Fulltextové hledání

Studie MARINER měla za cíl zjistit, zda by prodloužené podávání rivaroxabanu po dobu několika týdnů mělo význam pro tromboprofylaxi. Jejím cílem bylo prokázat na jedné straně účinnost, ale na druhé straně bezpečnost rozšířeného profylaktického podávání rivaroxabanu u rizikové populace. Primární cíl byl kompozitní: hluboká žilní trombóza a nefatální plicní embolie nebo úmrtí na trombembolickou nemoc. Primárním bezpečnostním cílem bylo velké krvácení. Rivaroxaban podávaný preventivně po dobu 45 dní nesnížil významně kompozitní cíl venózní fatální či nefatální trombembolie ve srovnání s placebem. Výskyt velkého krvácení v celé studii byl velmi nízký.

Pro vaše pohodlnější čtení vám nabízíme celý časopis v jednom souboru.

Autoři článku se zabývají vlivem vrozených srdečních vad (VSV) na kvalitu života dětí. Předmětem přehledu je ovlivnění růstu, stavu
výživy, psychomotorického vývoje. V neposlední řadě se zaměřují na kvalitu života z hlediska dosaženého vzdělání, pracovního
uplatnění, ale také možnosti sportovního vyžití. Pozornost je také věnována roli PLDD v péči o pacienta s VSV.

V přehledném sdělení je definován termín „superbugs“ a jsou charakterizovány klinicky významné multirezistentní bakterie.

Riziko těhotenství a porodu se u pacientek s vrozenou srdeční vadou (VSV) může velmi lišit. Nízké riziko mají obecně ženy ve funkční třídě NYHA I a II, s maximální spotřebou O2 nad 25–30 ml/kg/min, s jednoduchými VSV po korekci bez reziduálních nálezů, s málo významnými chlopenními regurgitacemi, dobře funkčními biologickými protézami a plastikovanými vlastními chlopněmi nebo s malou zkratovou vadou bez plicní hypertenze. Vysoké riziko mají ženy ve funkční třídě NYHA III a IV, ženy s významnými stenotickými vadami, s mechanickými chlopenními protézami, cyanotické VSV se saturací pod 90 %, ženy s fontanovskou cirkulací nebo systémovou pravou komorou a ženy s plicní hypertenzí. U Eisenmengerova syndromu je těhotenství kontraindikované. Riziko disekce nebo ruptury aorty existuje u Marfanova syndromu s rozměrem aorty nad 40 mm a u Turnerova syndromu s rozměrem aorty nad 20–25 mm/m2 tělesného povrchu. Jsou uvedeny modifikované třídy mateřského rizika podle WHO a posledních guidelines. Je uvedeno riziko užívání jednotlivých léků a provádění výkonů v těhotenství a postup při nutnosti antikoagulační léčby v těhotenství.

Vrozené anomálie koronárních tepen jsou v populaci vzácné. Existuje několik variant této anomálie, avšak jako maligní varianta je
popisována ta, při které levá věnčitá tepna odstupuje z pravého koronárního sinu a prochází mezi aortou a truncus pulmonalis.
Pokud se u pacienta tato anomálie manifestuje náhlou srdeční smrtí a pacient přežije, je doporučena chirurgická korekce vady.
Ke zvážení je, zda pacientovi následně implantovat kardioverter-defibrilátor.

Infekce močových cest (IMC) jsou druhou nejčastější indikací antimikrobiální léčby v ordinaci praktického lékaře. Nárůst bakteriální
rezistence představuje závažný epidemiologický i terapeutický problém, uvážlivý přístup k antibiotické léčbě je zcela zásadní. Pro
empirickou léčbu komunitní cystitidy, nejčastější formy IMC, jsou vhodná antibiotika s vysokým prahem vzniku rezistence, lékem
první volby je nitrofurantoin. Přehledný článek shrnuje aktuální doporučené postupy terapie komunitních IMC.

Prezentována je kazuistika 25letého dosud zdravého muže s horečnatým onemocněním provázeným otoky kloubů, bolestmi svalů levého předloktí a s výsevem petechií na kůži v téže oblasti. Stav byl zprvu hodnocen jako flegmóna levého předloktí a empiricky byla zahájena léčba klindamycinem. Pro rozvoj sepse a septického šoku s projevy DIC byl 2. den hospitalizace převzat na JIP oddělení, léčba byla empiricky posílena ceftriaxonem. Nadále se šířily bolesti svalů provázené jejich edémem a zarudnutím kůže nad nimi. Vzhledem k neznámému původci onemocnění byla odeslána krev na PCR vyšetření a komerčním multiplexem byla zachycena Neisseria meningitidis. Sonografickým vyšetřením byly verifikovány zánětlivé změny v postižených svalových skupinách a stav byl uzavřen jako pyomyositida. Na levém předloktí se vyvinula nekróza kůže, která byla lokálně ošetřována. Pacient byl ve stabilizovaném stavu doléčen na standardním oddělení intravenózně ceftriaxonem až do propuštění 17. den. Vzorek krve a punkce z tekutinových kolekcí v postižených svalech byl zaslán ke konfirmaci do národní referenční laboratoře, kde byla metodou real time PCR potvrzena N. meningitidis skupiny C.

Bolesti chrbta zahŕňajú veľkú rôznorodú skupinu ochorení a klinických symptómov. Sú najčastejšou príčinou bolesti a dôvodom
invalidizácie modernej ľudskej populácie. Stratégia diagnostiky a liečby je často nekoncepčná. Cieľom tohto príspevku je informovať
o možnostiach multidisciplinárnej diagnostiky neurológom, fyziatrom, algeziológom a rádiológom. Táto klinická entita je
po ochoreniach dýchacích ciest druhou najčastejšou príčinou návštevy lekára. V produktívnom veku sú vertebrogénne ochorenia
majoritnou príčinou práceneschopnosti, piatou príčinou hospitalizácie a tretím najčastejším dôvodom chirurgickej intervencie.

V článku prezentujeme raritný prípad duplexnej synchrónnej unilaterálnej uretero-arteriálnej fistuly u mladej onkologickej pacientky,
s jej obťažnou diagnostikou a možnosťami riešenia tohto stavu.

Řada studií prokázala, že asi třetina pacientů má po operaci epizody silné až kruté bolesti. Základním principem úspěšné léčby je měření intenzity bolesti a výsledku terapie. Cílem multimodální analgezie je dosáhnout adekvátní úlevy od bolesti s minimem vedlejších účinků léčby, zejména nežádoucích účinků opioidů. Metaanalýzy potvrzují, že mezi nejčastější a nejbezpečnější neopioidní analgetika patří paracetamol a metamizol, nesteroidní analgetika nejsou obecně v perioperačním období vhodná, protože mají zvýšené riziko vlastních nežádoucích účinků, jako je závažné pooperační krvácení, nebo u některých renální selhání. Velký význam v terapii akutní i chronické bolesti získává ketamin. Ostatní často studované látky s výjimkou systémového podávání lidokainu nemají dostatečně prokázanou účinnost. Zejména jde o gabapentinoidy, které by se jako adjuvantní léčba při perioperační analgezii neměly používat vůbec. Základem léčby silné pooperační bolesti zůstávají opioidy, i když je trvalá snaha jejich používání snížit na minimum. Vyvíjejí se nové opioidy, nebo se upravují staré molekuly s cílem prodloužit jejich účinek (morfin, bupivakain), rozvíjejí se metody pacientem kontrolované analgezie. Důležitou součástí multimodální analgezie jsou lokální anestetika. Od konce 20. století je zaznamenán postupný přechod od neuroaxiálních metod aplikace ke stále perifernějším blokádám, až po lokální jednorázovou či kontinuální infiltraci operační rány.

Možnosti sérologických a molekulárně biologických vyšetřovacích metod v mikrobiologii s sebou přináší na jednu stranu
rozšíření spektra detekovaných patogenů a výrazné urychlení záchytu, na druhou stranu je interpretace výsledků provázena
řadou úskalí. Článek se snaží popsat základní podstatu, možnosti a využití jmenovaných metod detekce s přihlédnutím na
různé nástrahy interpretace.

Familiární hypercholesterolemie (FH) je nejčastějším autozomálně dominantním dědičným onemocněním vedoucím ke zvýšeným hodnotám celkového i LDL cholesterolu (LDL-C). Rozlišujeme 2 formy této nemoci, a to heterozygotní (heFH) a vzácnou homozygotní (hoFH). Onemocnění může být dlouho asymptomatické, prvním projevem bývá často až manifestace KVO, nejčastěji ICHS, k čemuž dochází dříve než u běžné populace. Základním kamenem diagnostiky je anamnéza (zvláště rodinná a osobní) a důkladné fyzikální vyšetření. Stanovení pravděpodobnosti diagnózy FH provádíme pomocí skórovacích systémů, v ČR je nejčastěji používaným Dutch Lipid Clinic Network Criteria. V případě podezření na FH je indikované odeslání pacienta do specializovaného centra sítě MEDPED (Make Early Diagnoses to Prevent Early Deaths in MEDical PEDigrees). Lékem první volby jsou statiny, přičemž preferujeme novější generace s dlouhým poločasem účinku, jako jsou atorvastatin nebo rosuvastatin. Při nedostatečném efektu terapie maximální dávkou statinu nebo při statinové intoleranci nasazujeme ezetimib. Zásadní přelom v léčbě FH představuje biologická terapie – v současnosti je jistě nejvíce skloňovaným zástupcem této skupiny inhibitor PCSK9, který vede ke snížení LDL-C o více než 60 %.

Předkládaný článek shrnuje základní algoritmus vyšetření etiologie ischemické cévní mozkové příhody (iCMP). Rozebírá obecné principy etiologické klasifikace, příčinný a fenotypický. Detailně je rozebrána aktuálně pro denní klinickou nejvhodnější mezinárodně používaná příčinná klasifikace SSS-TOAST, která je upřesněním a vylepšením stále nejvíce používané klasifikace TOAST. SSS-TOAST rozděluje ischemické ikty stále na pět základních typů – kardioembolizační, ateroskleróza velkých tepen, onemocnění malých tepen, jiná určená a neurčená. Podle úrovně důkazu pak vymezuje tři síly etiologické klasifikace – jasná, pravděpodobná a možná. V článku jsou rozebrány vyšetřovací metodiky, které originální publikace klasifikačního systému vyžaduje. Součástí článku je schematické rozdělení vyšetřovacích taktik do tří panelů – základního (pro všechny pacienty s iCMP), pokročilého (pokud je negativní základní panel a u cévně mladších pacientů) a detailního (vysoce výběrového při významném klinickém podezření na vzácnou etiologii iCMP).

Stoupající počty urologických výkonů a rostoucí věk a nemocnost urologických pacientů zvyšuje rizika perioperačních krvácivých
komplikací. Neexistuje jednoduché doporučení k prevenci krvácení. Postup by měl vycházet z aktuálního stavu pacienta
a povahy konkrétního urologického výkonu. Nezřídka je třeba konzultace ambulantního specialisty – hematologa či angiologa.
V práci představujeme přehled současných možností farmakologické profylaxe krvácení při urologických výkonech.

Diabetes mellitus (DM) představuje významný celosvětový problém, zejména proto, že jeho výskyt neustále narůstá. Je to dáno jednak prodlužující se průměrnou délkou života, ale také převládajícím životním stylem, který je charakterizován nízkou fyzickou aktivitou a vysokoenergetickou stravou. V současné době je v ČR již celkem přes 900 tisíc pacientů s diabetem a z toho více než třetina jsou pacienti patřící do geriatrické kategorie (1). Narůstá i výskyt diabetických komplikací. Jedná se na jedné straně o změny mikrovaskulární, pro diabetes mellitus specifické (retino, neuro, nefropatie), na straně druhé jsou diabetici více ohroženi chorobami kardiovaskulárními (ischemickou chorobou srdeční, aterosklerózou končetinových tepen a cévním onemocněním mozku), srdečním selháním a náhlou srdeční smrtí (2, 3, 4). Situaci komplikují navíc často přítomné kognitivní poruchy a deprese (5, 6). Navíc výpadky paměti a zhoršení zraku zhoršují výsledky léčby DM. Obecně existují dvě kategorie geriatrických pacientů, a to nemocní, kteří jsou zdatní, bez závažných komorbidit, a nemocní křehcí, s výrazným omezením soběstačnosti. Léčba obou těchto skupin pacientů se zásadně líší (9). Zatímco zdatní pacienti mohou být léčeni stejně jako pacienti mladšího a středního věku, pacienti křehcí vyžadují vysoce individuální přístup preferující zejména bezpečnost léčby s volnějšími cíli (7, 8).

Dulaglutid, injekčně podávané antidiabetikum, patří mezi dlouhodobě působící agonisty receptoru pro glukagon‑like peptid 1 (GLP-1). Při vyšších koncentracích glukózy po aplikaci dulaglutidu dochází k uvolnění inzulinu, dále dulaglutid potlačuje sekreci glukagonu, což vede ke snížení hepatální produkce glukózy. Jako všechny agonisté receptoru pro GLP-1 zpomaluje vyprazdňování žaludku. Dochází k ovlivnění jak lačné, tak postprandiální glykemie, HbA1c a hmotnosti. Prodloužený biologický poločas 4,7 dne umožňuje injekční aplikaci 1× týdně v kteroukoli denní dobu nezávisle na jídle. Ustálené stavy plazmatických koncentrací byly dosaženy mezi 2 až 4 týdny podávání. Bezpečnost a účinnost dulaglutidu byla prokázána v klinickém programu studií AWARD, a to včetně renální protektivity. Kardiovaskulárním výstupům se věnuje studie REWIND. V metaanalýze hodnotící 4-bodový MACE v průběhu 2. a 3. fáze klinických studií nebylo pozorováno žádné zvýšení kardiovaskulárního rizika. Dulaglutid je dle SPC indikován do monoterapie a do přídatné antidiabetické kombinační terapie včetně inzulinu u dospělých s diabetes mellitus 2. typu při nedostatečné kontrole glykemie. Aplikace 1× týdně podstatně zlepšuje compliance pacientů i adherenci k léčbě.

Cestování do vzdálených zemí s sebou přináší četná rizika, včetně zdravotních. Kromě infekčních nemocí, alimentárních nákaz
a úrazů jsou jedním z hlavních zdravotních rizik komplikace, vzniklé na základě „konfliktního kontaktu“ s jedovatých živočichem
či jedovatými rostlinami. V první části našeho přehledu se zabýváme neurologickými komplikacemi stavů, které vzniknou při
kontaktu s jedem některého z jedovatých živočichů.

Pohled na terapii roztroušené sklerózy (RS) se v posledních letech podstatně mění. Kromě léků první volby, mezi které řadíme interferony beta, glatiramer acetát a teriflunomid, máme k dispozici řadu nových, velmi účinných léčiv s odlišným mechanismem účinku. Dlouhodobá, více než dvacetiletá klinická data potvrzují, že léčba interferony a glatiramer acetátem je bezpečná a není spojena se závažnými nežádoucími účinky. Určitá část pacientů léčených léky první volby však vykazuje nedostatečnou terapeutickou odpověď. V tomto případě je indikována eskalace léčby. Jako první byl v monoterapii relabující‑remitentní (RR) RS v roce 2006 schválen natalizumab, dále fingolimod, dimethyl‑fumarát, alemtuzumab, ocrelizumab a cladribin. S nástupem těchto vysoce účinných léčiv se v současné době do popředí dostává otázka nového paradigmatu léčby a použití těchto léků již v první linii – hovoříme o imunorekonstituční léčbě (immune reconstitution therapy). Terapie je bohužel provázena mnoha nežádoucími, potenciálně závažnými účinky v souvislosti s dlouhodobým ovlivněním imunitního systému, imunodeplecí a/nebo jinými závažnými nežádoucími účinky. Volbu léčby u každého jednotlivého pacienta proto musíme individuálně posoudit s přihlédnutím k efektivitě vedoucí ke snížení aktivity nemoci, toleranci, adherenci, ovlivnění imunitního systému a bezpečnosti z krátkodobého i dlouhodobého hlediska. V léčebném plánu musí být vždy zohledněn přínos a potenciální rizika terapie.

U sekundárně progresivní roztroušené sklerózy (SPRS) nelze dosáhnou tak přesvědčivých léčebných úspěchů jako u relabující formy
onemocnění. Rychlé zahájení účinné léčby v časných fázích onemocnění však nepochybně zpomaluje rozvoj sekundární progrese.
U aktivní SPRS je možné využít imunosupresivní potenciál mitoxantronu, cyklofosfamidu event. vysokých dávek methylprednisolonu
a intravenózního imunoglobulinu. Prvním schváleným lékem, v indikaci SPRS, u kterého bylo prokázáno zpomalení klinicky
potvrzené progrese, je siponimod. Ve stadiu klinických zkoušek jsou další léky s převážně neuroprotektivním efektem.

Erektilní dysfunkce (ED) je velmi časté onemocnění. Její léčba zaznamenala v uplynulých dekádách překotný rozvoj, s nímž souvisí
i zvýšený zájem o tuto problematiku na straně lékařů i pacientů. Revolucí v léčbě byl příchod PDE5 inhibitorů koncem 90. let
20. století. Od té doby již takto zásadní vývoj nenastal, nicméně evoluce v léčbě pokračuje do současnosti. Tento článek shrnuje
aktuální možnosti léčby ED a trendy ve vývoji nových terapií.

Endotel je bariérou mezi krevním a cévním kompartmentem, který má řadu unikátních funkcí. Zajišťuje mechanickou ochranu, transport řady molekul napříč cévní stěnou, optimalizuje průtok krve tkáněmi, zásadně ovlivňuje imunitní děje a jiné. Jeho dysfunkce má proto dramatický vliv další prognózu pacienta. Flow mediated dilation (FMD) je jednoduchý test založený na stanovení míry vazodilatace vybrané tepny (nejčastěji arteria brachialis) vyvolané zvýšeným krevním průtokem. Řada studií prokázala, že vztah kardiovaskulárního rizika a FMD má inverzní charakter. Kromě svojí jednoduchosti má ovšem i řadu nevýhod, např. přesnost a zejména nedostatečný referenční soubor. Po jejich překonání je pravděpodobné, že test FMD lze použít k upřesnění kardiovaskulárního rizika.

Vývoji a změnám střevní mikrobioty v souvislosti s rozvojem alergií u dětí se ve své přednášce na VI. kongresu pediatrie pro praxi na přelomu května a června 2019 věnoval Dr. El‑Lababidi. Připomněl význam plného kojení v prvních 4 měsících života v prevenci alergií a ukázal, že u dětí, kde je nutná umělá mléčná výživa, je přínosem podávání parciálních hydrolyzátů, jejichž ochranný efekt před rozvojem alergií potencují synbiotika. Podle posledních poznatků by synbiotika mohla také zmírňovat projevy již vytvořené alergie na bílkovinu kravského mléka nebo atopického ekzému.

Složení střevních mikrobů se v průběhu stárnutí mění nekonstantním způsobem. Složení a funkce střevní mikrobioty úzce koreluje se zdravotním stavem seniorů. Intervence zacílené na mikrobiotu představují slibnou možnost, jak ovlivnit dlouhověkost a zdravé stárnutí. Probiotika jsou živé mikroorganismy, které, aplikovány v přiměřeném množství, příznivě ovlivňují zdravotní stav hostitele (1). Data, získaná pro mladší věkové skupiny, nelze automaticky extrapolovat na starší jedince, stejně jako výsledky získané od starších zdravých osob nemusejí platit pro lidi s vícenásobnými komorbiditami nebo geriatrickou křehkostí. Provedení dalších klinických studií je nutné ke stanovení platných doporučení.

Srdeční selhání je provázeno městnáním v játrech, akutní dekompenzace může vést k progresi stavu. Odrazem těchto změn může být porucha jaterních funkcí, která se projeví vzestupem transamináz. Cílem studie je posouzení prognostického významu zvýšených hodnot parametrů jaterních funkcí u nemocných s akutním srdečním selháním. V souboru 92 pacientů (66,2 ± 13,9 let) byl analyzován vztah mezi vstupní hodnotou bilirubinu, aspartátaminotransferázy (AST), alaninaminotransferázy (ALT), gama-glutamyltransferázy (GGT), alkalické fosfatázy (ALP) a mortalitou. Studie ukázala signifikantní zvýšení hladin transamináz u zemřelých: AST (medián (IQR): 1,15 (0,65–3,28) vs. 0,49 (0,41–0,90), p 0,01) a ALP (2,0 (1,78–2,66) vs. 1,75 (1,13–2,12), p 0,01). AST se ukázala být také významným rizikovým faktorem určující 30denní a jednoroční mortalitu (30denní mortalita: HR = 3,9, 95 % CI: 1,19–12,76, p 0,02, jednoroční mortalita: HR = 3,31, 95 % CI: 1,35–8,1, p 0,008). Výsledky studie potvrzují zvýšení hladiny transamináz u nemocných se srdečním selháním a ukazují asociaci hladin transamináz s mortalitními ukazateli.

Bakterie z rodu Pasteurella běžně žijí v dutině ústní psů a jiných zvířat, ale mohou také způsobovat zoonotické infekce u lidí. Tyto infekce
se obvykle projeví jako lokální infekce kůže nebo podkoží následkem psího kousnutí či škrábnutí. Systémové infekce jsou méně časté,
obvykle vázané na vysoký/nízký věk nebo pacienty oslabené či imunokompromitované. V následujících kazuistikách prezentujeme
případy rozsáhlé flegmóny předloktí u kardiálně dekompenzovaného pacienta s anasarkou, případ septického stavu u zdravé ženy
středního věku s panaritiem po kousnutí psem a u muže po kousnutí psem do bérce. Případy jsou doplněny přehledem literatury.

Inhibitory sodíko‑ glukózových kotransportérů (SGLTi) jsou důležitou nejnovější terapeutickou strategií v léčbě diabetes mellitus 2. typu. Ertugliflozin je nový vysoce selektivní a reverzibilní inhibitor sodík‑glukózového transportéru 2 (SGLT2). Tento transportér je zodpovědný za renální reabsorpci glukózy. Tímto mechanismem ertugliflozin zvýší exkreci glukózy ledvinami, což vede k poklesu glykemie a zlepšení kompenzace diabetu bez rizika hypoglykemie. Jde o mechanismus účinku nezávislý na působení inzulinu.Ertugliflozin byl schválen Evropskou Medicínskou agenturou (EMA) pro léčbu diabetes mellitus typ 2 v Evropě v březnu 2018. Je schválen pro použití v monoterapii a jako přídatná léčba k dalším antidiabetikům. V článku je shrnutí poznatků o mechanismu působení, klinické účinnosti a bezpečnosti léku.

Diferenciální dignostika vředů na genitálu je značně široká. Ve venerologických ambulancích jistě dominují vředy infekčního charakteru,
myslet musíme i na vředy neinfekční etiologie. Níže uvedená kazuistika představuje neobvyklý popis případu neinfekčního vředu genitálu.

Makroskopická hematurie je obvykle alarmujícím příznakem, který vzbuzuje obavy rodičů i dětského pacienta. V řadě případů
tak vyžaduje rychlou diferenciálně diagnostickou rozvahu. V práci prezentujeme čtyři kazuistiky dětských pacientů vyšetřovaných
pro náhle vzniklou makroskopickou hematurii, jejíž příčinou byly v dětském věku málo frekventované nálezy konkrementů
a benigních tumorů dolních močových cest.

Karcinom prsu u mladých žen je vždy diagnostickým oříškem. Vzhledem k jeho malé četnosti ve věkové kategorii do 40 let není pro ženy s běžným rizikem doporučeno žádné preventivní sledování pomocí zobrazovacích metod a většina nádorů je subjektivně nalezena pohmatem, nicméně již ve vyšších stadiích a s postižením lokoregionálních uzlin. Tento článek je věnován využití jednotlivých diagnostických metod – ultrasonografie, mamografie a magnetické rezonance – při vyšetření mladých žen s důrazem na přínos a limity jednotlivých vyšetření. Na sérii kazuistik chceme též poukázat na možná úskalí v diagnostice, pokud nález není v některé ze zobrazovacích metod typický. V článku zmiňujeme též problematiku high-risk pacientek a zobrazení po profylaktických výkonech na prsu.