Fulltextové hledání

Perioperační postupy u pacientů léčených warfarinem by měly vycházet z vyhodnocení individuálního rizika trombotických a krvácivých komplikací. Pacienti podstupující výkony spojené s nízkým rizikem velkého krvácení (malé stomatologické výkony, operace katarakty apod.) nepotřebují žádnou změnu antikoagulační léčby, nicméně je na místě ověřit hodnotu INR týden před výkonem a den před výkonem k vyloučení předávkování warfarinu. U pacientů podstupujících jiné invazivní výkony by měla být léčba warfarinem přerušena a u některých z nich je zapotřebí přechodné zajištění nízkomolekulárním heparinem (LHMW). Bazální riziko žilní nebo tepenné tromboembolie je dáno základním onemocněním, které je důvodem k antikoagulační léčbě. Riziko žilní tromboembolické nemoci (TEN) je dále zvýšeno chirurgickým výkonem (pooperační riziko). Předoperační postup je závislý na bazálním riziku trombózy. Léčba warfarinem by měla být přerušena 5 dní před výkonem. Při hodnotě INR den před výkonem ≥ 1,5 je doporučeno perorální podání 1–2 mg vitaminu K. U pacientů s nízkým bazálním rizikem není nutná žádná předoperační farmakologická tromboprofylaxe. U pacientů s vysokým bazálním rizikem (čerstvá, idiopatická, opakovaná nebo paraneoplastická TEN, umělá náhrada chlopně, středně a vysoce riziková fibrilace síní) by měla být hned po poklesu INR pod 2,0 zahájena plná antikoagulační léčba LMWH, poslední dávka by měla být podána 24 hodin před výkonem. U pacientů se středním rizikem (provokovaná TEN starší než 6 týdnů) by měla být zahájena léčba profylaktickou dávkou LMWH po poklesu INR pod 2,0 a poslední dávka by měla být aplikována 12 hodin před výkonem. Postup po operaci je určen pooperačním rizikem upraveným podle bazálního rizika a rizika krvácení. Profylaktická dávka LMWH je podána obvykle 6–12 hodin po operaci, pokud je zajištěna adekvátní hemostáza. U pacientů s vysokým bazálním rizikem TEN nebo se středním nebo vysokým rizikem tepenného tromboembolizmu je doporučeno dávku LMWH zvýšit na terapeutickou 48–72 hodin po ukončení operace, pokud je zajištěna adekvátní hemostáza. Léčba warfarinem je obvykle znovu zahájena večer po operaci nebo 1. pooperační den. U pacientů indikovaných k akutní operaci s hodnotou INR ≥ 1,5 je nutno účinek warfarinu zrušit; je doporučeno podat jim malou dávku (5 mg) vitaminu K perorálně nebo intravenózně. Pro bezprostřední zrušení antikoagulačního efektu je doporučena léčba koncentrátem protrombinového komplexu (zejména u pacientů, u nichž je nutno zahájit operaci do 12 hodin).

Chronic myeloproliferative neoplasms (MPNs) represent a heterogeneous group of myeloid neoplasia whose molecular asset is marked by the presence of a JAK2V617F mutation. Following this seminal discovery, several other mutations have been identified highlighting an unexpected molecular complexity. Deregulation of the JAK/STAT pathway is a central feature of MPNs and, although it has raised much interest for the possibility of targeted therapy with JAK2 inhibitors, it has been realized that JAK2 mutations are secondary mutational events in most, if not all, cases. Another recurrent theme is the involvement of genes intervening in the epigenetic control of gene expression and, more recently, in RNA splicing. Most of these mutations are shared by patients with myelodysplastic syndromes as well. Studies focusing on the complex clonal hierarchy of MPNs suggest a condition of genetic instability, that could be either acquired or inherited. At this regard, the discovery of a specific germline haplotype in JAK2 provided an explanation for the phenomenon of familial clustering of MPNs, although other still unknown haplotypes are likely involved. The aim of this review is to summarize current knowledge of molecular abnormalities of MPNs and discuss their role for diagnosis and prognosis.

Rekonstrukční chirurgické výkony na ženském pánevním dnu zaznamenaly v posledních 20 letech významné změny. Příčinou těchto změn byl především komplexní pohled na malou pánev, způsobený podrobnými anatomickými studiemi, které si kladou za cíl nejen popsat jednotlivé pánevní struktury, ale dívají se na ně v širším kontextu jako na funkční součásti, které se vzájemně ovlivňují. Moderní metody si kladou za cíl přesné určení poškozených struktur. Jejich funkci se pak snaží cíleně obnovit, pokud možno miniinvazivním způsobem. Proto dnes, více než kdy jindy, je solidní znalost anatomie pánevního dna naprosto nezbytným požadavkem jednak pro úspěšné provádění operačních výkonů, jednak k efektivní komunikaci mezi specialisty, kteří se poruchami pánve zabývají. Cílem tohoto článku je předložit aktuální anatomické vědomosti s vyjádřením názorů na biomechanický význam jednotlivých anatomických struktur.

Syndrom třeseného dítěte („shaken baby syndrom“, SBS) byl popsán v 70. letech minulého století Caffeym. Je způsoben agresivním třesením kojence, drženého pevně za trup nebo paže, hlava přitom vykonává pohyb od prudké flexe do násilné hyperextenze. Syndrom je charakterizován triádou poškození centrálního nervového systému (CNS): 1. plášťovým subdurálním či subarachnoidálním krvácením; 2. akutní encefalopatií, otokem či difuzním axonálním poraněním mozku a 3. krvácením do sítnice. Na skeletu lze často nalézt sériové zlomeniny žeber nebo pažních kostí. Diagnostika SBS je mnohdy problematická pro možnost falešně negativní, ale vzácně i falešně pozitivní diagnózy a je dosud hojně literárně diskutována. Autoři doplňují jednu kazuistiku.

Cílem protidestičkové léčby je primární či sekundární prevence aterotrombózy, která je příčinou vážných chorob (akutní koronární syndrom, ischemický iktus, kritické ischemie končetin), jež jsou nejčastějšími příčinami úmrtí ve vyspělých zemích. Kyselina acetylsalicylová a klopidogrel jsou považovány za zlatý standard současné protidestičkové léčby s prokázaným klinickým přínosem. Jejich stinnými stránkami jsou nedostatečný efekt, rezistence k terapii u části populace, lékové interakce a zvýšené riziko krvácení. Nedostatečný účinek stávající protidestičkové léčby je pozorován rovněž u specifických skupin pacientů, jakými jsou např. diabetici 2. typu či pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin. V současné době je již k dispozici celá řada nových protidestičkových léků inhibujících různé fáze tvorby destičkového trombu. Preparáty typu blokátorů ADP receptorů P2Y12, antagonistů destičkových trombinových receptorů PAR-1, blokátorů syntézy tromboxanu A2 či antagonisté jeho receptorů a antagonisté povrchových destičkových glykoproteinů (GP IIb/IIIa) prošly celou řadou klinických studií a některé již mají místo v klinické praxi. Lepší účinnost nových léků oproti standardům byla dosud prokázána pouze v některých specifických situacích. Protidestičková terapie je vždy spojena se zvýšeným výskytem krvácivých komplikací.

Kauzální léčba chlopenních vad je doménou kardiochirurgie. Řada pacientů se srdeční vadou současně trpí arteriální hypertenzí – může se jednat buď o pacienty s vadou ještě neindikovanou k operaci, nebo o pacienty, u kterých byl zvolen konzervativní postup pro vysoké operační riziko. Při léčbě arteriální hypertenze u těchto pacientů máme často možnost vybrat antihypertenziva s určitou „přidanou hodnotou“ ve smyslu ovlivnění symptomů chlopenní vady a objemů levé komory srdeční. Jedná se především o ACE inhibitory u aortální a mitrální regurgitace. Tato skupina léků již není zakázána ani v léčbě hypertenze u pacientů s aortální stenózou, předpokládaný pozitivní efekt na zpomalení progrese chlopenní vady samotné však prokázán nebyl.

Srdeční resynchronizační terapie se stala nedílnou součástí léčebného spektra u pacientů s pokročilým srdečním selháním. Indikační doporučení České kardiologické společnosti z roku 2008 vycházela z předcházejících Evropských doporučení pro léčbu srdečního selhání a srdeční resynchronizační terapii. Po zveřejnění výsledků velkých randomizovaných studií u pacientů s mírným srdečním selháním byla Evropská doporučení v roce 2010 inovována. V našem přehledném článku porovnáváme jednotlivé verze doporučení a rozebíráme indikační kritéria pro srdeční resynchronizační terapii v některých specifických skupinách pacientů, např. u nemocných s permanentní fibrilací síní, se štíhlým komplexem QRS a u pacientů ve vyšším věku s významnými komorbiditami.

Pediatrické perorální tekuté lékové formy jsou v magistraliter praxi zastoupeny především vodnými roztoky a suspenzemi. Primárními požadavky jsou zajištění jejich stability, přesné dávkování a přijatelná chuť. Volba pomocných látek, bezpečných pro dětské pacienty, je omezená. Tento článek uvádí přehled pomocných látek vhodných pro formulaci individuálně připravovaných perorálních tekutin v pediatrii.

Autoimunitní limbické encefalitidy (LE) představují heterogenní skupinu imunitně podmíněných onemocnění CNS, pro něž je charakteristický subakutní rozvoj poruch paměti, psychiatrických příznaků a epileptických záchvatů. LE lze dělit na 1) syndromy s protilátkami proti intracelulárním antigenům, kam patří LE s dobře charakterizovanými paraneoplastickými autoprotilátkami (anti-Hu, anti-Ma2, anti-CV2/CRMP5, anti-amphiphysin) a LE s protilátkami anti-GAD, a 2) na syndromy s protilátkami proti membránovým a synaptickým antigenům (anti-LGI1, anti-caspr-2, anti-AMPA, anti-GABAB), které mají obecně lepší prognózu. Úspěšná léčba pacientů s LE vyžaduje včasnou diagnózu. Cílem tohoto přehledného článku je seznámit čtenáře s hlavními charakteristikami LE.

V současné době vzhledem ke zvyšujícímu se počtu degenerativních chlopenních vad ve stárnoucí populaci stoupají i počty operací chlopní. Každý rok se v současnosti naimplantuje přibližně 300 tisíc chlopenních protéz a předpoklad je, že v roce 2050 se bude nahrazovat přibližně 850 tisíc chlopní ročně. Po operacích chlopní je zvýšené riziko tromboembolických komplikací, a proto je indikována antikoagulační nebo antiagregační léčba. Výběr preparátů a dávkování závisí na typu provedené operace a na individuálním riziku daného pacienta v dané situaci. V přehledovém článku jsou uvedena jednotlivá schémata léčby vycházející z doporučení kardiologických a kardiochirurgických společností českých, evropských a amerických s upozorněním na výhody a rizika dané léčby.

Aneuryzma abdominální aorty je relativně časté onemocnění ve vyšším věku, a to především v mužské populaci. Většina aneuryzmat je asymptomatických a projeví se až rupturou, která je spojena s vysokou celkovou i perioperační mortalitou. Za nejvýznamnější prediktivní faktor ruptury je považován maximální průměr aneuryzmatu. Standardní technikou léčby je chirurgická resekce vaku výduti a jeho náhrada pomocí umělé cévní protézy spojené s aortou pomocí cévního stehu. Tento výkon je však charakterizovaný velkou invazivitou a hemodynamickou náročností a výsledky závisí na morbiditě nemocných s výdutí, a tím jejich operačním riziku. S cílem snížit perioperační mortalitu a morbiditu a rozšířit indikační kritéria pro léčbu aneuryzmat abdominální aorty i na pacienty s vysokým operačním rizikem, u kterých byla klasická chirurgická léčba provázena právě vysokou mortalitou a morbiditou, byla na přelomu 80. a 90. let dvacátého století do klinické praxe zavedena endovaskulární léčba aneuryzmatu břišní aorty. Článek shrnuje současné znalosti o indikacích, technikách a výsledcích endovaskulární léčby aneuryzmat abdominální aorty, o komplikacích a možnostech jejich léčby a o postavení endovaskulární léčby v terapeutickém algoritmu aneuryzmat abdominální aorty.

Po celém světě přibývá pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Pro tyto nemocné je důležitá včasná diagnostika a léčba. Měla by být upřednostňována snaha o zpomalení renální insufience a oddálení nutnosti náhrady renální funkce pomocí dietních opatření, antihypertenziv, hypolipidemik, vhodným výběrem medikace s redukcí dávek dle stupně ledvinného poškození, vyvarování se nefrotoxické medikace, zvažováním kontrastních vyšetření. Pacient by měl být odeslán do nefrologické ambulance včas k umožnění výběru vhodné metody náhrady renální funkce (RRT) a přípravy na ni. Včasné poučení nemocného by mělo nastat při MDRD pod 0,5 ml/s. Při MDRD pod 0,25 ml/s by mělo dojít k přípravě. Ošetřující lékaři by měli zvažovat toto pořadí RRT: transplantace ledviny od žijícího dárce, zařazení do čekací listiny na transplantaci ledviny preemptivně nebo v co nejkratší možné době od zahájení náhrady renálních funkcí (nejlépe do 6 měsíců), dále peritoneální dialyzační léčbu a hemodialyzační léčbu. U každého nemocného se musí vycházet ze zdravotního stavu, možností a přání pacienta. Tyto metody náhrad ledvinných funkcí, které jsou kvalitou a bezpečností srovnatelné, umožňují nemocným v selhání ledvin prodloužit život a prožít desítky let plnohodnotného života.

Komplikované infekce močového traktu (IMT) se objevují u pacientů se strukturální či funkční abnormalitou v pohlavním či močovém ústrojí a u imunosuprimovaných nemocných. Řada rizikových faktorů může ukazovat na přítomnost komplikované IMT a může lékaři pomoci ve volbě vyšetření a léčby. Na komplikované případy je nutné také myslet u nemocných, kteří původně byli léčeni jako nekomplikované IMT, ale poté přichází s častými rekurencemi (relapsem, reinfekcí) či perzistencí infekce. Management komplikované infekce močového traktu musí být individuální a přizpůsobený variabilitě pacienta a infekčního mikroorganizmu. Odstranění komplikujících (rizikových) faktorů je jednou z nejdůležitějších opatření k redukci této infekce.

Chronické srdeční selhání (CHSS) se stává stále závažnější medicínskou, ale i socioekonomickou problematikou. Počet pacientů s tímto onemocněním narůstá. Stav koresponduje s vývojem kardiologie v posledním období. Kromě péče o akutní koronární syndromy se zlepšuje také péče o pacienty s pokročilým CHSS. V současné době máme k dispozici medikamentózní a přístrojovou léčbu ovlivňující mortalitu těchto pacientů. Je nutné zlepšit celkovou koncepci péče o nemocné s CHSS, a to ve smyslu zřizování specializovaných ambulancí, které zajistí adekvátní diagnostiku, terapii a edukaci pacientů ve spolupráci s jejich ošetřujícími lékaři.

Pokles ledvinných funkcí je významným negativním prognostickým ukazatelem chronického srdečního selhání. Použití betablokátorů je bezpečné a prospěšné i pro podskupinu nemocných se sníženou funkcí ledvin. Důkazy pro prospěšnost betablokády jsou u pacientů s omezenou funkcí ledvin nepřímé. Kardioprotektivní účinek betablokátorů je zřejmě na stupni renálního poškození nezávislý. Informace o dopadu betablokátorů na prognózu pacientů se srdečním selháním a renální insuficiencí vycházejí z kohortových studií a subanalýz mortalitních studií.

Tromboembolická nemoc (TEN) je díky své incidenci, morbiditě a mortalitě významným celosvětovým socioekonomickým problémem. Antikoagulační prevence a léčba představují jednu z nejrozšířenějších oblastí v současné medicíně. TEN patří stále k nejčastějším příčinám mortality i morbidity. V současnosti jsou v této oblasti využívány hepariny, pentasacharidy a warfarin. Ten je i přes svůj nepochybný efekt lékem problematickým, zejména pro svoji interindividuální variabilitu účinku, riziko lékových i potravinových interakcí a úzké terapeutické okno. Vývoj nových, perorálně účinných antikoagulancií se zaměřil zejména na přímé inhibitory trombinu a přímé inhibitory faktoru Xa. Z prvé skupiny je již pro klinické užití, tj. prevenci tromboembolických příhod v ortopedii, schválen v ČR dabigatran, ze druhé rivaroxaban a apixaban. V prevenci mozkových příhod u nemocných s fibrilací síní byl jako první u nás schválen dabigatran a očekává se v této indikaci schválení i pro rivaroxaban, který by měl současně navíc mít i indikaci v léčbě TEN.

Napadení vší dětskou (Pediculus capitis) je parazitární onemocnění, označované jako pedikulóza. Její výskyt se v posledních letech výrazně zvyšuje ve všech rozvinutých zemích světa, včetně České republiky. Za příčinu je považována rezistence k odvšivovacím léčivům. U nás byla již v roce 1992 prokázána rezistence vši dětské k permethrinu a v roce 2004 rezistence k malathionu, což jsou insekticidy celosvětově nejčastěji používané k odvšivování. Rezistence byla příčinou ztráty účinnosti tehdejších odvšivovacích přípravků na našem trhu, které uvedené látky obsahovaly, což mělo za následek výrazné zvýšení výskytu pedikulózy. V současné době jsou u nás v rámci specifického léčebného programu povolena 2 odvšivovací léčiva (vlasová voda a insekticidní šampon), z nichž prvé obsahuje carbaryl a další d-phenothrin.

Miecha a miechové korene môžu byť postihnuté nádormi, ktoré rastú primárne z miechy (intramedulárne nádory), z miechových koreňov alebo miechových obalov (intradurálne extramedulárne nádory) alebo z kostených, chrupavčitých a väzivových štruktúr chrbtice (extradurálne nádory). Metastatické nádory sa intradurálne vyskytujú mimoriadne zriedkavo, v extradurálnych štruktúrach sú najčastejšími nádormi. Aj preto je väčšina extradurálnych nádorov malígna, zatiaľ čo intradurálne nádory sú najčastejšie benígne. Cieľom chirurgického liečenia nádorov chrbtice a miechy je odstránenie nádorového tkaniva a dekompresia nervových štruktúr tak, aby sa neprehĺbil neurologický deficit a aby sa pritom zachovala alebo zlepšila biomechanika chrbtice. Trvalému zhoršeniu neurologického nálezu po operácii možno predísť adekvátnou operačnou technikou a peroperačným neurofyziologickým monitoringom. Stabilitu chrbtice treba niekedy zabezpečiť implantátmi a fixátormi. Prognóza pri benígnych nádoroch závisí od adekvátnosti chirurgického výkonu, pri malígnych nádoroch najmä od ich citlivosti na adjuvantnú onkologickú liečbu.

Napadení vší dětskou (Pediculus capitis) je parazitární onemocnění, označované jako pedikulóza. Její výskyt se v posledních letech výrazně zvyšuje ve všech rozvinutých zemích světa, včetně České republiky. Za příčinu je považována rezistence k odvšivovacím léčivům. U nás byla již v roce 1992 prokázána rezistence vši dětské k permethrinu a v roce 2004 rezistence k malathionu, což jsou insekticidy celosvětově nejčastěji používané k odvšivování. Rezistence byla příčinou ztráty účinnosti tehdejších odvšivovacích přípravků na našem trhu, které uvedené látky obsahovaly, což mělo za následek výrazné zvýšení výskytu pedikulózy. V současné době jsou u nás v rámci specifického léčebného programu povolena 2 odvšivovací léčiva (vlasová voda a insekticidní šampon), z nichž prvé obsahuje carbaryl a další d-phenothrin.

Cílem tohoto článku je popis a vysvětlení fyziologie a patofyziologie kontinence, dělení inkontinence na jednotlivé formy a zběžné seznámení se současnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi nejčastějších typů inkontinence moči u žen.

Získání a udržování psychoterapeutických a supervizních kompetencí má pro kognitivně behaviorální terapii zásadní hodnotu. V databázích PUBMED, WEB OF SCIENCE a SCOPUS byly vyhledány články s klíčovými slovy „kognitivně behaviorální terapie“, „kompetence“, „terapeutický vztah“, „intervence“, „technika“, „trénink“, „supervize“, „sebereflexe“, „empiricky podpořeno“, „přenos“, „protipřenos“, „schéma terapie“, „dialekticko-behaviorální terapie“. Vyhledávání bylo prováděno opakováním těchto slov v různých kombinacích bez jazykového a časového omezení. Publikace pak byly probrány a následně byly dohledávány další klíčové citace z jednotlivých referencí. Také jsme použili originální texty Becka, Beckové, Padesky, Linehanové, Leahyho, Younga, Kuykenové a dalších. Literární informace jsme pak porovnávali se svojí psychoterapeutickou a supervizní zkušeností a do textu zahrnuli jen nejdůležitější informace. Jde tedy o přehledovou práci se závěry týkajícími se kompetencí v kognitivně behaviorální terapii.

Jde o edukační článek pojednávající o diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů, konkrétně o ulcerózní kolitidě a Crohnově nemoci. Je určen zejména pro praktické lékaře, ale také internisty a gastroenterology. Etiologie a patogeneze obou chorob jsou podobné, a proto jsou rozvedeny společně. Epidemiologie, patologicko-anatomický obraz, klinický průběh a diagnostika jsou odlišné, a proto jsou uvedeny pro každou chorobu samostatně. Zvláštní pozornost je věnována léčbě, tj. léčbě konzervativní a chirurgické.

Celosvětová situace nutí experty k zamyšlení nad zhoršující se situací v účinnosti antimikrobiální terapie. Narůstání antimikrobiální rezistence se stává globálním zdravotnickým problémem. Racionální používání antibiotik je nezbytným předpokladem zachování účinné antibakteriální terapie pro budoucí generace. Významnou skutečností je dosažený konsenzus o mezinárodní spolupráci v této oblasti. Nevhodně doporučená antimikrobiální terapie s sebou nese riziko mikrobiální rezistence, lékové toxicity, nežádoucích interakcí i jiných komplikací terapie. Nezbytné předpoklady úspěchu ve snaze alespoň zpomalit antimikrobiální rezistenci jsou známé. Nejsou však vždy dosažené a respektované. Jde především o existenci kvalifikovaného týmu mikrobiologů, farmaceutů a infektologů, uvážlivé indikování antibiotické léčby jen při důvodném podezření z bakteriální etiologie a adekvátní informování veřejnosti o používání antibiotik. Potřeba nových antibiotik je nezbytná, jejich zařazení do běžné praxe však musí být uvážlivé. Lze doporučit jejich použití pouze ve vybraných situacích.

Plnící tlak levé komory (LVFP) má zásadní význam pro adekvátní diastolické plnění levé komory (LK). Zjištění jeho hodnoty má stěžejní roli v diagnostice primárního diastolického srdečního selhání, umožňuje posoudit prognózu nemocných se srdeční slabostí i napomáhá v určení rizika akutní srdeční dekompenzace. Nejčastěji využívanou neinvazivní metodou k odhadu vzestupu LVFP je echokardiografie. Pulzní dopplerovská echokardiografie umožňuje změřit vrcholnou rychlost plnění LK v časné diastole (E), tkáňová dopplerovská echokardiografie je využívána ke kvantifikaci vrcholné rychlosti pohybu mitrálního annulu v časné diastole (Ea). Poměr E/Ea ve většině klinických situací dobře koreloval s hodnotami LVFP a je v klinice nejčastěji využíván k neinvazivnímu odhadu LVFP. E/Ea > 15 charakterizuje nemocné se zvýšeným LVFP, E/Ea < 8 nemocné s normální hodnotou LVFP. Existují však stavy (akutní srdeční dekompenzace, významná mitrální regurgitace, přítomnost biventrikulární stimulace komor či hypertrofické kardiomyopatie), kdy E/Ea poměr při určování vzestupu LVFP selhává. V současné době se testují nové metody a parametry, které mohou neinvazivní průkaz vzestupu LVFP dále zpřesnit. Lze uzavřít, že echokardiografie je v současnosti vhodnou metodou pro neinvazivní průkaz vzestupu LVFP ve většině klinických situací. Dosud užívané parametry však nejsou dostatečně přesné pro určení LVFP u individuálního nemocného a zatím nemohou invazivně změřenou hodnotu LVFP zcela nahradit.

Zhoršení renálních funkcí vede k poruše metabolizmu kalcia, fosforu, nižší aktivitě calcitriolu, vzestupu parathormonu a FGF-23. Bez adekvátní léčby mohou tyto abnormality minerálového metabolizmu a endokrinní regulace zapříčinit změny v kostní struktuře (renální kostní choroba) a vznik extraoseálních kalcifikací. Tato systémová porucha je označována jako „minerálová a kostní porucha při chronickém onemocnění ledvin“ (Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD) a je dávána do souvislosti s vyšší morbiditou a mortalitou pacientů s chronickým renálním onemocněním. Typ renální kostní choroby lze přesně určit jen na základě kostní biopsie, která poskytuje měření kostního obratu, mineralizace a objemu (TMV) (20). Toto vyšetření je však pro svůj invazivní charakter prováděno zřídka, a je proto u většiny pacientů nahrazeno vyšetřením biochemických markerů, klinickým a rentgenovým vyšetřením. Cílem léčby renální kostní choroby je kontrola fosfatemie, kalcemie a ovlivnění sekundární hyperparatyreózy buď konzervativně (vazače fosfátů, kalcitriol a analoga vitaminu D, kalcimimetika), nebo invazivně (paratyreoidektomie).

Virové hemoragické horečky jsou skupinou různorodých onemocnění vyvolávaných různými viry z několika odlišných virových čeledí. Skupina virových hemoragických horeček zahrnuje širokou škálu onemocnění od relativně nepříliš nebezpečných až po nemoci, které ohrožují lidské životy a jejichž smrtnost dosahuje vysokých čísel. Typické je poškození cévního systému provázené krvácením a rozvoj multiorgánového postižení s rozvojem poruchy funkce jater a ledvin.

Hemolyticko-uremický syndrom je nejčastější příčinou akutního renálního selhání v dětském věku. Při manifestaci tohoto onemocnění se setkáváme se specifickým klinickým i laboratorním obrazem. V současnosti jsou známy různé formy této nemoci s rozdílnou patogenezou. Článek se zabývá nejnovějšími poznatky v etiologii a léčbě tohoto syndromu, jejichž znalost je nezbytná pro stanovení prognózy pacientů a zvolení správného terapeutického postupu.

a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Roztroušená skleróza je zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému, které bez léčby způsobuje významnou invaliditu u většiny pacientů. V současnosti jedinou prevencí je časná protizánětlivá léčba. Bohužel dosud používané léky vedou ke stabilizaci nemoci pouze u části pacientů. Významný pokrok posledních let přináší nové léčebné možnosti, a tím zároveň zvýšené nároky na objektivní vyhodnocení aktivity nemoci a včasné odhalení pacientů, kteří neodpovídají na léčbu. To má zásadní význam pro možnost změny na jinou, potenciálně účinnější terapii. Sledování musí být komplexní, zahrnovat nejen klinická, ale i moderní paraklinická vyšetření, která umožňují objektivnější hodnocení patologických procesů v nervovém systému.

Základ farmakoterapie idiopatických střevních zánětů (IBD) tvoří aminosalicyláty, kortikoidy, imunosupresiva a v poslední době také biologická léčba. Aminosalicyláty (sulfasalazin, mesalazin) jsou vhodnými léky pro útočnou a udržovací léčbu nemocných s mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidou (UC). U ohraničených tvarů této nemoci se podávají lokálně ve formě čípků nebo rektálních nálevů, event. pěny. U nemocných s rozsáhlým postižením tlustého střeva je vhodná perorální terapie, event. v kombinaci s lokální terapií. Význam aminosalicylátů v terapii Crohnovy nemoci (CN) je v poslední době poněkud menší, než tomu bylo dříve. Využívají se především v profylaktické léčbě recidivy CN po provedené střevní resekci. Glukokortikoidy se systémovým účinkem mají mocný protizánětlivý efekt a jsou využívány v perorální nebo parenterální léčbě u nemocných s těžším průběhem ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci. Jejich dlouhodobé podávání je však zatíženo vysokým rizikem závažných nežádoucích účinků, jejichž intenzita narůstá s dávkou a délkou podávání. Ukázalo se, že glukokortikoidy nemají význam v prevenci relapsu IBD. Topické steroidy (budesonid) jsou první terapeutickou volbou u ileo-cékální formy CN s mírnou až střední aktivitou. Imunosupresiva, především thiopuriny, jsou indikována v terapii chronicky aktivních forem IBD, u některých mimostřevních projevů a v léčbě fistulující Crohnovy nemoci. V praxi jsou především využívána pro jejich tzv. kortikosteroidy šetřící efekt. Od počátku milenia byla do terapie střevních zánětů zavedena biologická léčba. Jedná se o podávání chimérické nebo kompletně humánní protilátky, které je namířena proti tumor nekrózujícímu faktoru alfa, jenž je uvolňován do tkání a tělesných tekutin z aktivovaných leukocytů v průběhu zánětlivé reakce. U 80–90 % nemocných s IBD, kteří nereagovali na konvenční terapii kortikosteroidy a imunosupresivy, vede biologická terapie k významnému zlepšení stavu nebo dosažení remise.