Fulltextové hledání

Polovina pacientů hospitalizovaných pro srdeční selhání má relativně zachovanou systolickou funkci levé komory. Výskyt tohoto typu srdečního selhání stoupá a dlouhodobá prognóza je podobně nepříznivá jako u systolické dysfunkce. V “klasické“ podobě s tímto typem srdečního selhání setkáváme u starších pacientů, častěji žen, s dlouholetou anamnézou arteriální hypertenze a/nebo diabetu, kteří mají koncentrickou remodelaci či hypertrofii levé komory, zvětšenou levou síň a abnormality diastolického plnění levé komory. Přestože se jedná o časté onemocnění, patofyziologie není zcela objasněna. Mimo poruch diastolického plnění či snížení kontraktilní rezervy při zátěži se při manifestaci tohoto onemocnění významně uplatňují i zvýšená tuhost arteriálního řečiště, porušená mechanická funkce levé síně a abnormální autonomní kardiovaskulární regulace. Pro klinickou prezentaci tohoto onemocnění je typická rychle se rozvíjející plicní kongesce a zvýšený systémový arteriální tlak v kombinaci s nálezem zachované ejekční frakce levé komory srdeční. Léčba akutní formy srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí spočívá v udržení adekvátní oxygenace, diuretické léčbě a především ve vasodilatační léčbě. V dlouhodobé léčbě jsou doporučována diuretika a důsledná kontrola hypertenze s upřednostněním léků, které mají vyšší potenciál navození regrese hypertrofie levé komory. Lze očekávat, že současný intenzivní výzkum patofyziologických mechanizmů povede k objasnění faktorů odpovědných za manifestaci onemocnění, které by pak byly cílem specifičtější, více kauzální léčby.

Alkoholizmus je jedna z nejzávažnějších a nejrozšířenějších forem závislosti. Jeho terapie je velmi problematická a dlouhodobá. Z posledních výzkumů přírodních léčiv vyplývá, že látky z některých rostlin mohou snižovat dobrovolný příjem alkoholu nebo zmírňovat abstinenční příznaky. Mezi nejperspektivnější přírodní látky s těmito účinky patří deriváty alkaloidu ibogainu, isoflavonoidy puerarin a daidzin a floroglucinový derivát hyperforin.

Systém řízení rizik je definovaný jako soubor činností spojených s farmakobdělostí a zásahů určených za účelem identifikování, charakterizování, prevence anebo minimalizování rizik léků, včetně vyhodnocení účinnosti zásahů. Některá léčiva a léčivé přípravky podléhají speciálním restrikčním programům preskripce a distribuce, stávají se součástí plánů managementu rizika. V přehledu jsou blíže charakterizovány nejznámější programy TOUCH (natalizumab, Tysabri), S.T.E.P.S. a PRMP (thalidomid, Thalomid), program RevAssist (lenalidomid, Revlimid), SMART, iPLEDGE (isotretinoin, Accutane), CPMS (klozapin, Clozaril), T.I.P.S. (dofetilid, Tykosin). Dále je pozornost věnována výstražným systémům, upozorňujícím na padělané přípravky, např. systému SafeMeds Alert.

Pacient po infarktu myokardu je ohrožen recidivou infarktu, rozvojem srdečního selhání, vznikem diabetes mellitus a poměrně vysokou mortalitou. Hlavními cíly péče je zlepšit jeho dlouhodobou prognózu při co možná nejlepší kvalitě života. Úprava životního stylu včetně nekouření má přinejmenším stejně velký účinek na snížení rizika kardiovaskulárních komplikací jako medikamentózní sekundárně preventivní léčba. Je chybou nevyužít ke změně životosprávy období bezprostředně po akutní fázi infarktu, kdy nemocní bývají pod čerstvými dojmy z průběhu onemocnění více otevření našim doporučením. Zásadní roli v tom může zaujímat lázeňská péče. Medikamentózní léčba nemocných ke snížení rizika smrti je až na výjimky paušální a možno říci povinná. Každý nemocný po infarktu má užívat kyselinu acetylsalicylovou, betablokátor, statin a ACE inhibitor. Po dobu jednoho roku navíc užívá clopidogrel. K tomu přistupuje léčba anginy pectoris, srdečního selhání, arytmií, diabetu nebo hypertenze, pokud jsou přítomny. Podle současných doporučení je vzhledem k vysoké prevalenci diabetes mellitus mezi nemocnými s ischemickou chorobou srdeční nutno u všech pacientů po infarktu myokardu, bez známého diabetu, provádět orální glukózový test. Jedině tak je možné diabetes mellitus s jistotou diagnostikovat. V případě zjištění diabetu nebo poruchy glukózové tolerance je třeba kontrolou glukózového metabolizmu omezit výrazně negativní vliv hyperglykémie na prognózu nemocných.

Lymeská borrelióza je způsobena v Evropě nejméně třemi genospecies komplexu Borrelia burgdorferi sensu lato, vektorem je klíště obecné. Kožním projevem je erythema migrans v místě sání klíštěte, projevující se zarudnutím s centrálním výbledem. Borreliový lymfocytom má podobu hmatného uzlíku na uchu, bradavce prsní či skrotu, nejčastěji u dětí. Chronická kožní forma acrodermatitis chronica atrophicans se vyskytuje pouze u dospělé populace. Klinické manifestace centrálního a periferního nervového systému se projevují při časné diseminované infekci, často ještě paralelně s erythema migrans. Postižení zahrnuje Garin-Bujadoux-Bannwarthův syndrom, aseptickou meningitidu a/nebo kraniální neuritidu. Lymeská artritida je nejvíce imunogenní a protilátková odpověď klesá velmi pomalu. V terapii se uplatňují betalaktamová antibiotika, tetracykliny (u dětí pouze u starších 8 let) a makrolidy v případě alergie na penicilin a nesnášenlivosti tetracyklinů. Volba antibiotika závisí na věku, na klinických projevech a na délce trvání klinických projevů. Terapeutický efekt antibiotické léčby je hodnocen zmírněním nebo vymizením klinických projevů. Zahájení antibiotické terapie pouze na základě pozitivního sérologického nálezu bez známek onemocnění není indikováno.

Fibrilace síní (FS) je nejčastěji se vyskytující klinicky významná srdeční arytmie, jejíž prevalence narůstá s věkem. Z toho důvodu je FS přirovnávána k epidemii moderní doby a v posledních desetiletích na sebe poutá stále větší pozornost. Prudký nárůst znalostí týkajících se etiopatogeneze a terapeutických priorit FS spolu s technologickými pokroky v oblasti katetrových ablací vyústil v potřebu revize doporučených postupů z roku 2001. Inovované doporučené postupy kardiologických společností ACC/AHA/ESC, týkající se zásad péče o pacienty s FS, byly publikovány v roce 2006. Léčebná strategie péče o nemocné s fibrilací síní zahrnuje prevenci tromboembolie, kontrolu srdeční frekvence při arytmii nebo kontrolu srdečního rytmu. Komplexní léčba FS kombinuje farmakologické a nefarmakologické léčebné postupy. Farmakologické léčebné možnosti zahrnují: antikoagulaci nebo antiagregaci, léky s negativním chronotropním účinkem na síňokomorový uzel, antiarytmika, léky modulující systém renin-angiotenzin-aldosteron, statiny. Mezi nefarmakologické postupy patří elektrická kardioverze, katetrová ablace, kardiostimulace, kardiochirurgické výkony, endokardiální implantace aurikulárních okludérů. V článku jsou popsány zásady terapeutické rozvahy, farmakologická prevence tromboembolie, farmakologická kontrola komorové frekvence, farmakologická kardioverze a farmakologické postupy k udržení sinusového rytmu a farmakologické ovlivnění remodelace srdečních předsíní.

Stanovení rizikové kategorie a volba adekvátní zdravotní obuvi je zásadní v prevenci ulcerace. Obuv nutno zvolit či vyrobit ještě v průběhu hojení ulcerace. Počítačová plantoskopie s měřícími stélkami v obuvi racionálně zhodnotí vlastnosti konkrétní obuvi a vložek z hlediska rozložení lokálních tlaků. Ochranná domácí obuv je zásadní u méně mobilních rizikových diabetiků.

Aterosklerotický proces se často poprvé projeví jako život ohrožující klinická příhoda. Proto je důležité zachytit rizikové pacienty již v asymptomatickém stadiu. K tomu jsou vhodná neinvazivní vyšetření zjišťující přítomnost aterosklerotických změn v cévní stěně. Mezi nimi je nejvíce používáno měření tloušťky komplexu intimy-medie karotických arterií (CIMT) ultrazvukem o vysoké rozlišovací schopnosti. Touto metodikou lze upřesnit riziko vzniku kardiovaskulární příhody i u jednotlivých pacientů, ve skupinách pacientů pak lze stanovit souvislost jednotlivých rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění s aterosklerotickým procesem, případně sledovat účinek léčby zaměřené na zpomalení či zastavení aterosklerotického procesu. Toto vyšetření je relativně dostupné a jednoduché, je však třeba věnovat zvýšenou pozornost jeho kvalitě a standardizaci. U jednotlivého pacienta lze měřením CIMT spolehlivě doplnit jeho rizikový profil. Sledování progrese CIMT či účinnosti léčby na změny CIMT je, vzhledem k velice malým změnám, možné provádět pouze u skupin pacientů čítajících 100–200 jedinců.

Článek shrnuje z praktického hlediska současnou problematiku kojeneckých kolik.

Lymeská borrelióza je infekční nemoc způsobená spirochetami rodu Borrelia. Onemocnění probíhá v několika fázích a jeho projevy jsou rozmanité. Muskuloskeletální potíže se mohou objevit ve všech fázích lymeské borreliózy. V časné fázi současně s erytema migrans se objevují artralgie bez objektivních příznaků kloubního zánětu a mohou přetrvávat řadu měsíců i let. Intermitentní artritida se manifestuje již v časné fázi borreliózy, je obvykle monoartikulární či oligoartikulární asymetrická. Frekvence atak intermitentních kloubních zánětů se s trváním onemocnění snižuje. Chronická lymeská artritida je velmi často omezena na jeden kloub, typicky koleno a jsou pro ni charakteristické velké recidivující kloubní výpotky. Diagnostika lymeské borreliózy s muskuloskeletálními projevy je komplexní – založená na typickém klinickém nálezu, sérologickém vyšetření (ELISA + konfirmační test Western blot – imunoblot). Základem léčby kloubních projevů lymeské borreliózy je dlouhodobé podávání antibiotické terapie.

Diagnóza infekcí močových cest je založena na klinických příznacích a na hodnocení laboratorních nálezů. U kojenců a batolat nebývá jednoduché stanovení diagnózy a na uroinfekci je nutno vždy pomýšlet u febrilního dítěte. Terapie močových infekcí vychází z  bakteriální rezistence v dané lokalitě a ze zásad racionální antibiotické terapie. Vlastní strategie se řídí klinickým stavem dítěte s přihlédnutím k jeho věku. Děti s chronickými a recidivujícími uroinfekcemi vyžadují komplexní péči.

Cílem práce bylo zjištění incidence infekčních komplikací u pacientů vyšších věkových skupin, citlivosti na antibiotika a možností antibiotické terapie. V letech 2000-2001 bylo vyšetřeno 18 618 pacientů stáří 60 let a více s infekční diagnózou. Nejčastěji zachycovanými patogeny byly enterobakterie, stafylokoky a enterokoky. Nejčatěji izolovaný patogen Escherichia coli si zachovával velmi dobrou citlivost na antibiotika, kmeny Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa byly velmi rezistentní. Ve vyšších věkových skupinách klesal výskyt rezistentních kmenů. Enterokoky byly citlivé na aminopeniciliny, vankomycin a teikoplanin. Diskutovány jsou možnosti terapie.

Cílem léčby pacienta s diabetem je plnohodnotný aktivní život, k jehož dosažení vede optimální metabolická kompenzace, prevence a oddálení pozdních komplikací a ovlivnění dalších přidružených chorob. Praktický lékař ve své ordinaci pečuje v drtivé většině o pacienty s diabetem 2. typu, který je velmi často provázen obezitou, hypertenzí a dalšími sdruženými odchylkami v rámci metabolického syndromu. Nezastupitelnou součástí léčby diabetu a zvláště diabetu 2. typu je fyzická aktivita. V článku je podán přehled účinků fyzické aktivity u diabetu v oblasti metabolické a kardiovaskulární adaptace a jsou uvedeny praktické zásady se zdůrazněním specifických okolností a rizik při ordinaci pohybové léčby u těchto pacientů; stručně jsou uvedeny i zásady ordinace pohybové aktivity u pacientů léčených inzulinem. Působení pohybu je nutné dávkovat podobně jako jiný druh terapie individuálně pro každého pacienta s respektováním jeho výchozí tělesné zdatnosti, věku, zdravotního stavu. V klinické praxi jde o to, jaký druh, intenzitu, trvání a frekvenci pohybové léčby zvolíme, aby byla bezpečná, snadno dostupná, z psychologického hlediska přijatelná pro pacienta a zároveň účinná.

Current research is focused on the new cardiac markers that allow detect earlier stages of acute coronary syndromes than is possible with troponins. One of the most promising is CD40 ligand. Clinical data showed that higher levels of sCD40L are associated with a high risk of cardiovascular events. Elevation of soluble CD40 ligand identifies the subgroup of patients who are likely to benefit from antiplatelet treatment with IIb/IIIa antagonists. This marker can be usefull for the assessment of risk stratification before planning stent implantation. Future investigation should include large, well-designed prospective observational cohort studies of patients in risk of ACS in order to evaluate the performance of sCD40L as a diagnostic test for ACS.

Aplikace antibiotik je nedílnou součástí terapie bakteriálních infekcí, které lze zjednodušeně chápat jako „nefyziologicky probíhající interakci mezi bakterií a člověkem“. K důležitým schopnostem bakterií patří zvyšování jejich odolnosti k antimikrobním přípravkům a z tohoto důvodu k velmi závažným nežádoucím projevům antibiotik patří vznik a šíření bakteriální rezistence, kterou lze spojovat se zvýšenou morbiditou a mortalitou infekcí vyvolaných multirezistentními bakteriemi. Tento problém je nutné řešit na všech patřičných úrovních, především zvýšeným úsilím při vývoji nových antibiotik a současně důraznou prevencí vzniku a šíření multirezistentních bakterií v lidské populaci. Předložená práce uvádí směry vývoje nových antibiotik a vybrané konkrétní přípravky.

Chronické srdeční selhání je nazýváno epidemií 21. století. Na jeho rozšíření se podílí především stárnutí populace a zlepšená péče o akutní stavy, především infarkt myokardu. Pod pojmem prevence srdečního selhání rozumíme zejména účinnou léčbu stavů, které vedou k srdečnímu selhání. Je to hlavně léčba hypertenze s dobrou kontrolou krevního tlaku a širokým užitím blokátorů renin angiotenzinového systému, kontrola metabolických parametrů a moderní léčba ischemické choroby srdeční intervenční i farmakologická. Zdravý životní styl zlepšuje prognózu u nemocných s rizikem srdečního selhání, ale i u nemocných s již manifestním srdečním selháním.

Poruchy výživy ve stáří jsou významným problémem. Včasnou diagnostikou malnutrice ve stáří se můžeme vyvarovat zhoršení soběstačnosti a kvality života seniorů, umocnění rizika institucionalizace, prodloužení hospitalizace vzestupem procenta komplikací, zvýšení nákladů na léčbu a mortality geriatrických pacientů. Zamýšlíme se nad příčinami a důsledky malnutrice ve stáří a podáváme přehled základních metod používaných při diagnostice poruch výživy, možnostech dietních opatření a typech nutriční podpory se zaměřením na geriatrické pacienty.

Cílem sdělení je poskytnout přehled základních charakteristik některých biomarkerů, které mají potenciál klinického užití v diagnostice a stratifikaci rizika pacientů s akutními koronárními syndromy a se srdečním selháním. Jsou to markery myokardiální ischemie a nekrózy (troponin T a I, kreatinkináza, novější ischemií modifikovaný albumin, mastné kyseliny vážící protein A, cholin, enzym glykogenfosforylázy BB, pregnancy associated protein, placentární růstový faktor, solubilní CD40 ligand) a markery myokardiální funkce (natriuretické peptidy). Autoři podávají základní přehled o těchto parametrech doplněný jejich možným využitím v klinické praxi či v oblasti výzkumu. Klíčová slova: biomarkery, nekróza myokardu, ischemie myokardu, troponin, kreatinkináza, cholin, ischemií modifikovaný albumin, mastné kyseliny vážící protein, pregnancy associated protein A, sCD40L, placentární růstový faktor, natriuretické peptidy, glykogenfosforyláza BB.

Chronické srdeční selhání je závažné onemocnění s velmi špatnou prognózou v okamžiku stanovení diagnózy. Článek se zabývá patofyziologií, neurohumorálními mechanizmy a diagnostikou chronického srdečního selhání s následným rozborem účinné farmakoterapie a podstatou i indikacemi resynchronizační léčby v případě selhání farmakoterapie.

Vývojové poruchy nervového systému (neurodevelopmental disorders) predstavujú rôznorodú skupinu porúch s viac alebo menej špecifickými príznakmi postihnutia centrálneho nervového systému. Môžu sa tu vyskytovať ADHD, DLD, LD, epilepsia, pervazívne vývojové poruchy, PDD/ASD, Gilles de la Touretteov syndróm, mentálna retardácia, mozgová obrna a poruchy správania (7, 9). Prevalencia niektorých týchto porúch v populácii je uvedená v tabuľke 1.

Nálezy práce ukazují špatnou kontrolu hypertenze, hypercholesterolemie a diabetu v klinické praxi praktických lékařů. Navíc bylo zjištěno, že čím byla kontrola hypertenze horší, tím byla vyšší glykemie nalačno a tím byla také vyšší koncentrace celkového cholesterolu.

-

Článek pojednává o problematice kardiotoxicity protinádorové léčby. Jsou zmíněny nejčastější příčiny a projevy kardiotoxicity při léčbě onkologických pacientů. Dále je uveden přehled současných diagnostických možností kardiotoxicity se zaměřením na biochemické markery srdečního poškození, které jsou v poslední době intenzivně studovány, a to nejen v této indikaci.

Streptococcus pneumoniae se stal nejvýznamnějším bakteriálním patogenem zejména u dětí do 5 let. Jeho specifické vlastnosti jsou příčinou řady invazivních onemocnění se závažnou prognózou. Kazuistiky dokumentují klinický obraz těžkých pneumokokových onemocnění. Diskutovány jsou různé aspekty závažných projevů infekce – zejména diagnostické možnosti, terapie a prevence onemocnění vyvolaných Streptococcus pneumoniae.

Cystická fibróza je nejčastější letální autozomálně recesivní choroba v indoevropské populaci. Nejzávažnější patologické změny jsou lokalizovány v dýchacích cestách, plicích a pankreatu, ale postihuje i ostatní části gastrointestinálního systému, pohlavní žlázy, kůži a vzácně i srdce. Nejčastější příčinou smrti je poškození plic a kardiorespirační selhání. V minulosti se pacienti s cystickou fibrózou dožívali jen několika let života. Dnes se díky moderní léčbě průměrné dožití pohybuje okolo 35 let života. Velké naděje se vkládají do genové léčby.

Autoři popisují průběh horečnatého onemocnění u sedmnáctileté pacientky s postupným rozvojem oboustranné bronchopneumonie a rozšíření horního mediastina. Přetrvávající horečnatý stav a nárůst infiltrativních změn v plicním parenchymu během šestidenní léčby širokospektrálním antibiotikem vedly k podezření na tumor mediastina nebo TBC proces. Sérologickým vyšetřením byla jako etiologický agens určena Mycoplasma pneumoniae. Léčba makrolidy vedla k rychlé úpravě klinického i rentgenového nálezu.

Akutní koronární syndrom jako projev ischemické choroby srdeční je jednou z nejčastějších příčin mortality. Akutní koronární syndrom je patofyziologicky způsoben trombotickou komplikací aterosklerotického plátu věnčité tepny. Projevuje se nejčastěji klidovou bolestí na hrudi. Základní význam v diagnostice hraje 12svodové EKG, anamnéza, hladina kardiospecifických markerů a v neposlední řadě selektivní koronarografie. Pacienti se STEMI jsou indikováni k okamžité revaskularizační terapii primární perkutánní koronární intervencí. Článek je určen pro lékaře, kteří se jako první setkávají s pacienty s podezřením na akutní koronární syndrom. Měl by pomoci k rychlejšímu stanovení diagnózy a s podáním optimální prehospitalizační terapie.

Nádory z vazoformativní tkáně (hemangiomy) jsou častým nálezem u dětí bezprostředně po porodu. Rychlá proliferace tumoru v prvních měsících po porodu je od třetího roku věku dítěte vystřídána v 70–60 % případů jeho postupnou spontánní involucí. Tato příznivá prognóza neplatí vždy a beze zbytku pro nádory hlavy a krku, u kterých je často nutné zasáhnout terapeuticky. Pro exaktní diagnostiku hemangiomů se využívá převážně neinvazivních metod (ultrasonografie, dopplerometrie, CT, MR). Kauzální terapie je přísně individuální a vyžaduje úzkou spolupráci pediatra se specialisty z dalších medicínských oborů. V kazuistické části sdělení autoři demonstrují výsledky léčby kavernózních hemangiomů v obličeji, na zádech a hrudníku u dvou párů jednovaječných dvojčat.

Již více než deset let jsou v hematoonkologické praxi využívány alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk po nemyeloablativních přípravných režimech. Tato koncepce vychází z předpokladu dostatečné imunosuprese příjemce, která umožní přihojení dárcovy krvetvorby, včetně klíčových imunokompetentních buněk. Významně je redukována toxicita, riziko časných závažných orgánových komplikací a potransplantační mortality. Posun od intenzivních přípravných režimů znamená spolehnout se na potransplantační imunologické mechanizmy, které umožní účinnou kontrolu a eliminaci malignity. U transplantací po nemyeloablativní přípravě tak není sníženo riziko hlavních imunologických komplikací, selhání nebo rejekce štěpu a nemoci štěpu proti hostiteli. Přesto však snížení bezprostřední toxicity a časné potransplantační mortality umožnilo v poslední dekádě rozšířit indikační spektrum alogenních transplantací.