Fulltextové hledání

Náhlou srdeční smrtí umírá denně v evropské populaci více než 2 500 osob. Až 90 % případů je způsobeno maligními komorovými arytmiemi, které vznikají nejčastěji na podkladě organického onemocnění srdce. Současnými stratifikačními postupy již lze některé subpopulace pacientů označit za vysoce rizikové stran vzniku náhlé srdeční smrti a je možné jim poskytnout kombinované terapeutické farmakologické i nefarmakologické přístupy. Patří mezi ně chronická terapie betablokátory, terapie srdeční nedostatečnosti, revaskularizace myokardu a implantace kardiovertoru-defibrilátoru. Prognóza takto léčených pacientů je, ve srovnání se skupinami konzervativně léčených, velmi dobrá.

Močové a respirační infekce významným způsobem ovlivňují preskripci antimikrobiálních přípravků a zpětnovazebně vedou k rozvoji bakteriální rezistence. Ve většině rozvinutých zemí jsou uroinfekce druhou nejčastější infekční chorobou. Empirická i cílená antimikrobiální léčba ovlivňuje výši nákladů, ale i možný vznik a léčbu komplikací. Neadekvátně léčená nebo neléčená infekce má zřejmou tendenci k prolongovanému či chronickému průběhu. To podporují i snahy o samoléčení na podkladě reklamy. Kromě vyšších nákladů na diagnostiku i léčbu vedou k chronicitě onemocnění. Významně pak mění kvalitu života postiženého i jeho rodiny. S vysokou incidencí se setkáváme s uroinfekty u gravidních žen. Kromě zvláštností v léčbě se u těhotných žen musíme vypořádat i s odlišným přístupem k celé problematice močových infekcí, což platí i u kojících žen. Kojící matky jsou z hlediska uvádění bezpečnosti léčby na okraji zájmu farmaceutických firem, navíc bývají mnohdy nesprávně instruovány i zdravotnickým personálem. Sdělení se tomuto tématu věnuje podrobněji.

Cushingův syndrom vzniká autonomní nadprodukcí glukokortikoidů. Dělí se na primární, který je způsoben nadprodukcí glukokortikoidů adenomem, karcinomem nebo hyperplázií nadledvin. Sekrece ACTH je potlačena. V případě sekundárního Cushingova syndromu jde o primární nadprodukci ACTH v hypothalamo-hypofyzární oblasti nebo ektopicky. Hladina ACTH je normální nebo vysoká. Ektopická nadprodukce je méně častá, nejčastěji je zdrojem malobuněčný karcinom plic, thymom, méně často karcinoidy a další malignity. Incidence karcinoidů je od 0,7–2,1/100 tisíc obyvatel. Přestože se častěji vyskytují v oblasti trávicího traktu než v oblasti plic a bronchů, bývají gastrointestinální karcinoidy vzácněji příčinou nadprodukce ACTH než plicní karcinoidy. Karcinoid žaludku patří mezi vzácně se vyskytující endokrinní tumory zažívacího traktu, často bez klinické manifestace. U 80leté pacientky byl příčinou Cushingova syndromu generalizovaný karcinoid žaludku.

Cílem sdělení je poukázat na některé aspekty kardiochirurgických operací u nemocných s funkční mitrální nedomykavostí způsobenou dilatací a remodelací levé komory srdeční s výjimkou transplantace srdce. Přináší přehled současného stavu této problematiky s důrazem na praktickou medicínu. Jen ve Spojených státech amerických se předpokládá, že žije 5 milionů pacientů se srdečním selháním a ročně jich přibude 500 000. Transplantační a experimentální chirurgie má svůj ohromný význam a potenciál, je ale schopna vyřešit jen malou část těchto nemocných. Většina, zejména starší nemocní, kandidáti transplantace srdce ani mechanické srdeční podpory nejsou a zlepšení kvality jejich života pak závisí na jiných typech operací. Transplantace srdce se všemi aspekty proto není předmětem tohoto článku.

Prezentujeme případ mladého pacienta s protrahovanou kardiopulmonální resuscitací při akutní infarktu myokardu jako primomanifestaci ischemické choroby srdeční. Po úspěšné resuscitaci v terénu následovala direktní primární koronární intervence s implantací stentu. Po stabilizaci stavu a nastavení medikace byl pacient propuštěn do domácí péče.

Přirozená makrolidová antibiotika jsou postupně nahrazována semisyntetickými přípravky, které mají výhodnější vlastnosti. Při shodném antimikrobiálním působení jsou jednotlivé dávky menší, dávkovací intervaly delší, lépe je snáší i dětská populace a méně často dochází k nežádoucímu působení. Nevhodně zvolená antibiotika, nesprávné dávkování a nevhodné indikace zvyšují však riziko narůstání rezistence běžných bakteriálních patogenů. Makrolidy jsou vynikající léky pro ambulantní praxi. Aby zůstaly stále účinné, je nutné zahájit léčbu u správně indikovaných infekcí, zvolit vhodnou dávku, stanovit dávkovací intervaly i celkové trvání léčby.

-

-

Autorka se ve svém článku zabývá základními principy péče o chronickou ránu, o které se opírá wound management. Zásadním požadavkem v léčbě chronických ran a péči o tyto rány, je určení příčiny a identifikace faktorů, které by mohly prolongovat hojení. Dalším předpokladem zdárného hojení je odstranění devitalizované tkáně, zvládnutí infekce a inhibice zánětu. Nedílnou součástí léčby chronických ran je zvládnutí exudátu a otoku a vytvoření optimálního vlhkého prostředí, ve kterém mohou probíhat buněčné a biochemické pochody hojivého procesu. Dalším terapeutickým krokem je podpora epitelizace. Zdůrazňuje, že péče musí být komplexní s diferencovaným přístupem k nemocnému.

Úvod: Intravenózne podanie fyziologického roztoku pred a po podaní kontrastnej látky je najúčinnejšie preventívne opatrenie proti vzniku kontrastom indukovanej nefropatie u vysoko rizikových pacientov. Cieľ štúdie: Overiť účinnosť intravenózneho podania fyziologického roztoku v prevencii kontrastom indukovanej nefropathie u stredne rizikových pacientov a porovnanie účinnosti fyziologického roztoku a roztoku bikarbonátu. Metodika: Do súboru sme zaradili 118 pacientov. 71 z nich konsekutívne prichádzajúcich k plánovanej koronarografii (SKG) alebo koronárnej angioplastike (PCI), ktorí v skórovacom systéme dosiahli súčet bodov v rozmedzí stredného rizika, sme randomizovali do dvoch skupín. Jednej bol podaný intravenózne plný fyziologický roztok, druhej ekvimolárny bikarbonát. Renálne funkcie týchto pacientov sme porovnali s výsledkami kontrolnej skupiny tvorenej 47 pacientmi, ktorí hydratovaní neboli. Za 3 a 30 dní od expozície kontrastnou látkou bol všetkým pacientom skontrolovaný mineralogram a renálne funkcie. Výsledky: Vznik kontrastom indukovanej nefropatie bol štatisticky významne (p value < 0,01) ovplyvnený výškou vstupnej kreatininovej klírens, prítomnosťou diabetu a vekom pacienta, pod hranicou štatistickej významnosti bolo množstvom použitej kontrastnej látky a vplyv pohlavia. Záver: Intravenózna hydratácia fyziologickým roztokom v skupine stredne rizikových pacientov, ktorí podstúpili selektívnu koronarografiu alebo koronárnu angioplatiku, neznížila štatisticky významne vznik CIN. Nebol zistený štatisticky významný rozdiel ani medzi hydratáciou fyziologickým roztokom a bikarbonátom.

Funkční střevní poruchy a zvláště syndrom dráždivého tračníku představují nejčastější onemocnění trávicí trubice. Dráždivý tračník je charakterizován poruchou defekace spojenou s diskomfortem nebo bolestí břicha. V poslední době bylo potvrzeno, že u významného množství pacientů (20–30 %) dochází k rozvoji syndromu dráždivého tračníku po prodělané gastrointestinální infekci. Jako nejvýznamnější se jeví bakteriální infekce (kampylobakterová infekce, shigelóza, salmonelóza). Patogeneze této formy dráždivého tračníku není objasněna, předpokládá se, že proběhlá gastrointestinální infekce a mikroskopická zánětlivá infiltrace sliznice (low grade inflammation) vede k trvalé poruše motility střev a je odpovědná za viscerální hyperalgezii. Podmínkou pro vznik trvalé poruchy je koincidující psychiatrická porucha, nejčastěji deprese nebo úzkostná nebo panická neuróza. Terapie onemocnění musí být komplexní, dlouhodobá a především symptomatická. Neliší se zásadně od klasické formy dráždivého tračníku. Vedle dietních opatření a úpravy životního stylu se uplatňují antidiarhoika (difenyloxylát, loperamid, cholestramin), tricyklická antidepresiva a muskulotropní spazmolytika. Jako perspektivní terapie postinfekční formy dráždivého tračníku se jeví dlouhodobé podávání cholestyraminu.

Současné možnosti léčby generalizovaného melanomu jsou velmi omezené. Současným standardem léčby IV. stadia melanomu je paliativní cytostatická chemoterapie, individuálně doplněná imunoterapií a/nebo paliativní radioterapií. Medián přežití nemocných s generalizovaným melanomem činí 6–10 měsíců. Nemocným s generalizovaným melanomem je vhodné nabídnout účast v klinických studiích. Toto sdělení se zabývá přehledem klinických studií se sorafenibem v léčbě generalizovaného melanomu. Sorafenib prokázal statisticky významné zlepšení přežití v randomizovaných studiích III. klinické fáze v léčbě pokročilého karcinomu ledviny a hepatocelulárního karcinomu, kde se stal součástí standard léčby. V léčbě generalizovaného melanomu je sorafenib dobře tolerován, v monoterapii však dosahuje nízké účinnosti. Vyšší účinnosti, při přijatelných vedlejších účincích je dosahováno kombinací sorafenibu s dalšími léky. Konečnou odpověď, zda sorafenib prokáže dostatečnou účinnost v léčbě generalizovaného melanomu, může dát pouze randomizovaná studie III. klinické fáze.

Bolest kloubu je nejzávažnějším symptomem osteoartrózy, kterému je třeba věnovat v klinické praxi dostatečnou pozornost, neboť právě tento příznak významně ovlivňuje funkční schopnost i kvalitu života nemocných s OA. Bolest u OA lze ovlivnit nefarmakologicky (edukace, úprava životosprávy, pravidelné cvičení, fyzioterapie, opěrné a ortopedické pomůcky) nebo farmakoterapií. Analgetikem volby zůstává zatím dále paracetamol; nesteroidní antirevmatika jsou vzhledem ke své toxicitě indikována až jako analgetikum druhé volby. Opatrnosti je třeba především u osob se zvýšeným gastrointestinálním a kardiovaskulárním rizikem, zejména při dlouhodobé léčbě. Pomalu působící léky OA (SYSADOA) jsou doporučovány k léčbě symptomatické OA II.– III. stadia dle Kellgrena-Lawrence; při této léčbě je třeba počítat s pozvolným nástupem účinku (týdny), který ovšem přetrvává i po ukončení léčby po dobu dalších 2–3 měsíců. SYSADOA je možné kombinovat, zejména v úvodu terapie do nástupu účinku, s analgetiky nebo nesteroidními antirevmatiky. Pro stavy spojené se zánětlivými komplikacemi je vhodná lokální injekční léčba glukokortikoidy; maximálně však 4× do roka s intervalem mezi dvěma injekcemi alespoň 6 týdnů. Při selhání konzervativní terapie jsou indikovány chirurgické postupy léčby.

V přehledovém článku se diskutuje problematika atopického ekzému u dětí, nové pohledy na patogenezi onemocnění, nové poznatky z genetiky. Podrobně je pojednáno o významu alergií u atopického ekzému dětí, možnostech diagnostiky alergie a současných možnostech komplexní léčby. Zdůrazněna je mezioborová spolupráce praktických lékařů a specialistů v péči o pacienta.

Autorka se ve svém článku zabývá základními principy péče o chronickou ránu, o které se opírá wound management. Zásadním požadavkem v léčbě chronických ran a péči o tyto rány je určení příčiny a identifikace faktorů, které by mohly prolongovat hojení. Dalším předpokladem zdárného hojení je odstranění devitalizované tkáně, zvládnutí infekce a inhibice zánětu. Nedílnou součástí léčby chronických ran je zvládnutí exudátu a otoku a vytvoření optimálního vlhkého prostředí, ve kterém mohou probíhat buněčné a biochemické pochody hojivého procesu. Dalším terapeutickým krokem je podpora epitelizace. Autorka zdůrazňuje, že péče musí být komplexní s diferencovaným přístupem k nemocnému.

Optimální složení výživy se správným poměrem základních živin (bílkovin, sacharidů a tuků) a dostatečným obsahem vitaminů, minerálů a dalších antioxidačních látek je základním kamenem prevence všech civilizačních onemocnění. Antioxidanty obsažené v potravě snižují výskyt jak kardiovaskulárních, tak i nádorových onemocnění. Pozitivní vliv suplementace vitaminů (vitamin C, vitamin E, kyselina listová) ve formě tablet v prevenci civilizačních onemocnění ale nebyl v žádné studii potvrzen. Suplementaci vitaminy a minerály lze doporučit při jejich možné karenci a době jejich zvýšené potřeby. Ostatní látky, u kterých existují klinické studie, které se snaží potvrdit oprávněnost jejich použití u jednotlivých onemocnění, jsou karnitin, kreatin, arginin, taurin, lecitin, omega 3 polynenasycené mastné kyseliny (MK), rostlinné steroly a koenzym Q 10. Při hodnocení podle Evidence Based Medicine (EBM) lze hodnotit pouze kardiologické účinky polynenasycených MK a hypolipidemický účinek sterolů (omega 3 polynenasycené MK úroveň doporučení I A – existuje EBM nebo všeobecný souhlas odborníků, že léčba je prospěšná a údaje jsou odvozeny z nejméně dvou randomizovaných studií, které potvrzují účinek léčby, u rostlinných sterolů je úroveň doporučení I C – je všeobecný souhlas odborníků založený na menších studiích).

Neúčinnost „chorobu modifikujících“ farmak u části pacientů se zánětlivými artropatiemi a nepřesvědčivé výsledky studií sledujících radiologickou progresi urychlily snahu o vývoj nových, účinnějších farmak s cílem ovlivnit nejen klinickou aktivitu, ale i radiologickou progresi. Vývoj těchto nových farmak vychází ze znalostí klíčové role T- a B-lymfocytů a cytokinů produkovaných aktivovanými imunokompetentními buňkami v patogenezi zánětlivých artropatií. Mezi nejvýznamnější cytokiny patří faktor nekrotizující tumory (TNFα- „tumor necrosis factor α“), interleukin-1 (IL-1) a interleukin-6 (IL-6). Tyto poznatky vedly k vývoji látek, specificky zaměřených na inhibici těchto buněk resp. jejich cytokinů, v prvé řadě TNFα. Léčba těmito farmaky se ukázala být vysoce účinnou u revmatoidní artritidy rezistentní na léčbu standardními „chorobu modifikujícími farmaky“ a to při sledování prakticky všech dostupných parametrů. Následovaly podobně dobré zkušenosti jsou i s léčbou spondylartritid, zejména psoriatické artritidy a ankylozující spondylitidy. V současné době jsou k dispozici 3 látky inhibující TNFα: infliximab (REMICADE), etanercept (ENBREL) a adalimumab (HUMIRA). Další výzkum na tomto poli vedl k vývoji farmak ovlivňujících aktivaci T-buněk na úrovni tzv. kostimulačních molekul (tzv. imunomodulátory, např. abatacept). Jiný přístup k „biologické léčbě“ představuje snaha ovlivnit aktivaci B-buněk, které rovněž hrají roli v genezi revmatoidní artritidy (rituximab).

Peripartální kardiomyopatie (PPKM) je vzácné, avšak život ohrožující kardiální onemocnění, které postihuje ženy v posledním měsíci gravidity a v prvních pěti měsících po porodu (1). Naše kazuistika pojednává o pacientce, která byla přijata pro dušnost a rychle progredující šokový stav v období těsně po porodu císařským řezem. Ukončení gravidity bylo indikováno akutně pro známky hypoxie plodu při náhodně zjištěné incesantní supraventrikulární tachykardii matky. Jako příčinu šokového stavu jsme provedenými vyšetřeními stanovili srdeční selhání na podkladě peripartální kardiomyopatie. Pacientka byla léčena symptomaticky diuretiky, inotropiky, amiodaronem, později betablokátory a inhibitory ACE. Mechanická podpora oběhu nebyla nutná, do dvou týdnů zcela vymizely příznaky srdečního selhání a v dalším období se normalizovala funkce levé komory srdeční; tento příznivý stav trvá po dobu dvouletého sledování nemocné dosud. Byla nutná rehospitalizace pro únavu a slabost, jako příčina byla odhalena hypertyreóza, nejspíše v důsledku přechodného podávání amiodaronu, jehož indikace byly incesantní síňové tachykardie v období akutního stavu. Rehospitalizace pro srdeční selhání ani arytmie nebyla. V článku dále diskutujeme diagnostiku, léčbu a prognózu peripartální kardiomyopatie.

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou arytmií. Je spojena se zvýšenou morbiditou, mortalitou a se sníženou kvalitou života. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a sartany redukují morbiditu a mortalitu u pacientů se srdečním selháním, cévním onemocněním a hypertenzí. Renin angiotenzin aldosteronový systém se také podílí na patofyziologii vzniku a také udržení FS a jsou již data, že blokáda tohoto systému se uplatní v prevenci rekurence FS, a tím také sníží následky, které s sebou FS nese. Na vzniku a trvání FS se podílí celá řada rizikových faktorů a nelze vyloučit, že právě RAAS má klíčovou úlohu. Studie ACTIVE I studovala irbesartan proti placebu u pacientů s fibrilací síní. Zařazeno bylo 9 016 pacientů s fibrilací síní a s TKs ≥ 110 mm Hg. Irbesartan snížil systolický krevní tlak o 6,84 mm Hg, placebo o 3,93 mm Hg. V primárním cíli – infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a vaskulární úmrtí ale nebyl nalezen rozdíl 963 prvních příhod v obou větvích, 1 100 resp 1 122 opakovaných příhody (irbesartan vs placebo p = 0,846).

Spondylartritidy představují skupinu zánětlivých revmatických onemocnění s častým postižením axiálního skeletu. V posledních době bylo prokázáno, že jejich výskyt je vyšší, než se dříve předpokládalo. Také bylo ověřeno, že diagnóza spondylartritid bývá často stanovena se značným zpožděním. Byla proto vypracována řada nových diagnostických postupů, která by umožňovala stanovovat diagnózu spondylartritid dříve. Nově byla definována například zánětlivá páteřní bolest, do diagnostických algoritmů bylo začleněno použití magnetické rezonance atd. Článek se věnuje dnešnímu dělení spondylartritid, podrobně pak popisuje klinický obraz i léčbu ankylozující spondylitidy a reaktivní artritidy.

Autoři popisují krizové služby jako součást komunitní psychiatrické péče, jejich funkci a způsoby přístupu k pacientům i v jejich odlišnostech od standardní medicínské péče. Ve druhé části článku se zabývají krizovými službami pro psychotické pacienty a jejich existujícími podobami v pražském regionu a připojují dvě kazuistiky.

Masturbace je u malých dětí poměrně častá, má své typické projevy s překřižováním dolních končetin, rytmickými pohyby pánve, zvukovým doprovodem a pocením. Protože nedochází k přímé manipulaci s oblastí genitálií, mohou být masturbační projevy mylně hodnoceny jako epileptické záchvaty, paroxysmální dyskineze nebo abdominální bolesti. Správné rozpoznání příznaků může dítě ušetřit náročného vyšetřování a neindikované léčby (např. antiepileptiky). Autorky uvádějí dvě kazuistiky s typickými projevy dětské masturbace.

Význam chemoterapie u karcinomu jícnu spočívá v jejím zařazení do kombinované léčby lokalizovaných stadií, nebo ji lze podat jako paliativní léčbu. U metastazujícího dlaždicového karcinomu je přínos chemoterapie pro prodloužení života nejistý, u adenokarcinomů je prokázán prospěch několika měsíců. Chemoterapii zde indikujeme u pacientů v dobrém stavu, s aktivním přístupem k terapii, věk nad 70 let není kontraindikací. Doporučeny jsou kombinace založené na cisplatině a 5-fluorouracilu. Jsou známa data podporující podávání stejného režimu u dlaždicových karcinomů jako u adenokarcinomů. Nově byly publikovány studie fáze III dokládající prospěch kombinací s docetaxelem, oxaliplatinou a kapecitabinem. U dlaždicových karcinomů nebyl prokázán prospěch předoperační ani pooperační chemoterapie. U adenokarcinomů prodlužuje přežití předoperační podání 2–3 cyklů nebo perioperační chemoterapie 3 cykly před a 3 cykly po operaci. Při neoperační léčbě prodloužila konkomitantní chemoradioterapie 1leté přežití o 10 % oproti radioterapii samotné, sekvenční chemoradioterapie tento efekt nemá. Neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie zlepšuje přežití u dlaždicových nádorů i adenokarcinomů oproti operaci samotné, zatímco předoperační sekvenční chemoradioterapie není statisticky významně lepší než operace samotná.

S prodlužujícím se věkem populace se zvyšuje podíl operovaných pro degenerativní aortální stenózu ve věku nad 75 i nad 80 let. Vzhledem k podcenění symptomů u starých nemocných s významně omezenou fyzickou aktivitou je indikace k operaci často pozdní, kdy je vada již pokročilá s hrubými kalcifikacemi aortální chlopně, s vyšším výskytem systolické dysfunkce levé komory u starších mužů a významnou koncentrickou hypertrofií a pokročilou diastolickou dysfunkcí levé komory u starších žen. U více než u 50 % aortálních vad indikovaných k operaci ve věku nad 75 let je třeba provést nejen náhradu aortální chlopně, ale i revaskularizaci myokardu pro závažný nález na koronárních tepnách. Často je přítomná i sekundární mitrální regurgitace a plicní hypertenze. Časté jsou komorbidity, z nichž nejzávažnější z dlouhodobého prognostického hlediska je renální insuficience, chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc a přítomnost periferního cévního onemocnění. Operační mortalitu ovlivňuje především délka operačního výkonu, s kterou souvisí i riziko orgánového poškození, hlavně vzniku akutního renálního selhání po operaci. Proto je třeba pečlivě zvážit, zda ve vysokém věku korigovat i sekundární mitrální regurgitaci, která se často po korekci těsné aortální stenózy zlepšuje, nebo zda provádět výkon na aortálním kořeni či ascendentní aortě. Ve vyšším věku jsou preferovány bioprotézy ve snaze vyhnout se riziku antikoagulační léčby, které ve stáří stoupá. Přesto i použití mechanických dvoulistových náhrad může mít své oprávnění ve skupině nemocných s degenerativní aortální vadou s chronickou fibrilací síní nebo se současnou mitrální vadou, ale i u starších žen s významnou koncentrickou hypertrofií levé komory a úzkým aortálním kořenem, kde použití bezstentových bioprotéz znamená delší operační výkon s vysokým rizikem perioperační morbidity i mortality. I s vědomím většího rizika operací pokročilých degenerativních aortální vad ve stáří je jednoznačně prokázáno významné zlepšení kvality a prodloužení života po operaci v této stále se zvětšující skupině chirurgicky léčených nemocných.

Přehledový článek podává informaci o v současné době dostupných biochemických, cytologických, imunologických a mikrobiologických metodikách vyšetření mozkomíšního moku – likvoru. Jsou rozlišena základní a statimová vyšetření a parametry rozšířené specializované likvorologie. Je doporučen základní algoritmus laboratorního vyšetření likvoru s přihlédnutím ke konkrétní neurologické diagnóze.