Fulltextové hledání

Urologické nádory tvoří v některých zemích téměř polovinu maligních tumorů u mužů. Karcinom prostaty představuje celou jednu třetinu nově diagnostikovaných nedermatologických malignit u mužů v některých státech Evropy a Severní Ameriky. Nepříznivé trendy ve zvyšujícím se výskytu lze pozorovat i u karcinomu ledviny a močového měchýře. Pro urologické malignity je typický sklon k častému metastazování do kostí. Kostní metastázy jsou nejčastějším projevem pokročilého karcinomu prostaty. Klinicky se projevují bolestí, patologickou zlomeninou, míšní kompresí, neefektivní hematopoézou nebo hyperkalcemií. Skeletové komplikace vedou u onkologicky nemocných nejen k výraznému zhoršení kvality života, ale představují i jeho přímé ohrožení. Také vlastní protinádorová léčba přispívá k demineralizaci skeletu, a tím zvyšuje riziko vzniku kostních komplikací. Medikamentózní i chirurgická kastrace napomáhají rozvoji osteoporózy, která však je zatím z ne zcela jasných důvodů vyjádřena u řady nemocných ještě před zahájením léčby. Cílem léčby kostních metastáz je snížení bolesti, zachování funkční nezávislosti pacienta, zlepšení kvality života, oddálení vzniku i prevence skeletových komplikací a jejich recidiv. Léčba kostních metastáz je multidisciplinární. V redukci kostní bolesti mají své indikace analgetika, radioizotopy, zevní radioterapie, ortopedické a chirurgické operace i bisfosfonáty. Bisfosfonáty navíc výrazně snižují riziko skeletových komplikací a prodlužují interval do jejich vzniku – redukují vznik fraktur, potřebu radioterapie a ortopedické léčby. Možnosti použití bisfosfonátů k prevenci a oddálení kostních metastáz u nemocných s časnou formou karcinomu prostaty jsou zkoumány. Intravenózní aplikace zoledronátu je novým zlatým standardem v prevenci a léčbě skeletových komplikací v uroonkologii.

Problémy působené stresem jsou u pracovníků v oblasti duševního zdraví patrně časté. Rathod a spol. (1) uvádějí, že v jejich souboru britských psychiatrů 44 % vážně uvažovalo o změně zaměstnání, 51 % o předčasném důchodu, 26 % o jiné specializaci a 35 % o práci mimo medicínu. Z pozitivních strategií používaných k mírnění stresu uváděli respondenti cvičení, rodinné vztahy, zábavu, společnost, náboženské aktivity, relaxační techniky, kvalitní zájmy a záliby. Z tohoto souboru 11 % vyhledalo poradenství, 14 % hledalo pomoc u svého praktického lékaře a 7 % vyhledalo psychiatra. Pokud je mi známo, podobné údaje z české populace psychiatrů nejsou k dispozici. Nemyslím ale, že by práce zde byla méně stresující. V zájmu objektivity je třeba dodat, že problémy působené stresem jsou rozšířeny v celé populaci, např. 49 % Američanů uvedlo, že stres negativně ovlivňuje jejich emoční stav a 46 % uvedlo, že zhoršuje jejich tělesné zdraví (2).

Huntingtonova nemoc je přesně definované autozomálně dominantně dědičné neurodegenerativní onemocnění, s motorickými, kognitivními i psychiatrickými projevy. Je způsobené expanzí tripletu CAG v genu pro huntingtin. Přibližně 1% případů této nemoci má normální alelickou kompozici v tomto genu, přitom však symptomatika je shodná s Huntingtonovou nemocí – označují se jako huntingtonské fenokopie, nebo také (z angl.) Huntington´s disease-like syndromy. V naší práci jsme definovali základní projevy a stanovili kritéria pro označení syndromů jako huntingtonské fenokopie. Z dostupných aktuálních zdrojů jsme vybrali nejčastější diagnózy, přinášíme základní informace o těchto nosologických jednotkách a také návrh diagnostického postupu u nejasných případů.

Perzistující ductus arteriosus (PDA) bývá v dospělosti vzácnou diagnózou, na kterou se v praxi zvláště u pacientů vyššího věku málo pomýšlí. Je-li spojen s hemodynamicky významným zkratem, vede k rozvoji chronické kardiální insuficience a plicní arteriální hypertenze. Představujeme dva případy pacientek s hemodynamicky významným PDA s těžkou plicní hypertenzí, u nichž byl proveden katetrizační uzávěr této zkratové vady.

Kazuistika popisuje, jak odstranit zalomený katétr v arteria brachialis při transradiálním přístupu při koronarografii bez poškození přístupové tepny a bez nutnosti chirurgické revize.

Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému (CNS) postihující převážně mladé osoby mezi 20.– 40. rokem života. Přirozený průběh onemocnění je v úvodu nejčastěji atakovitý s relapsy a remisemi. Průměrně po 10–20 letech přechází u většiny pacientů do sekundární progrese s pozvolným nárůstem neurologického deficitu. Etiologie onemocnění není přesně známá, velmi pravděpodobně jde o kombinaci genetické dispozice a různých podnětů zevního prostředí (infekce, nedostatek vitaminu D …). V patogenezi je nepochybná účast autoimunitního zánětu, který dominuje v úvodu, s různým podílem neurodegenerativních procesů. Ty jsou zřejmě z velké části nastartovány zánětem a v průběhu onemocnění postupně převládají. Oba procesy vedou k ničení nervových buněk. V současné době máme k dispozici především léky protizánětlivé, které mají největší efekt na počátku nemoci, kdy ještě nedošlo k podstatnému poškození CNS. Z toho vyplývá jasný požadavek na časné stanovení diagnózy, jenž je díky výraznému pokroku ve vyšetřovacích metodách (magnetická rezonance a vyšetření mozkomíšního moku) ve většině případů možná již ve fázi první klinické události. Při vlastní léčbě je preferován individuální přístup s „ušitím terapie na míru“. K dispozici je poměrně široké spektrum léků a velká řada velmi nadějných preparátů je ve fázi klinického zkoušení. Výběr konkrétního preparátu závisí na fázi a aktivitě onemocnění a je vždy výsledkem diskuze mezi ošetřujícím lékařem a pacientem. Nedílnou součástí léčebného postupu je další mnohaúrovňové sledování pacienta. Pokud jsou známky pokračující aktivity nemoci a selhání léčby, je nutné pokusit se včas změnit terapii. V pozdějších fázích nemoci, kde zatím neumíme postihnout patogenetickou složku nemoci, má rozhodující úlohu symptomatická léčba, která může podstatně zlepšit kvalitu života. Vzhledem ke komplexnosti a chronicitě onemocnění, které pacienta ovlivňuje nejen po stránce zdravotní, ale i pracovní a sociální, je dnes v péči jednoznačně preferována týmová spolupráce, ve které praktický lékař hraje nezastupitelnou úlohu.

Popisujeme kazuistiku nemocné s významnou aortální stenózou a ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Byla léčena katetrizační metodou perkutánní implantace aortální chlopně (TAVI) po předchozí PCI ramus interventricularios anterior s implantací lékového stentu. Popisujeme techniku výkonu.

S rozvojem výzkumu a farmaceutického průmyslu došlo k pokroku prakticky ve všech oborech medicíny. Klinická výživa není výjimkou. Díky značnému množství různých přípravků enterální výživy je dnes živení pacienta v domácím prostředí nejen možné, ale také poměrně jednoduché. Perorální nutriční doplňky představují nutričně definované přípravky určené k popíjení, které mají v malém objemu vysoký obsah energie a živin. Formule určené do sond a stomií zase umožňují pobyt doma pacientům, kteří by jinak museli být ve zdravotnickém či ošetřovatelském zařízení. Tím se enterální výživa podílí i na zvýšení kvality života nemocných.

-

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou arytmií. Je spojena se zvýšenou morbiditou, mortalitou a se sníženou kvalitou života. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a sartany redukují morbiditu a mortalitu u pacientů se srdečním selháním, cévním onemocněním a hypertenzí. Renin angiotenzin aldosteronový systém (RAAS) se také podílí na patofyziologii vzniku a udržení FS a jsou již data, že blokáda tohoto systému se uplatní v prevenci rekurence FS, a tím také sníží následky, které s sebou FS nese. Na vzniku a trvání FS se podílí celá řada rizikových faktorů a nelze vyloučit, že právě RAAS má klíčovou úlohu. Blokáda RAAS by měla být součástí terapeutické strategie FS, zvláště u vysoce rizikových pacientů, u kterých je přítomná arteriální hypertenze, ICHS, srdeční selhání, mají po infarktu myokardu nebo je přítomný diabetes mellitus. Zda by se měly blokátory RAAS podávat u lone FS, bez prokázaného organického postižení srdce nebo dokonce v rámci primární prevence FS, ukáže až čas.

Nádory chrbtice a miechy sú relatívne zriedkavé, ale medicínsky závažné ochorenia. V práci sa prehľadne uvádzajú klinické prejavy primárnych i metastatických nádorov a stručne sa poukazuje na diferenciálnu diagnostiku miechových kompresií.

Invazivní mykotická onemocnění patří k závažným život ohrožujícím stavům imunokompromitovaných pacientů. Zavedení antimykotika Amphotericinu B (AmB), respektive jeho různých lékových forem, do klinické praxe vedlo k výraznému zlepšení léčebných výsledků a ke snížení mortality imunokompromitovaných pacientů s prokázanou nebo předpokládanou invazivní mykózou (1). Limitací zůstává jeho toxicita – akutní a opožděná nefrotoxicita a akutní s infuzí spojená nežádoucí reakce (Infusion – related reaction – IRR). Nefrotoxicita je nyní ovlivnitelná volbou vhodné lékové formy AmB a adekvátní podpůrnou péčí, především hyperhydratací (2). IRR v podobě pyrexie, třesavky, zimnice však zatím zcela odstranitelná není a ani zavedení premedikace s výjimkou kortikoidů příliš neovlivnilo incidenci IRR (3). Vzhledem k nejasné patogenezi IRR a jen ojedinělým systematickým prospektivním studiím, vedly snahy o minimalizaci IRR k prospektivní studii u pediatrických onkologických pacientů s indikovaným podáním AmB. Flowcytometrické stanovení subpopulací lymfocytů a stanovení hladin interleukinů v korelaci s plazmatickými hladinami AmB, s klinickou incidencí IRR, lékovou formou AmB a s typem premedikace svědčí pro intimní vztah změny v množství paměťových efektorových Th lymfocytů a v interleukinovém spektru a incidencí IRR.

Neočekávaný nález patologické struktury v oblasti nadledvin, incidentalomu, odhalené zobrazovacími metodami, musí vyvolat u vyšetřujícího lékaře zájem odpovídající závažnosti takového zjištění. Ne všechny používané zobrazovací metody jsou schopny poskytnout informaci v odpovídající kvalitě a ani zdaleka nemohou zaručit zcela spolehlivou interpretaci týkající se biologické povahy incidentalomu. Vyhodnocení případné sekreční aktivity je další, podstatnou a neméně významnou stránkou diagnostického procesu. Následující přehled by měl pomoci všem, kteří mají zájem získat aktuální informace o incidentalomech nadledvin. Cílem autorů je napomoci orientaci ošetřujícího lékaře správným, nejkratším a přitom efektivním směrem.

Náhlou srdeční smrtí umírá denně v evropské populaci více než 2 500 osob. Až 90 % případů je způsobeno maligními komorovými arytmiemi, které vznikají nejčastěji na podkladě organického onemocnění srdce. Současnými stratifikačními postupy již lze některé subpopulace pacientů označit za vysoce rizikové stran vzniku náhlé srdeční smrti a je možné jim poskytnout kombinované terapeutické farmakologické i nefarmakologické přístupy. Patří mezi ně chronická terapie betablokátory, terapie srdeční nedostatečnosti, revaskularizace myokardu a implantace kardiovertoru-defibrilátoru. Prognóza takto léčených pacientů je, ve srovnání se skupinami konzervativně léčených, velmi dobrá.

Močové a respirační infekce významným způsobem ovlivňují preskripci antimikrobiálních přípravků a zpětnovazebně vedou k rozvoji bakteriální rezistence. Ve většině rozvinutých zemí jsou uroinfekce druhou nejčastější infekční chorobou. Empirická i cílená antimikrobiální léčba ovlivňuje výši nákladů, ale i možný vznik a léčbu komplikací. Neadekvátně léčená nebo neléčená infekce má zřejmou tendenci k prolongovanému či chronickému průběhu. To podporují i snahy o samoléčení na podkladě reklamy. Kromě vyšších nákladů na diagnostiku i léčbu vedou k chronicitě onemocnění. Významně pak mění kvalitu života postiženého i jeho rodiny. S vysokou incidencí se setkáváme s uroinfekty u gravidních žen. Kromě zvláštností v léčbě se u těhotných žen musíme vypořádat i s odlišným přístupem k celé problematice močových infekcí, což platí i u kojících žen. Kojící matky jsou z hlediska uvádění bezpečnosti léčby na okraji zájmu farmaceutických firem, navíc bývají mnohdy nesprávně instruovány i zdravotnickým personálem. Sdělení se tomuto tématu věnuje podrobněji.

Cushingův syndrom vzniká autonomní nadprodukcí glukokortikoidů. Dělí se na primární, který je způsoben nadprodukcí glukokortikoidů adenomem, karcinomem nebo hyperplázií nadledvin. Sekrece ACTH je potlačena. V případě sekundárního Cushingova syndromu jde o primární nadprodukci ACTH v hypothalamo-hypofyzární oblasti nebo ektopicky. Hladina ACTH je normální nebo vysoká. Ektopická nadprodukce je méně častá, nejčastěji je zdrojem malobuněčný karcinom plic, thymom, méně často karcinoidy a další malignity. Incidence karcinoidů je od 0,7–2,1/100 tisíc obyvatel. Přestože se častěji vyskytují v oblasti trávicího traktu než v oblasti plic a bronchů, bývají gastrointestinální karcinoidy vzácněji příčinou nadprodukce ACTH než plicní karcinoidy. Karcinoid žaludku patří mezi vzácně se vyskytující endokrinní tumory zažívacího traktu, často bez klinické manifestace. U 80leté pacientky byl příčinou Cushingova syndromu generalizovaný karcinoid žaludku.

Cílem sdělení je poukázat na některé aspekty kardiochirurgických operací u nemocných s funkční mitrální nedomykavostí způsobenou dilatací a remodelací levé komory srdeční s výjimkou transplantace srdce. Přináší přehled současného stavu této problematiky s důrazem na praktickou medicínu. Jen ve Spojených státech amerických se předpokládá, že žije 5 milionů pacientů se srdečním selháním a ročně jich přibude 500 000. Transplantační a experimentální chirurgie má svůj ohromný význam a potenciál, je ale schopna vyřešit jen malou část těchto nemocných. Většina, zejména starší nemocní, kandidáti transplantace srdce ani mechanické srdeční podpory nejsou a zlepšení kvality jejich života pak závisí na jiných typech operací. Transplantace srdce se všemi aspekty proto není předmětem tohoto článku.

Prezentujeme případ mladého pacienta s protrahovanou kardiopulmonální resuscitací při akutní infarktu myokardu jako primomanifestaci ischemické choroby srdeční. Po úspěšné resuscitaci v terénu následovala direktní primární koronární intervence s implantací stentu. Po stabilizaci stavu a nastavení medikace byl pacient propuštěn do domácí péče.

Přirozená makrolidová antibiotika jsou postupně nahrazována semisyntetickými přípravky, které mají výhodnější vlastnosti. Při shodném antimikrobiálním působení jsou jednotlivé dávky menší, dávkovací intervaly delší, lépe je snáší i dětská populace a méně často dochází k nežádoucímu působení. Nevhodně zvolená antibiotika, nesprávné dávkování a nevhodné indikace zvyšují však riziko narůstání rezistence běžných bakteriálních patogenů. Makrolidy jsou vynikající léky pro ambulantní praxi. Aby zůstaly stále účinné, je nutné zahájit léčbu u správně indikovaných infekcí, zvolit vhodnou dávku, stanovit dávkovací intervaly i celkové trvání léčby.

-

-

Autorka se ve svém článku zabývá základními principy péče o chronickou ránu, o které se opírá wound management. Zásadním požadavkem v léčbě chronických ran a péči o tyto rány, je určení příčiny a identifikace faktorů, které by mohly prolongovat hojení. Dalším předpokladem zdárného hojení je odstranění devitalizované tkáně, zvládnutí infekce a inhibice zánětu. Nedílnou součástí léčby chronických ran je zvládnutí exudátu a otoku a vytvoření optimálního vlhkého prostředí, ve kterém mohou probíhat buněčné a biochemické pochody hojivého procesu. Dalším terapeutickým krokem je podpora epitelizace. Zdůrazňuje, že péče musí být komplexní s diferencovaným přístupem k nemocnému.

Úvod: Intravenózne podanie fyziologického roztoku pred a po podaní kontrastnej látky je najúčinnejšie preventívne opatrenie proti vzniku kontrastom indukovanej nefropatie u vysoko rizikových pacientov. Cieľ štúdie: Overiť účinnosť intravenózneho podania fyziologického roztoku v prevencii kontrastom indukovanej nefropathie u stredne rizikových pacientov a porovnanie účinnosti fyziologického roztoku a roztoku bikarbonátu. Metodika: Do súboru sme zaradili 118 pacientov. 71 z nich konsekutívne prichádzajúcich k plánovanej koronarografii (SKG) alebo koronárnej angioplastike (PCI), ktorí v skórovacom systéme dosiahli súčet bodov v rozmedzí stredného rizika, sme randomizovali do dvoch skupín. Jednej bol podaný intravenózne plný fyziologický roztok, druhej ekvimolárny bikarbonát. Renálne funkcie týchto pacientov sme porovnali s výsledkami kontrolnej skupiny tvorenej 47 pacientmi, ktorí hydratovaní neboli. Za 3 a 30 dní od expozície kontrastnou látkou bol všetkým pacientom skontrolovaný mineralogram a renálne funkcie. Výsledky: Vznik kontrastom indukovanej nefropatie bol štatisticky významne (p value < 0,01) ovplyvnený výškou vstupnej kreatininovej klírens, prítomnosťou diabetu a vekom pacienta, pod hranicou štatistickej významnosti bolo množstvom použitej kontrastnej látky a vplyv pohlavia. Záver: Intravenózna hydratácia fyziologickým roztokom v skupine stredne rizikových pacientov, ktorí podstúpili selektívnu koronarografiu alebo koronárnu angioplatiku, neznížila štatisticky významne vznik CIN. Nebol zistený štatisticky významný rozdiel ani medzi hydratáciou fyziologickým roztokom a bikarbonátom.

Funkční střevní poruchy a zvláště syndrom dráždivého tračníku představují nejčastější onemocnění trávicí trubice. Dráždivý tračník je charakterizován poruchou defekace spojenou s diskomfortem nebo bolestí břicha. V poslední době bylo potvrzeno, že u významného množství pacientů (20–30 %) dochází k rozvoji syndromu dráždivého tračníku po prodělané gastrointestinální infekci. Jako nejvýznamnější se jeví bakteriální infekce (kampylobakterová infekce, shigelóza, salmonelóza). Patogeneze této formy dráždivého tračníku není objasněna, předpokládá se, že proběhlá gastrointestinální infekce a mikroskopická zánětlivá infiltrace sliznice (low grade inflammation) vede k trvalé poruše motility střev a je odpovědná za viscerální hyperalgezii. Podmínkou pro vznik trvalé poruchy je koincidující psychiatrická porucha, nejčastěji deprese nebo úzkostná nebo panická neuróza. Terapie onemocnění musí být komplexní, dlouhodobá a především symptomatická. Neliší se zásadně od klasické formy dráždivého tračníku. Vedle dietních opatření a úpravy životního stylu se uplatňují antidiarhoika (difenyloxylát, loperamid, cholestramin), tricyklická antidepresiva a muskulotropní spazmolytika. Jako perspektivní terapie postinfekční formy dráždivého tračníku se jeví dlouhodobé podávání cholestyraminu.

Současné možnosti léčby generalizovaného melanomu jsou velmi omezené. Současným standardem léčby IV. stadia melanomu je paliativní cytostatická chemoterapie, individuálně doplněná imunoterapií a/nebo paliativní radioterapií. Medián přežití nemocných s generalizovaným melanomem činí 6–10 měsíců. Nemocným s generalizovaným melanomem je vhodné nabídnout účast v klinických studiích. Toto sdělení se zabývá přehledem klinických studií se sorafenibem v léčbě generalizovaného melanomu. Sorafenib prokázal statisticky významné zlepšení přežití v randomizovaných studiích III. klinické fáze v léčbě pokročilého karcinomu ledviny a hepatocelulárního karcinomu, kde se stal součástí standard léčby. V léčbě generalizovaného melanomu je sorafenib dobře tolerován, v monoterapii však dosahuje nízké účinnosti. Vyšší účinnosti, při přijatelných vedlejších účincích je dosahováno kombinací sorafenibu s dalšími léky. Konečnou odpověď, zda sorafenib prokáže dostatečnou účinnost v léčbě generalizovaného melanomu, může dát pouze randomizovaná studie III. klinické fáze.

Bolest kloubu je nejzávažnějším symptomem osteoartrózy, kterému je třeba věnovat v klinické praxi dostatečnou pozornost, neboť právě tento příznak významně ovlivňuje funkční schopnost i kvalitu života nemocných s OA. Bolest u OA lze ovlivnit nefarmakologicky (edukace, úprava životosprávy, pravidelné cvičení, fyzioterapie, opěrné a ortopedické pomůcky) nebo farmakoterapií. Analgetikem volby zůstává zatím dále paracetamol; nesteroidní antirevmatika jsou vzhledem ke své toxicitě indikována až jako analgetikum druhé volby. Opatrnosti je třeba především u osob se zvýšeným gastrointestinálním a kardiovaskulárním rizikem, zejména při dlouhodobé léčbě. Pomalu působící léky OA (SYSADOA) jsou doporučovány k léčbě symptomatické OA II.– III. stadia dle Kellgrena-Lawrence; při této léčbě je třeba počítat s pozvolným nástupem účinku (týdny), který ovšem přetrvává i po ukončení léčby po dobu dalších 2–3 měsíců. SYSADOA je možné kombinovat, zejména v úvodu terapie do nástupu účinku, s analgetiky nebo nesteroidními antirevmatiky. Pro stavy spojené se zánětlivými komplikacemi je vhodná lokální injekční léčba glukokortikoidy; maximálně však 4× do roka s intervalem mezi dvěma injekcemi alespoň 6 týdnů. Při selhání konzervativní terapie jsou indikovány chirurgické postupy léčby.

V přehledovém článku se diskutuje problematika atopického ekzému u dětí, nové pohledy na patogenezi onemocnění, nové poznatky z genetiky. Podrobně je pojednáno o významu alergií u atopického ekzému dětí, možnostech diagnostiky alergie a současných možnostech komplexní léčby. Zdůrazněna je mezioborová spolupráce praktických lékařů a specialistů v péči o pacienta.