Fulltextové hledání

Strattera je nový preparát schválený od dubna 2007 pro léčbu dětí s ADHD v České republice. Dosavadní výsledky studií potvrzují, že atomoxetin (Strattera) je srovnatelně účinný s metylfenidátem (Ritalinem) v redukci symptomů u dětí s ADHD. Je známo, že ne všechny děti reagují příznivě na stimulancia a výskyt některých nežádoucích účinků nebo komorbidních poruch omezuje jejich užití. Atomoxetin byl účinný v redukci symptomů ADHD u pacientů s některými komorbidními diagnózami, jako jsou tikové poruchy, úzkostné poruchy, deprese, porucha opozičního vzdoru nebo enuréza. Strattera v dávce jednou nebo dvakrát denně umožňuje dětem vyhnout se stigmatizaci spojené s opakovaným užíváním Ritalinu ve škole. Protože není stimulans, není spojena s rizikem abúzu a drogové závislosti.

Terapie karcinomu prsu je léčba multimodální. V rámci systémové terapie se využívá chemoterapie, hormonální léčby, nově i biologické terapie. Prezentována jsou poslední data spojené analýzy klinických studií NSABP B-31 a NCCTG – N9831; dále data týkající se lapatinibu; jedná se o výsledky klinické studie fáze III srovnávající lapatinib s kombinací lapatinib/kapecitabin, u pacientek rezistentních na trastuzumab. Nastíněny jsou i léčebné možnosti triple negative karcinomů prsu – především snaha o cílenou terapii těchto chemosenzitivních, ale agresivních nádorů. Inhibitory aromatáz přináší zlepšení výsledků v léčbě časného karcinomu prsu ve všech skupinách žen. Upfront terapie anastrozolem nebo letrozolem dosahuje stejného efektu redukce rekurence během prvních 2–3 let. PgR, HER 2 ani věk u postmenopauzálních pacientek neovlivňují odpověď na adjuvantní hormonoterapii.

Klimatizace vnitřních prostor se díky stále se zvyšujícím teplotám v důsledku klimatických změn v posledních třech desetiletích stává běžným a mnohdy nezbytným prvkem technického zařízení budov. Pobyt v prostorách bez přirozeného větrání již není spojen pouze s výkonem povolání v oborech s vysokými nároky na čistotu prostředí, ale každodenně se v tomto prostředí pohybujeme v provozovnách obchodu a služeb, hotelích, kulturních a sportovních zařízeních. Klimatizační zařízení se stále častěji instalují v obytných domech, jsou součástí standardního nebo nadstandardního vybavení dopravních prostředků. Řada prací z posledních let ukazuje, že stále přibývá nemocí, které mají souvislost s pobytem v klimatizovaných prostorách. Nejvýznamnějším faktorem podílejícím se na vzniku těchto nemocí jsou mikroorganizmy, které mohou vyvolávat jak nespecifické zdravotní obtíže, tak zejména závažná infekční onemocnění. Mikroorganizmy jsou uváděny i jako jeden z původců tzv. syndromu nemocných budov (Sick Building Syndrome), bakterie a mikroskopické vláknité houby jsou významnými alergeny. Klimatizační a ventilační zařízení a jejich jednotlivé prvky, pokud nejsou řádně udržovány, vytvářejí vhodné podmínky (teplota, vlhkost) pro přežívání a rozmnožování mikroorganizmů a stávají se jejich rezervoárem, ze kterého se do vnitřního ovzduší uvolňují.

Toxoplazmóza patří mezi celosvětově rozšířená parazitární onemocnění. Prevalence v ČR se pohybuje kolem 25–35 %. Většinou probíhá bezpříznakově, u imunokompetentních pacientů není rizikem. Problémem je u gravidních, pokud dojde k primoinfekci po otěhotnění či bezprostředně před ním, a to pro možnost vzniku kongenitální toxoplazmózy u narozeného dítěte. Taktéž u pacientů se sníženou obranyschopností může být hrozbou, pokud nedojde ke včasné léčbě. Diagnostika a terapie patří do rukou specialistů, na onemocnění je však nutno pomýšlet již v ordinacích praktických lékařů. Včas verifikovaná a dobře zaléčená infekce má až na výjimky dobrou prognózu.

Cíl: prezentovat případ 16letého chlapce, kde byla stanovena funkce a stav parenchymu levé ledviny po jejím střelném poranění a následné záchovné rekonstrukční operaci pomocí statické scintigrafie s 99mTc-DMSA. Materiál a metoda: 16letý chlapec utrpěl střelné poranění hrudníku (vstřel parasternálně vlevo v úrovni levé prsní bradavky a výstřel paravertebrálně vlevo 3 cm pod obloukem žeberním). Zobrazovací metody zjistily průstřel bránice a žaludku, poranění levého laloku jater a sleziny a poranění levé ledviny, která byla prakticky rozpůlena na dvě části. Byla provedena sutura bránice a žaludku, ošetření levého laloku jater, splenektomie a záchovná operace levé ledviny s rekonstrukcí dutého systému. Za několik dní se objevila masivní hematurie, jejíž příčinou bylo pseudoaneuryzma levé, průstřelem lacerované ledviny. Toto pseudoaneuryzma bylo ošetřeno angiograficky, a to selektivní embolizací tkáňovým lepidlem, po které došlo k přerušení hematurie. O pět měsíců později pacient podstoupil statickou scintigrafii ledvin s 99mTc-DMSA s cílem posoudit funkci levé ledviny. Výsledky: scintigrafie zjistila rozsáhlou jizvu na rozhranní střední a horní třetiny levé ledviny v místě lacerace parenchymu střelným poraněním. Ostatní parenchym levé a pravé ledviny byl homogenní. Index korové tubulární funkce a relativní funkce vlevo vykazovaly sníženou hodnotu. Závěr: statická scintigrafie ledvin s 99mTc-DMSA umožnila zjistit rozsah jizvy po střelném poranění levé ledviny a posoudit funkci zbývající části levé ledviny.

Diagnostika jaterních nádorů je poměrně složitý mezioborový proces, jehož cílem je určení typu, počtu, velikosti jaterních nádorů a určit jejich potencionální operabilitu. Na diagnostickém procesu se tedy musí podílet hlavně radiolog, hepatolog, chirurg a onkolog. Z vlastních zobrazovacích metod je dnes běžně použivána v první řadě kombinace ultravukového vyšetření v kombinaci vyšetřením pomocí CT, doplněná v určitých případech o vyšetření magnetickou rezonací, PET CT. Spolehlivost zobrazovacích metod je poměrně dobrá u ložisek velikosti nad 1 cm v průměru, ale výrazně klesá u ložisek pod 1 cm. Klíčová slova: jaterní nádor, benigní jaterní nádor, primární jaterní nádor, sekundární jaterní nádor.

Primární PCI je v současnosti metodou volby v léčbě akutního infarktu myokardu s ST elevacemi (STE-AIM). Cílem práce je zhodnocení vlivu mechanické reperfuze na akutní změny systolické funkce levé srdeční komory hodnocené angiograficky a hledání hlavních ovlivňujících faktorů. Metodika: Prospektivní observační studie 83 dospělých pacientů léčených pomocí primární PCI do 12 hodin od vzniku STE-AIM s průměrným věkem 61,6 ± 11 let, kteří dokončili sledování v projektu remodelace LK v období od 1. 4. 2002 do 30. 10. 2004. Hlavním vstupním kritériem byl AIM přední stěny, hlavními vylučovacími kritérii byly diabetes mellitus na inzulinu, kardiogenní šok (Killip klasifikace st. IV), recidiva AIM přední stěny nebo IM jiné lokalizace v posledních 6 měsících. Ke statistickému zhodnocení bylo použito standardních statistických metod se stanovením významnosti p ≤ 0,05. Hlavními rizikovými faktory souboru byly hypertenze (47 %) a kouření (45,8 %). Pro subanalýzu byl soubor rozdělen dle změny ejekční frakce levé komory (EF LK), časových intervalů od vzniku obtíží a průtoku infarktovou tepnou (TIMI flow). Výsledky: Nejvýraznější zlepšení systolické funkce LK (zlepšení EF LK o > 3 %) bylo zjištěno u 33 pacientů s iniciálně nejhorší EF LK (38,6 % vs 49,3 %, p < 001) a s relativně krátkým intervalem od vzniku obtíží (148 min. k příjezdu na koronární jednotku). Zlepšení bylo způsobeno zmenšením endsystolického a zvětšením tepového objemu (p < 0,001) i jejich indexů (p < 0,001). Tato zlepšení byla potvrzena i ve skupině pacientů přicházejících do 3 hod. od vzniku obtíží. Naopak ve skupině 34 pacientů (41 %) byla primární PCI spojena s akutním zhoršením EF LK (49,6 % vs 44,1 %, p < 0,001) při významném snížení tepového objemu (p = 0,009). Při srovnání výsledků dle průchodnosti infarktové tepny (IRA) před a po primární PCI bylo zjištěno zlepšení EF LK (43,9 % vs 47,7 %, p = 0,04) ve skupině pacientů s iniciálně průchodnou tepnou TIMI 2–3. Nejčastěji pozorovanou změnou po primární PCI bylo snížení plnícího tlaku LK (LVEDP) a indexu kontraktility vztaženého na systolický tlak (dP/dt/P).Závěr: Primární PCI v léčbě STE-AIM přední stěny byla v našem souboru spojena s významnými změnami systolické funkce levé srdeční komory, které souvisely s časovým intervalem od vzniku obtíží a iniciální průchodnosti infarktové tepny. Akutní zlepšení respektive zhoršení EF LK bylo zjištěno u 59 % resp. 41 % pacientů a tyto změny byly ve většině případů způsobeny změnou endsystolických a tepových objemů.

Cílem sdělení je poskytnout přehled základních charakteristik některých biomarkerů, které mají potenciál klinického užití v diagnostice a stratifikaci rizika pacientů s akutními koronárními syndromy a se srdečním selháním. Jsou to markery myokardiální ischemie a nekrózy (troponin T a I, kreatinkináza, novější ischemií modifikovaný albumin, mastné kyseliny vážící protein A, cholin, enzym glykogenfosforylázy BB, pregnancy associated protein, placentární růstový faktor, solubilní CD40 ligand) a markery myokardiální funkce (natriuretické peptidy). Autoři podávají základní přehled o těchto parametrech doplněný jejich možným využitím v klinické praxi či v oblasti výzkumu. Klíčová slova: biomarkery, nekróza myokardu, ischemie myokardu, troponin, kreatinkináza, cholin, ischemií modifikovaný albumin, mastné kyseliny vážící protein, pregnancy associated protein A, sCD40L, placentární růstový faktor, natriuretické peptidy, glykogenfosforyláza BB.

Chronické srdeční selhání je závažné onemocnění s velmi špatnou prognózou v okamžiku stanovení diagnózy. Článek se zabývá patofyziologií, neurohumorálními mechanizmy a diagnostikou chronického srdečního selhání s následným rozborem účinné farmakoterapie a podstatou i indikacemi resynchronizační léčby v případě selhání farmakoterapie.

Vývojové poruchy nervového systému (neurodevelopmental disorders) predstavujú rôznorodú skupinu porúch s viac alebo menej špecifickými príznakmi postihnutia centrálneho nervového systému. Môžu sa tu vyskytovať ADHD, DLD, LD, epilepsia, pervazívne vývojové poruchy, PDD/ASD, Gilles de la Touretteov syndróm, mentálna retardácia, mozgová obrna a poruchy správania (7, 9). Prevalencia niektorých týchto porúch v populácii je uvedená v tabuľke 1.

Nálezy práce ukazují špatnou kontrolu hypertenze, hypercholesterolemie a diabetu v klinické praxi praktických lékařů. Navíc bylo zjištěno, že čím byla kontrola hypertenze horší, tím byla vyšší glykemie nalačno a tím byla také vyšší koncentrace celkového cholesterolu.

Článek pojednává o problematice kardiotoxicity protinádorové léčby. Jsou zmíněny nejčastější příčiny a projevy kardiotoxicity při léčbě onkologických pacientů. Dále je uveden přehled současných diagnostických možností kardiotoxicity se zaměřením na biochemické markery srdečního poškození, které jsou v poslední době intenzivně studovány, a to nejen v této indikaci.

Streptococcus pneumoniae se stal nejvýznamnějším bakteriálním patogenem zejména u dětí do 5 let. Jeho specifické vlastnosti jsou příčinou řady invazivních onemocnění se závažnou prognózou. Kazuistiky dokumentují klinický obraz těžkých pneumokokových onemocnění. Diskutovány jsou různé aspekty závažných projevů infekce – zejména diagnostické možnosti, terapie a prevence onemocnění vyvolaných Streptococcus pneumoniae.

-

Cystická fibróza je nejčastější letální autozomálně recesivní choroba v indoevropské populaci. Nejzávažnější patologické změny jsou lokalizovány v dýchacích cestách, plicích a pankreatu, ale postihuje i ostatní části gastrointestinálního systému, pohlavní žlázy, kůži a vzácně i srdce. Nejčastější příčinou smrti je poškození plic a kardiorespirační selhání. V minulosti se pacienti s cystickou fibrózou dožívali jen několika let života. Dnes se díky moderní léčbě průměrné dožití pohybuje okolo 35 let života. Velké naděje se vkládají do genové léčby.

Autoři popisují průběh horečnatého onemocnění u sedmnáctileté pacientky s postupným rozvojem oboustranné bronchopneumonie a rozšíření horního mediastina. Přetrvávající horečnatý stav a nárůst infiltrativních změn v plicním parenchymu během šestidenní léčby širokospektrálním antibiotikem vedly k podezření na tumor mediastina nebo TBC proces. Sérologickým vyšetřením byla jako etiologický agens určena Mycoplasma pneumoniae. Léčba makrolidy vedla k rychlé úpravě klinického i rentgenového nálezu.

Akutní koronární syndrom jako projev ischemické choroby srdeční je jednou z nejčastějších příčin mortality. Akutní koronární syndrom je patofyziologicky způsoben trombotickou komplikací aterosklerotického plátu věnčité tepny. Projevuje se nejčastěji klidovou bolestí na hrudi. Základní význam v diagnostice hraje 12svodové EKG, anamnéza, hladina kardiospecifických markerů a v neposlední řadě selektivní koronarografie. Pacienti se STEMI jsou indikováni k okamžité revaskularizační terapii primární perkutánní koronární intervencí. Článek je určen pro lékaře, kteří se jako první setkávají s pacienty s podezřením na akutní koronární syndrom. Měl by pomoci k rychlejšímu stanovení diagnózy a s podáním optimální prehospitalizační terapie.

Nádory z vazoformativní tkáně (hemangiomy) jsou častým nálezem u dětí bezprostředně po porodu. Rychlá proliferace tumoru v prvních měsících po porodu je od třetího roku věku dítěte vystřídána v 70–60 % případů jeho postupnou spontánní involucí. Tato příznivá prognóza neplatí vždy a beze zbytku pro nádory hlavy a krku, u kterých je často nutné zasáhnout terapeuticky. Pro exaktní diagnostiku hemangiomů se využívá převážně neinvazivních metod (ultrasonografie, dopplerometrie, CT, MR). Kauzální terapie je přísně individuální a vyžaduje úzkou spolupráci pediatra se specialisty z dalších medicínských oborů. V kazuistické části sdělení autoři demonstrují výsledky léčby kavernózních hemangiomů v obličeji, na zádech a hrudníku u dvou párů jednovaječných dvojčat.

Již více než deset let jsou v hematoonkologické praxi využívány alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk po nemyeloablativních přípravných režimech. Tato koncepce vychází z předpokladu dostatečné imunosuprese příjemce, která umožní přihojení dárcovy krvetvorby, včetně klíčových imunokompetentních buněk. Významně je redukována toxicita, riziko časných závažných orgánových komplikací a potransplantační mortality. Posun od intenzivních přípravných režimů znamená spolehnout se na potransplantační imunologické mechanizmy, které umožní účinnou kontrolu a eliminaci malignity. U transplantací po nemyeloablativní přípravě tak není sníženo riziko hlavních imunologických komplikací, selhání nebo rejekce štěpu a nemoci štěpu proti hostiteli. Přesto však snížení bezprostřední toxicity a časné potransplantační mortality umožnilo v poslední dekádě rozšířit indikační spektrum alogenních transplantací.

U disociativních poruch je předpokládán „psychogenní“ původ. Jsou časově spjaty s traumatizujícími událostmi, neřešitelnými a nesnesitelnými problémy nebo narušenými vztahy. Postižení s disociativními poruchami často popírají problémy nebo těžkosti, které jsou pro zevního pozorovatele zjevné. Příznaky jsou často poplatné pacientovým představám o tom, jak by mělo somatické onemocnění vypadat. Klinické ani laboratorní vyšetření obvykle nepotvrdí přítomnost nějaké existující nebo neurologické poruchy. Začátek a ukončení disociativních stavů jsou často náhlé. Všechny typy disociativních stavů mají tendenci k úpravě během několika týdnů nebo měsíců, obzvláště pokud vznikly v souvislosti s traumatickou životní událostí. Chroničtější stavy, obrny a anestézie, se mohou rozvinout (někdy pomaleji), jestliže je začátek spojen s neřešitelnými problémy nebo interpersonálními obtížemi. Řada disociativních stavů odeznívá spontánně, bohužel některé mohou chronifikovat. Na místě je vždy podpůrná psychoterapie. Cílená léčba v této skupině poruch je záležitostí dynamické psychoterapie, kognitivně behaviorální terapie nebo hypnózy. Základem psychoterapie je umožnit pacientovi, aby mohl integrovat svoje fragmentované zážitky a části své osobnosti, uvědomil si reálné minulé i aktuální problémy a našel cestu, jak současné problémy řešit. Psychofarmaka se spíše podávají symptomaticky, jejich skutečná efektivita je však nejasná, protože nebyl prováděn systematický výzkum.

Deprese vyžaduje kromě biologické léčby i psychoterapeutickou intervenci. V současnosti je k dispozici řada psychoterapeutických postupů vycházejících z navzájem se lišících psychoterapeutických škol. Právě pro své různorodé teoretické zdroje jsou výsledky sledování účinnosti podle kritérií evidence – based medicine navzájem obtížně srovnatelné. Schéma nabízí přehled jednotlivých kroků při hledání nejúčinnějšího psychoterapeutického přístupu pro depresivního pacienta.

Ve svém sdělení autoři seznamují se současným stavem problematiky chirurgického řešení chronické žilní insuficience. Vycházejí přitom z poslední metodiky klasifikace tohoto závažného onemocnění (CEAP) a problematiku chirurgického řešení rozdělují na chirurgii povrchního žilního systému, chirurgickou léčbu spojek (perforátorů) a možnosti chirurgického řešení v případě onemocnění hlubokého systému (problematika refluxu a obstrukce). Zdůrazňují nutnost komplexního přístupu ke každému pacientovi a vyzdvihují význam kompresivní a medikamentózní terapie spolu s nezbytností přijetí režimových opatření jako celoživotní strategie v léčbě chronického stadia žilní insuficience.

Léčba arytmií doznává v posledních letech na základě pochopení mechanizmů jejich vzniku významný posun – většinu zejména symptomatických arytmií je možno vyléčit katétrovou ablací. Pro akutní situace, ale i pro běžnou praxi, je však nutno nadále znát indikace, účinky a dávky jednotlivých antiarytmik. Stručně jsou zmíněny i indikace k implantaci kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů.

Cílem tohoto sdělení je shrnutí indikací ke kardiochirurgické operaci nejčastějších chlopenních vad v dospělosti podle posledních doporučení platných v České republice, Evropě i v USA tak, jak byly vydány v loňském a letošním roce.

Asymptomatický zánět prostaty lze diagnostikovat z preparátů po operacích pro benigní hyperplazii nebo karcinom prostaty a vzorků po biopsii pro zvýšení hladiny PSA. Spolu s muži se zvýšeným počtem leukocytů v exprimátu prostaty nebo ejakulátu, zjištěném při vyšetření neplodnosti nebo jiných onemocnění, se pacienti řadí do prostatitidy kategorie IV dle NIH/NIDDK. I když není jasný klinický význam uvedené kategorie jsou v článku uvedeny současné poznatky o této klinické jednotce.

Retencia tekutín s kongesciou, hypervolémiou a objemovým preťažením srdca je pravidelnou súčasťou syndrómu pokročilého srdcového zlyhávania. Podstatou účinku diuretík je zvýšenie tvorby moču v dôsledku zásahu do transportných pochodov chloridov, nátria, kália a vody na úrovni tubulov a zberných kanálikov v obličkách. Článok sa zaoberá patofyziologickými a klinickými dôsledkami kongescie, taktikou diuretickej liečby a jej vplyvom na morbiditu a mortalitu pacientov so srdcovým zlyhávaním.

Infekční endokarditida si zachovává přes všechny pokroky vědy a zlepšující se péči o nemocné stále stejnou incidenci, charakter tohoto onemocnění se však postupně mění. Ubývá endokarditid porevmatických vad, ale naopak jich přibývá u vad degenerativních a u chlopenních protéz. V souvislosti s častější invazivní instrumentací během hospitalizace se zvyšuje také počet tzv. nosokomiálních endokarditid. S tím se mění i etiologie onemocnění – častější jsou agresivní stafylokokové infekce, nebo endokarditidy způsobené netypickými patogeny. Naše diagnostické i léčebné úsilí musí reagovat na měnící se tvář infekční endokarditidy cílenou, včasnou a radikální léčbou.

V příspěvku autoři chtějí upozornit na neobvyklý začátek karcinomu prostaty s projevy dermatomyositidy, s postižením svalstva horních cest dýchacích, horní části jícnu a kůže horní poloviny hrudníku. Pacient se dostavil s dýchacími potížemi, které se rychle a téměř denně zhoršovaly, až byl nucen být urychleně, pro akutní dušnost, hospitalizován na interním oddělení. Pro nejasný původ a kritický stav byla zahájena léčba vysokými dávkami kortikoidů. Po zlepšení stavu a všestranném pátrání po diagnóze bylo zjištěno, že se jedná o karcinom prostaty. Po dalším klinickém, laboratorním, imunologickém a onkologickém vyšetření bylo na základě výsledků možno diagnostikovat dermatomyositidu jako první projev karcinomu prostaty. Mezitím progredovaly změny na kůži obličeje a hrudníku. Stav se při léčbě kortikoidy a cyklofosfamidem postupně zlepšoval. Nyní, 3,5 roku od začátku, je pacient ve velmi dobrém stavu jak po stránce klinické, tak i laboratorní.

Cílem článku je seznámit lékaře s terapií idiopatických střevních zánětů u dětí s důrazem na indukční a udržovací léčbu. Moderní molekulární techniky umožnily výrobu vysoce specifických protilátek, které jsou zaměřeny proti mediátorům slizničního zánětů. Tato moderní biologická léčba je používána u pacientů s kortikorezistentními a fistulujícími onemocněními. Lékař pečující o dítě s idiopatickým střevním zánětem musí optimálně sladit medikamentózní léčbu s nutriční léčbou, psychologickou podporou a je-li to nutné s chirurgickou léčbou tak, aby pacient byl v dlouhodobé remisi onemocnění.