angiotenzin systém), která má jednak důležitou úlohu v rámci hypertenze a jednak aktivuje podobně jako dyslipidemie děje spojené s dysfunkcí endotelu, zánětem a trombózou. Zdá se, že statiny mírně, nicméně signifikantně snižují krevní tlak u pacientů se zvýšeným (nikoliv normálním) ambulantně monitorovaným krevním tlakem. V léčbě hypertenze spojené s dyslipidemií je výběr vhodných antihypertenziv zásadním faktorem v ovlivnění kardiovaskulárního rizika (dávka resp. kombinace farmak, zejména typu statinů a inhibitorů aktivace RAS).

Perkutánna mitrálna valvuloplastika je dnes metódou voľby v liečbe pacientov s mitrálnou stenózou s vhodnou morfológiou chlopne. Autori vo svojej práci využívajú dlhoročné skúsenosti v indikovaní a aplikácii tejto terapeutickej techniky. Podávajú stručný historický prehľad radikálnej terapie mitrálnej stenózy. Popisujú klinický obraz pacientov s mitrálnou stenózou ako aj niektoré neinvazívne vyšetrovacie metódy a ich prínos pre indikáciu na perkutánnu mitrálnu valvuloplastiku. Popisujú niektoré techniky perkutánnej transvenóznej dilatácie mitrálnej stenózy a porovnávajú výsledky chirurgickej a intervenčnej terapie. Na záver prezentujú vlastné skúsenosti.

Ve sdělení autoři prezentují kazuistiku duplicity primárních mozkových nádorů. Její výskyt je velmi vzácný, udává se méně než 1:1 000 000. U 69letého pacienta byl diagnostikován frontotemporálně vpravo lokalizovaný multiformní glioblastom způsobující klinickou symptomatologii a dále klinicky němý drobný meningeom v oblasti levého mostomozečkového koutu. Multiformní glioblastom byl subtotálně resekován z kraniotomie a drobný asymptomatický meningeom byl ponechán k observaci.

Ve světle nových poznatků o patogeneze roztroušené sklerózy se v posledních 15 letech výrazně změnil přístup k terapii. Dlouhodobá imunomodulační léčba je zahajována co nejdříve – k největší axonální ztrátě dochází v prvých pěti letech onemocnění a jen včasná terapie tak může zabránit postupující invalidizaci pacienta. Od roku 2009 jsou i v ČR k dispozici preparáty z řady interferonů-beta, které je možno u pacientů ve vysokém riziku rozvoje nemoci podat již po prvním klinickém příznaku. Při přetrvávající aktivitě choroby je léčba eskalována buď převedením na monoklonální protilátku natalizumab, nebo podáním pulzní kombinované imunosuprese s cystostatiky. V případech, kdy i poté přetrvává vysoká aktivita choroby, je indikována imunoablace s podporou autologních hematopoetických kmenových buněk. Zlatým standardem léčby ataky zůstává nadále intravenózně podaný metylprednisolon. Do komplexní péče o nemocné patří současně léčba symptomatická a rehabilitace.

s anginou pectoris či projevy srdečního selhání. Není vzácné, že koronární revaskularizace již technicky není možná. Případ pacienta popisuje management invazivní diagnostiky a následné farmakoterapie infarktu myokardu. Farmakoterapie pacienta kombinuje léky prognostické, léky zlepšující kvalitu života ovlivněním symptomů, ale také léky ovlivňující metabolizmus ischemického myokardu.

Infekční endokarditida (IE) je velmi závažné onemocnění, jehož incidence ani mortalita se v posledních desetiletích prakticky nezměnily. Základním předpokladem úspěšné léčby IE je eradikace mikroorganizmů antibiotiky (ATB). Nejčastěji jsou užívána stěnová ATB (β-laktámy, glykopeptidy) v kombinaci s aminoglykosidy. V ideálním případě je ATB léčba podávána cíleně podle výsledků kultivací hemokultur. Chirurgický výkon je v akutní fázi onemocnění indikován až u poloviny pacientů s IE. Důvodem k operaci jsou nejčastěji komplikace IE (srdeční selhání, konzervativní léčbou nezvladatelná infekce, prevence nových embolizací). Vzhledem ke komplexnosti péče o pacienty s IE je nutný multidisciplinární přístup a léčba by měla probíhat v nemocnici s dostatečnými zkušenostmi s tímto onemocněním. V poslední době publikovaná doporučení přinášejí zásadní změny v prevenci IE. ATB profylaxe je nově doporučována pouze pro pacienty s nejvyšším rizikem vzniku a nepříznivého průběhu IE, kteří podstupují vysoce rizikové stomatologické výkony.

Záněty plic jsou způsobeny převážně infekcí, ale mohou být i neinfekčního původu. Mezi ty neinfekční, které též označujeme jako pneumonitidy patří např. inhalační (často profesní původ), hypersenzitivní (alergické) a iatrogenní (polékové), hypostatické nebo idiopatické intersticiální pneumonitidy. Následující článek je věnován lehkým komunitním pneumoniím, které lze léčit ambulantně i v ordinaci praktického lékaře.

V současné době jsou k dispozici dvě vakcíny proti lidskému papilomaviru (HPV). Bivalentní vakcína Cervarix a kvadrivalentní vakcína Silgard. Obě vakcíny přes to, že jsou vyrobeny stejnou rekombinantní technologií se v řadě ukazatelů liší. Liší se v počtu a množství anti genů, v produkčním systému použitým na přípravu antigenů, v adjuvantním systému a v indikačním rozsahu. Přesto jedinečnost obou vakcín spočívá v tom, že jsou to první, skutečně protinádorové vakcíny, které tak rozšířili možnosti prevence očkováním. Další unikátnost HPV vakcín spočívá ve výrazně vyšší imunitní odpovědi na vakcinaci než na přirozenou HPV infekci. Vzhledem k tomu, že nejvýznamnější úlohu v HPV protekci hrají sérové virus neutralizační protilátky, je imunogenita vakcíny, vysoká produkce IgG protilátek a délka jejich přetrvávání klíčovou pro vysokou účinnost HPV vakcinace. Objevily se první data srovnávající obě vakcíny v imunogenitě, účinnosti a bezpečnosti. Přesto zůstává řada otázek v délce protekce, ve výši protektivních titrů protilátek, potřeby booster dávky, vlivu přirozené HPV infekce na tvorbu anamnestických protilátek a úloze paměťových B buněk. Největší význam HPV vakcinace spočívá v prevenci nejčastějšího a nejzávažnějšího onemocnění spojeného s HPV infekcí – s karcinomem děložního čípku.

Autoři prezentují případ 46leté ženy po implantaci biventrikulárního implantabilního defibrilátoru (ICD). U pacientky byly systémem dálkového monitorování Biotronik Home Monitoring zachyceny epizody v. s. sinusové tachykardie. Proto bylo upravováno dávkování betablokátoru, které bylo ale bez většího efektu. 2,5 měsíce po implantaci systém Home Monitoring detekoval vzestup impedance levokomorové elektrody, současně na intrakardiálním elektrogramu opakovaných epizod výše uvedených tachykardií se objevil undersensing v levokomorovém kanále. Pacientka se na kontrolu dostala kvůli rodinným problémům se zpožděním, až téměř 4 měsíce po implantaci. Při kontrole byla zjištěna dislokace levokomorové elektrody do kapsy ICD a napnutí síňové elektrody v. s. zodpovědné za dráždění síně. Vzhledem ke stabilní pozici defibrilační elektrody a negativní anamnéze stran manipulace s generátorem v kapse se jednalo ne o twiddler‘ syndrom, ale v. s. o tzv. ratchet syndrom, tj. dislokaci (retrakci) způsobenou jednosměrným klouzáním daných elektrod ve fixačním kanále. Tento typ dislokace je velmi vzácný a je způsobený pravděpodobně mírně volnější fixací elektrody před vstupem do žilního systému. Problém byl vyřešen implantací nové síňové a levokomorové elektrody. Systém Home Monitoring je v takových případech přínosný v časné detekci.

Probiotika – dříve marginalizované a podceňované téma – se dostávají v posledních 10–15 letech do popředí zájmu vědců i veřejnosti. Účinky na poruchy a choroby zažívacího traktu jsou dobře známy a postupně jsou odhalovány další příznivé efekty na zánětlivé nemoci lokalizované mimo střevo (urogenitální trakt, klouby), na onemocnění autoimunitní i onkologická. Působením ve střevě, které je považováno za největší imunitní orgán v těle, mohou významně zlepšit imunitní reakce organizmu. Vzhledem k vlastnostem, které ovlivňují zánět, se nově otevírají možnosti použití i v oblastech chorob civilizačních, jejichž společným jmenovatelem je zánětlivá reakce organizmu.

Současná léčebná strategie u Hodgkinova lymfomu (HL) je založena na výsledcích randomizovaných studií. Na základě výsledků studií Německé Hodgkinovy skupiny (GHSG) je u prognosticky příznivých časných stadií HL doporučena terapie 2 cykly ABVD + 20 Gy IF-RT. U prognosticky nepříznivých časných stadií HL je doporučena terapie 2 cykly BEACOPP eskalovaný + 2 cykly ABVD + 30 Gy IF-RT. U pokročilých stadií HL se vedle standardního postupu 8 cyklů chemoterapie ABVD stále více prosazuje intenzifikovaný režim eskalovaný BEACOPP. U relapsů nebo chemorezistentního HL na úvodní terapii je doporučena vysokodávkovaná chemoterapie s následnou autologní transplantací krvetvorných buněk.

Dráždivý tračník a funkční zácpa patří k nejčastěji se vyskytujícím funkčním poruchám trávicího traktu, které postihují značné procento populace rozvinutých zemí. V klinickém obraze dráždivého tračníku převládá bolest břicha a/nebo břišní diskomfort zmírňující se po defekaci a/nebo související se změnou formy či frekvence stolice. Hlavním symptomem funkční zácpy je trvale obtížné, málo časté vyprazdňování tuhé stolice, nezřídka spojené s pocitem neúplného vyprázdnění. Patogeneze obou onemocnění není přes extenzivní výzkum známa. Předpokládají se poruchy neurohumorální regulace funkce tračníku vznikající u geneticky disponovaných osob působením nepříznivých zevních faktorů. Porušená regulace vede ke změnám motility, sekrece a viscerální senzitivity střeva, jejichž důsledkem je vznik charakteristických symptomů. Obě onemocnění mají chronický průběh, často výrazně snižující kvalitu života pacientů. Pokud chybí alarmující příznaky, lze diagnózu stanovit přímo, na základě přítomnosti charakteristických symptomů a normálního fyzikálního nálezu jako pozitivní diagnózu. Další vyšetření nejsou nutná, s výjimkou rozlišení jednotlivých typů těžké funkční zácpy. Terapie je komplexní, cílená na dominující symptom, základem její úspěšnosti je vytvoření vzájemné důvěry mezi lékařem a pacientem.

Familiární kombinovaná hyperlipidemie je nejčastější familiární hyperlipidemie s vysokým rizikem časné manifestace aterosklerózy. Autoři v přehledném článku uvádějí současné poznatky týkající se prevalence, etiopatogeneze, laboratorních nálezů, diagnostických kritérií, klinického obrazu a možností léčby familiární kombinované hyperlipidemie.

Přehledné sdělení, které se zabývá katetrizačními technikami u nemocných s čistou mitrální regurgitací („edge-to-edge repair“, anuloplastiky různými přístupy, perkutánní implantace mitrální chlopně), jehož cílem je podat stručný přehled o možných konceptech vývoje nových technologií v budoucnu.

Optimální léčba lokalizovaného karcinomu prostaty není přesně definována. Je možné použít radikální prostatektomii, zevní radioterapii, brachyterapii nebo v některých případech taktiku aktivního sledování. Intersticiální brachyterapie je jedním z přístupů, který se v posledních letech velmi rychle rozvíjí vlivem rozvoje ultrazvukem navigované technologie, nových radioizotopů a dokonalejšími plánovacími systémy. Je vynikající metodou k dodání vysoké dávky do prostaty při velmi nízkém procentu vážných komplikací. Brachyterapie může být provedena technikou trvalého zavedení radioizotopů do prostaty (permanentní aplikace) nebo technikou vysokodávkové dočasné brachyterapie. Obě metody je možné a v některých případech i vhodné kombinovat se zevní radioterapií. Nejlepší technika brachyterapie však není známá a její výběr závisí značně i na zkušenostech pracoviště. Kromě léčebných výsledků je velmi důležité znát i možné nežádoucí účinky léčby s ohledem na kvalitu života pacientů.

Aneuryzma arteria hepatica (hepatic arterial aneurysma – HAA) je vzácné onemocnění. Jeho ruptura je velice závažnou komplikací. U 46 % symptomatických pacientů je přítomno gastrointestinální krvácení. Při píštělích do zažívacího traktu jsou vysoké krevní ztráty. Diagnostika onemocnění je možná pomocí ultrasonografického vyšetření, CT vyšetření, angiografického vyšetření, MR (magnetické rezonance), vzácněji při endosonografickém vyšetření a zcela raritně při ezofagogastroduodenoskopii. Formou videokazuistiky prezentujeme případ 38letého muže s recidivujícím krvácením z bulbu duodena. Za pomoci gastroskopie a endosonografie byla diagnostikována píštěl aneuryzmatu arteria hepatica do duodena. Pro úspěšnou léčbu HAA je nezbytný mezioborový přístup.

Spontánní disekce koronární tepny (SCAD) je vzácným nálezem s vysokou mortalitou, v klinické praxi se nejčastěji projevující akutním koronárním syndromem postihujícím většinou mladší ženy. Léčba může být konzervativní, intervenční nebo kardiochirurgická. Autoři popisují 4 případy SCAD v katetrizační laboratoři v posledních 5 letech.

Katetrová léčba významné aortální stenózy je indikována pro nemocné s vysokým rizikem perioperační mortality při kardiochirurgické náhradě aortální chlopně (Euroscore > 15–20 %). Pacienti musí podstoupit komplexní vyšetření zahrnující jícnovou echokardiografii, angiografii nebo CT pánve k určení techniky výkonu – transfemorální nebo transapikální implantace. Definitivní indikaci řídí mezioborová komise kardiochirurgů a kardiologů. Dle dostupných dat je při dobrém výběru pacientů a zvládnutí techniky výkonu 30denní mortalita v závislosti na přístupu 6–10 %. Ve skupině 12 pacientů implantovaných v roce 2009 ve FN Hradec Králové žádný nezemřel v souvislosti s výkonem nebo na kardiální přičinu.

Autoři prezentují vzácnou kazuistiku šestnáctileté dívky s oboustranným pseudotumorem slzných žláz jako počátečním příznakem ulcerózní kolitidy. Deset dnů před diagnózou ulcerózní kolitidy byla přijatá k hospitalizaci pro oboustranný otok a bolest víček, horečky a bolesti břicha. Když se objevil průjem s příměsí krve a anémie, kolonoskopie a histologické vyšetření potvrdily ulcerózní kolitidu. Zánět slzných žláz se výrazně zlepšil až po zahájení systémové léčby ulcerózní kolitidy kortikoidy.

Eczema herpeticum vzniká asociáciou dvoch ochorení – atopického ekzému a infekcie vírusom herpes simplex. Aj keď so zavedením virostatickej liečby významne poklesol výskyt závažných komplikácií a mortalita, môže aj v súčasnosti predstavovať u malých detí a imunokompromitovaných pacientov závažné, život ohrozujúce ochorenie. Autori v článku prezentujú aktuálne poznatky etiopatogenézy, klinického obrazu a manažmentu pacientov s eczema herpeticum.

Dráždivý tračník je nejčastější funkční poruchou trávicího traktu. Je charakterizován bolestmi břicha a změnou tvaru a frekvence stolice. Současný výzkum je zaměřen zejména na studium viscerální hypersenzitivity a na teorii tzv. minimálního zánětu a neuroimunní interakce. Nicméně v klinické praxi stále zůstává farmakologická léčba IBS na úrovni léčby symptomatické, tj. zmírnění nebo odstranění bolesti, průjmu nebo zácpy a v podávaní farmak s antianxiózním, event. antidepresivním účinkem. Lékem první volby by dnes měl být sulprid, antagonista D1 a D3 receptorů, který je u nemocných s IBS předepisován v dávce 3krát denně 50–100 mg, a sice pro anxiolytický a bolest potlačující účinek.

Etiologie a patogeneze ulcerózní kolitidy nebyla dosud vyřešena. Je pravděpodobné, že se jedná o kombinaci faktorů genetických, imunologických a faktorů prostředí, které vedou k nekontrolovanému zánětu. Významnou roli hraje defekt vrozené imunity a střevní mikrobiální flóra. Hlavními cíly léčby ulcerózní kolitidy jsou udržení remise nemoci, slizniční hojení, vyhnutí se operaci a snížení pravděpodobnosti rozvoje kolorektální rakoviny.

Úvod: Přehledný článek shrnuje současné možnosti klinického využití „zeleného laseru“ (GreenLight, GL) především v léčbě benigní hyperplazie prostaty (BPH) a hodnotí i jeho experimentální využití. Článek je sestaven na základě literárních údajů a zejména klinické a experimentální práce autorů. Technická data: Vlastnosti GL jsou dány vlnovou délkou 532 nm a výkonem (watts, W). Původní laserový paprsek emitovaný přístrojem o výkonu 80 W na bázi krystalu kalium-titanyl-fosfát (KTP) byl recentně nahrazen přístrojem s vyšším výkonem 120 W (HPS, high performance system) na bázi krystalu litium-triborid (LBO). GL je v současnosti nejpoužívanější laserovou technikou v léčbě BPH, tzv. fotoselektivní vaporizací prostaty (PVP). Nicméně transuretrální resekce prostaty (TUR-P) je stále zlatým standardem léčby BPH. Závěr: GL má rutinní užití v léčbě BPH, výhodou oproti TUR-P je minimalizace krvácení, anulování rizika TUR syndromu, žádná nebo velice krátká doba ponechání permanentního močového katétru po výkonu a kratší doba rekonvalescence. V ostatních indikacích (resekce ledviny, striktura uretry a nádor močového měchýře) je to zatím jen experimentální metoda.

Ve studii ACTIVE A (The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbersartan for Prevention of Vascular Events) byla srovnávána kombinace aspirinu a clopidogrelu s aspirinem samotným v prevenci závažných vaskulárních příhod u pacientů s fibrilací síní a s vysokým rizikem CMP, u kterých byla léčba antagonisty vitaminu K nevhodná. Přidání clopidogrelu k aspirinu redukovalo počet závažných vaskulárních příhod ze 7,6 % za rok na 6,8 %. To bylo způsobeno především snížením počtu CMP. Počet závažných krvácivých příhod stoupl po přidání clopidogrelu z 1,3 % na 2,0 % za rok.

Parkinsonova nemoc je relativně běžným neurodegenerativním onemocněním, jehož prevalence se ve věkové skupině nad 65 let věku uvádí kolem 1 %. Moderní farmakoterapie a hluboká mozková stimulace poskytuje pacientům s PN významné zlepšení jejich příznaků, jako jsou třes, rigidita a bradykineze, prodlužuje jejich život a zlepšuje celkovou pohyblivost pacientů. Ovšem ve středních a pokročilých stadiích Parkinsonovy nemoci se účinnost podávané léčby snižuje a motorické příznaky se hůře kompenzují. Do popředí se dostávají příznaky nemotorické, které zasluhují větší pozornost ošetřujících lékařů, už kvůli významnému vlivu na kvalitu života, zvýšeným nárokům finančním a nárokům na ošetřovatelskou péči. Koncept paliativní péče u pacientů s PN vychází z aktuálního klinického stavu pacienta a daných potřeb pro zajištění jeho kvalitního života.