Fulltextové hledání

Pompeho nemoc (PN, glykogenóza II. typu, GSD II, deficit kyselé maltázy) je progresivní genetické onemocnění způsobené deficitem lysozomálního enzymu se střádáním glykogenu zejména v kosterní a srdeční svalovině. Jeho incidence je 1:40 000 porodů a vyskytuje se v dětství i dospělosti. Prognóza onemocnění je nepříznivá, u infantilní formy katastrofická, ale díky enzymové substituční terapii (ERT – enzyme replacement therapy) lze její průběh zmírnit a tím zlepšit kvalitu života pacientům i jejich rodinám. V České republice byl v minulém roce zahájen projekt vyšetření rizikové skupiny pacientů na PN screeningovým vyšetřením krve pomocí „suché krevní kapky (DBS – dried blood spot)“. V případě pozitivního výsledku bude diagnóza potvrzena nebo vyvrácena vyšetřením aktivity kyselé α-1,4-glukosidázy (GAA) v leukocytech a mutační analýzou na DNA úrovni. Hlavním cílem projektu je nalézt dosud nediagnostikované pacienty s PN a zlepšit informovanost odborné veřejnosti o klinických projevech a prognóze tohoto onemocnění. Dalším cílem je zjistit incidenci PN v české populaci a diagnózy a potíže, pod kterými jsou pacienti vedeni. Pozitivní pacienty, pro které bude vhodná léčba ERT, pak následně včas správně léčit. Vyšetření pomocí „suché kapky krve“ je jednoduchým a nezatěžujícím vyšetřením a předpokládaný náběr pacientů bude do roku 2010.

Huntingtonova nemoc je přesně definované autozomálně dominantně dědičné neurodegenerativní onemocnění, s motorickými, kognitivními i psychiatrickými projevy. Je způsobené expanzí tripletu CAG v genu pro huntingtin. Přibližně 1% případů této nemoci má normální alelickou kompozici v tomto genu, přitom však symptomatika je shodná s Huntingtonovou nemocí – označují se jako huntingtonské fenokopie, nebo také (z angl.) Huntington´s disease-like syndromy. V naší práci jsme definovali základní projevy a stanovili kritéria pro označení syndromů jako huntingtonské fenokopie. Z dostupných aktuálních zdrojů jsme vybrali nejčastější diagnózy, přinášíme základní informace o těchto nosologických jednotkách a také návrh diagnostického postupu u nejasných případů.

Pompeho choroba (GSD II. typu) je autosomálně recesivně dědičné onemocnění způsobené deficitem lysozomálních enzymů a střádáním glykogenu v kosterní a srdeční svalovině. Dominujícím příznakem Pompeho nemoci je svalová hypotonie objevující se kdykoliv v průběhu života. Incidence je 1:40 000. Základní klasifikace dělí Pompeho nemoc na infantilní a pozdní typ. V podstatě se ale jedná o klinické kontinuum s různým začátkem projevů. Tíže symptomů je dána zbytkovou aktivitou enzymu kyselé α-1,4-glukosidázy. Diagnostika se liší dle typu onemocnění, všeobecně zahrnuje zejména klinické vyšetření, aktivitu deficitního enzymu a příslušné mutace v genu pro enzym. Od roku 2007 je dostupná enzymová substituční terapie pro pacienty trpící touto závažnou nemocí, díky které se zlepšuje kvalita života pacientů.

Problémy se spánkem postihují téměř polovinu populace ve vyspělých zemích. Léčba těchto obtíží není jednoduchá a vyžaduje komplexní přístup k jednotlivým pacientům. Kromě farmakoterapie jsou velmi důležitá režimová opatření spočívající v dodržování zásad spánkové hygieny a psychoterapie. Lékárníci tvoří první z článků zdravotnického systému, který se dostává do kontaktu s těmito pacienty. Je proto nezbytné, aby byli farmaceuti velmi dobře obeznámeni nejen s léčbou nespavosti, ale i s možnými příčinami jejího vzniku a na základě svých odborných znalostí byli schopni pacientovi doporučit vhodný postup při léčbě a řešení nespavosti.

Plicní arteriální hypertenze (PAH) je primární onemocnění plicních arteriol, které vzniká buď z neznámé příčiny (idiopatická, případně familiární PAH), nebo je jeho vznik asociován se známou vyvolávající příčinou (systémová onemocnění pojiva, jaterní onemocnění, vrozené zkratové srdeční vady, HIV infekce, abúzus některých anorektik). Změny na úrovni plicní mikrocirkulace vedou u PAH k rozvoji prekapilární plicní hypertenze, která bez léčby rychle progreduje, vede k pravostrannému srdečnímu selhání a posléze k úmrtí nemocného. Až do poloviny 90. let 20. století terapeutické postupy používané u PAH (léčba srdečního selhání, nespecifická vazodilatační a případně antikoagulační léčba) nebyly příliš úspěšné. Situace se významně změnila zavedením intravenózního prostacyklinu do léčby PAH, později zavedením jeho analog a perorálně podávaných antagonistů receptorů pro endotelin a inhibitorů fosfodiesterázy 5. Vedle monoterapie se v posledních letech specifické vazodilatační léky u PAH podávají nejen v monoterapii, ale také v kombinačních schématech. Specifická farmakoterapie signifikantně zlepšuje nejen symptomy a funkční zdatnost nemocných, ale rovněž jejich prognózu. Velkým problémem zůstává pozdní diagnóza PAH. Příčinou je zejména nespecifická a pozdě se manifestující symptomatologie. Základním vyšetřením sloužícím k detekci PAH je echokardiografie s dopplerovským vyšetřením. Nemocné se zvýšeným rizikem vzniku PAH je nutno pravidelně echokardiograficky vyšetřovat. Definitivní diagnózu je však nutno stanovit při pravostranné srdeční katetrizaci. Trendem v péči o nemocné s PAH je její centralizace. V ČR je péče o tyto pacienty soustředěna na II. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze a na Klinice kardiologie Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze.

Na vaskulární demence lze nahlížet jako na důsledek ischemického nebo hemoragického poškození mozkové tkáně, jež se projeví alterací kognitivních funkcí. Jedná se tudíž o velmi heterogenní skupinu různých klinických syndromů – od ložiskového postižení odpovídajícího oblasti léze většího rozměru, přes vícečetné deficity různých kognitivních domén v rámci multiinfarktové demence až po poměrně homogenní profil dysexekutivního syndromu s bradypsychizmem a mnohdy i depresivním laděním u subkortikální ischemické leukoencefalopatie. Poměrně časté jsou i demence smíšené, většinou se jedná o kombinaci vaskulární encefalopatie a Alzheimerovy nemoci. V současné době není k dispozici kauzální léčba vaskulární demence (VaD). Nejvýznamnější preventivní opatření zahrnují důslednou léčbu arteriální hypertenze, ovlivnění dalších vaskulárních rizikových faktorů a adekvátní léčbu i sekundární prevenci ischemických iktů (antiagregancia). Klinické studie prokazují efekt inhibitorů acetylcholinesterázy i u VaD.

Primární insomnie je charakterizována potížemi s usínáním nebo udržením spánku, nedostatečnou kvalitou spánku, které trvají nejméně jeden měsíc. U krátce působící insomnie je doporučováno podávání hypnotik. Podávání hypnotik u chronické insomnie je kontroverzní. Nebenzodiazepinová hypnotika zolpiden, zopiclon a zaleplon nahradila benzodiazepiny v první linii farmakoterapie krátkodobé insomnie. Podávání hypnotik by mělo být zvažováno až po řádném diagnostickém zhodnocení, zda se nejedná o druhotnou insomnii, po zlepšení spánkové hygieny a po behaviorální léčbě. Pokud tyto postupy nebyly úspěšné, pak je na místě použití hypnotik. Začít s malými dávkami a podávat je na omezeně krátký čas. V léčbě chronické insomnie mohou být použita některá antidepresiva, jako jsou sedativní tricyklická antidepresiva, mirtazapin a trazodon. Nízká noční produkce a sekrece melatoninu byla zjištěna u starších pacientů s insomnií a exogenně podávaný melatonin se u nich ukázal být efektivní v léčbě nespavosti. Kromě podávání léků existuje několik efektivních přístupů v léčbě primární insomnie. Edukace o normálním spánku a poradenství týkající se zvyků, které pomáhají dobré spánkové hygieně, jsou dobrou, ale nikoliv dostatečnou intervencí, pokud jsou použity samostatně. Dále mohou pomoci různé relaxační přístupy, jako je progresivní svalová relaxace. Kontrola podnětů v chování se zaměřuje na odstranění všeho, co vede v době usínání k nadměrné stimulaci. Léčba spánkovou restrikcí se podrobně zaměřuje na snížení času stráveného na lůžku čekáním na spánek. Spánková deprivace pomáhá konsolidovat spánek následující noci, protože zvyšuje spánkovou efektivitu.

Feochromocytomy a funkční paragangliomy jsou katecholaminy produkující nádory, které se projevují různými klinickými příznaky, nejčastěji bolestmi hlavy, pocením a hypertenzí. Biochemický screening feochromocytomu by měl být prováděn nejen u symptomatických pacientů nebo s náhodně zjištěnými tumory nadledviny, ale také u nosičů genů spojených s výskytem feochromocytomu a funkčního paragangliomu (mnohočetná endokrinní neoplazie 2, von Hippel-Lindauův syndrom, neurofibromatóza 1 a mutace sukcinátdehydrogenázy). Po biochemickém průkazu feochromocytomu používáme pro lokalizaci tumoru výpočetní tomografii, magnetickou rezonanci a funkční vyšetření s [123I] -metajodobenzylguanidinem. Medikamentózní příprava je základním opatřením pro úspěšnou operaci, dnes většinou pomocí minimálně invazivní chirurgie. Dlouhodobé sledování je nutné i po úspěšném odstranění tumoru pro jeho možnou rekurenci.

Primární insomnie je charakterizována nedostatečnou kvalitou spánku a potížemi s usínáním nebo udržením spánku, které trvají nejméně jeden měsíc. U krátce působící insomnie je doporučováno podávání hypnotik. Podávání hypnotik u chronické insomnie je kontroverzní. Nebenzodiazepinová hypnotika zolpiden, zopiclon a zaleplon nahradila benzodiazepiny v první linii farmakoterapie krátkodobé insomnie. Podávání hypnotik by mělo být zvažováno až po řádném diagnostickém zhodnocení, zda se nejedná o druhotnou insomnii, po zlepšení spánkové hygieny a po behaviorální léčbě. Pokud tyto postupy nebyly úspěšné, pak je na místě použití hypnotik. Začít s malými dávkami a podávat je na omezeně krátký čas. V léčbě chronické insomnie mohou být použita některá antidepresiva, jako jsou sedativní tricyklická antidepresiva, mirtazapin a trazodon. Nízká noční produkce a sekrece melatoninu byla zjištěna u starších pacientů s insomnií a exogenně podávaný melatonin se u nich ukázal být efektivní v léčbě nespavosti. Kromě podávání léků existuje několik efektivních přístupů v léčbě primární insomnie. Edukace o normálním spánku a poradenství týkající se zvyků, které pomáhají dobré spánkové hygieně, jsou dobrou, ale nikoliv dostatečnou intervencí, pokud jsou použity samostatně. Dále mohou pomoci různé relaxační přístupy, jako je progresivní svalová relaxace. Kontrola podnětů v chování se zaměřuje na odstranění všeho, co vede v době usínání k nadměrné stimulaci. Léčba spánkovou restrikcí se podrobně zaměřuje na snížení času stráveného na lůžku čekáním na spánek. Spánková deprivace pomáhá konsolidovat spánek následující noci, protože zvyšuje spánkovou efektivitu.

Suplementace testosteronu je indikována pouze u mužů s definovaným onemocněním varlat, hypofýzy nebo hypothalamu. Hraniční hodnoty suplementace testosteronem jsou pro jednotlivé symptomy, potíže či tkáňové dysfunkce ohraničeny jen neostře. Mohou být odlišné u různých lidí. Při podávání testosteronu je třeba vyhnout se suprafyziologickým hodnotám, podávání má být fyziologické. Monitorace stavu prostaty a sledování hematokritu jsou při terapii testosteronem nanejvýše důležité. Nové možnosti léčby by se měly vyhnout stimulaci prostatické tkáně, ale přitom by měly udržovat pozitivní efekt androgenní stimulace v jiných orgánech (nálada, sexuální funkce, stav kostí). Velmi důležitá je dobrá komunikace mezi lékařem a pacientem, jen pak může být očekávaný prospěch z léčby realistický.

Novorozenecké křeče (NK) jsou častým a významným problémem novorozeneckého období. Patří mezi urgentní klinické situace, vyžadují rychlou diagnostickou rozvahu a adekvátní léčbu. Jsou velmi často příznakem závažného onemocnění, negativně ovlivňují základní životní funkce novorozence a zřejmě mohou nepříznivě ovlivnit vývoj nezralého mozku. V přehledném článku uvádíme souhrn problematiky se zaměřením na aktuální poznatky.

Autoři prezentují problematiku abstinenčního syndromu u novorozence a kojence, jeho příznaky, léčbu a také komplikující aspekty gravidity drogově závislé matky z hlediska novorozence. Novorozenecký abstinenční syndrom (NAS) se vyskytuje u novorozenců matek užívajících opiáty, stimulancia, kanabinoidy nebo jiné návykové látky a projevuje se řadou příznaků vycházejících z reakce centrálního nervového systému, gastrointestinálního traktu, respiračních i vegetativních poruch. Hodnocení příznaků a tíže NAS se provádí systémem skórování dle Finneganové, skóre nad 8 bodů je indikací k podání substituční léčby. Abstinenční syndrom novorozence často vyžaduje dlouhodobou léčbu. Některé práce dokládají lepší dlouhodobou prognózu dětí matek podstupujících během těhotenství substituční terapii.

Nadměrná spavost se vyskytuje asi u 5% populace. Provází primární hypersomnie, z nichž nejvýznamnější je narkolepsie, a pak choroby s poruchou nočního spánku (obstrukční spánková apnoe, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetinami ve spánku), některé další neurologické nemoci (Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, Alzheimerova choroba a encefalitidy) a choroby s nedostatkem nočního spánku (nespavost, netolerance směnného režimu a restrikce trvání nočního spánku). Je podán historický a současný přehled symptomatické léčby nadměrné denní spavosti. V současné době se v ČR používá methylfenidát a modafinil.

PN se projevuje jednak motorickými, ale též non – motorickými příznaky. Motorické příznaky, mezi které se řadí tzv. kardinální tetráda, dyskineze a fluktuace zpravidla dobře odpovídají na dopaminergní léčbu či její modifikaci. Příznaky non – motorické, tj. vegetativní poruchy, poruchy spánku, psychické symptomy, senzitivní a senzorické projevy aj. již na dopaminergní stimulaci zpravidla dobře neodpovídají. Přitom je mimořádně důležité si těchto příznaků všímat a snažit se o jejich terapeutické ovlivnění, neboť v pokročilých stadiích nemoci mohou právě tyto příznaky pacientovi zhoršovat kvalitu života nebo jej i invalidizovat. Tento článek se snaží o dělení symptomů PN nejen z hlediska motorického či non – motorického podkladu, ale i z hlediska jejich odpovídavosti na dopaminergní stimulaci.

Noční groaning (mručení, hučení, sténání) je vzácná chronická porucha spánku popsaná v posledních letech. Tato parasomnie je charakterizována monotónním zvukovým projevem během prodlouženého výdechu. Epizody prodlouženého výdechu se zvukovým doprovodem se často vyskytují v sériích, které mohou trvat až hodinu. Jsou vázány na REM, méně často na NREM 2 spánek, převažují ve druhé polovině noci a mohou být spojeny s probouzecími reakcemi. Pacienti si někdy stěžují na denní ospalost či neklidný spánek, na noční projevy mají amnézii. Dlouhodobé zdravotní důsledky nejsou v současné době známy, předpokládá se, že se jedná spíše o benigní poruchu představující sociální problém. Léčebné ovlivnění je obtížné, určitý efekt má terapie pozitivním přetlakem v dýchacích cestách.

Narkolepsie (ř. narkósis = spánek, ř. lépsis = záchvat) (4) je relativně častá choroba s prevalencí v Evropě 1 : 2000 (2). Řada nemocných není ani při dlouhodobém průběhu nemoci diagnostikována a léčena. Základním klinickým příznakem narkolepsie jsou ataky imperativního spánku, krátkého trvání, s usínáním i při soustředěné činnosti, dále v některých případech kataplexie, hypnagogní halucinace a spánkové obrny (2). Diagnostika se vedle anamnézy doplněné strukturovanými dotazníky opírá o nálezy polysomnografického vyšetření, nález zrychleného usínání v denní době zjištěné v testu mnohočetné spánkové latence a HLA typizaci. U naší pacientky byl časový odstup mezi začátkem obtíží a diagnózou 7 let. Jedná se o mladou ženu s projevy nadměrné denní spavosti a kataplexie od 12 let věku. Diagnóza přinesla možnost vcelku účinné terapie psychostimulancii.

Poruchy spánku u dětí a dorostu jsou poměrně časté, vyskytují se u 30 % dětí a dospívajících. Předpokladem úspěšné léčby je podrobná diagnostika, určení příčiny poruchy spánku a spolupráce rodiny dítěte. V léčbě poruch spánku u dětí a dorostu preferujeme nefarmakologické postupy.

Principy léčby alergické rýmy u dětí jsou podobné jako u dospělých, zvláštní zřetel by však měl být kladen na zamezení nežádoucích účinků léků při dlouhodobé medikaci. Nefarmakologická léčba alergické rýmy také zahrnuje edukaci rodiny o podstatě nemoci i o vyloučení alergenů a iritancií z prostředí. Specifická subkutánní alergenová imunoterapie nebývá obvykle doporučována dětem mladším pěti let, sublinguální imunoterapie u dětí může mít možnost zamezit pozdějšímu vývoji astmatu. Při léčbě nosními kortikosteroidy se může objevit zpomalení lineárního růstu. Existuje také možnost suprese osy hypothalamus-hypofýza-nadledvinky flutikasonem, beklometasonem nebo budesonidem. Tyto účinky by však převážně neměly být klinicky závažné. Každé dítě, které dostává lokální kortikosteroidy, má mít pravidelně sledovaný růst ve čtyřměsíčních intervalech během prvního roku léčby, později pak v intervalech půlročních.

Fibrilace a flutter síní jsou charakterizovány dezorganizací šíření vzruchu v srdečních síních. Ta vede ke ztrátě kontraktility síní, krevní stáza aktivuje hemostázu a zvyšuje se riziko tromboembolické mozkové příhody. Toto riziko je zvýšeno u nemocných po překonané mozkové příhodě, u diabetiků, hypertoniků, u nemocných se srdečním selháním, u starších osob, u nemocných s porevmatickými chlopenními vadami, s ICHS a u žen. Podle výše stanoveného rizika je indikována antitrombotická léčba, zejména léčba antikoagulační warfarinem. V souladu s doporučenými postupy je probrána strategie léčby a základní situace, se kterými se v praxi setkáváme.

Obezita je onemocnění s výrazně vzrůstající prevalencí a incidencí, a to nejen v rozvinutých zemích, ale i v mnohých zemích rozvojových. V Evropě dosahuje prevalence obezity 10–40 % a Česká republika se řadí na přední místa evropského žebříčku. Hlavní rizika obezity představují s ní sdružené zdravotní komplikace. Obezita zvyšuje morbiditu a mortalitu, a to především na kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, ICHS, CMP), metabolická onemocnění (DM 2. typu) a některé nádory (ca prsu, dělohy, tračníku). Je tak po kouření druhou nejčastější a zároveň ovlivnitelnou příčinou smrti. Nejnižší celková úmrtnost u mužů je v rozmezí BMI 23–24,9 a u žen při BMI 19–22,9. Vysoké riziko z hlediska obezity představuje zejména těžká obezita v mládí a ve středním věku. Obezita výrazně zhoršuje kvalitu života postižených jedinců, a to jak po stránce fyzické, tak i psychické. Ovlivnění kvality života je závislé na stupni nadváhy, věku a pohlaví.

Téměř všechny kojící ženy užívají krátce po porodu a během kojení nějaký lék. Téměř všechny léky přestupují do mateřského mléka. Předepsání medikace kojící ženě vyžaduje vždy pečlivé zvážení rizika a prospěchu, na druhé straně bychom se však měli vyvarovat přerušit kojení z důvodu užívání léků vždy, kdy je to možné.

Onemocnění štítné žlázy jsou po diabetes mellitus druhou nejčastější endokrinní chorobou v populaci a počty diagnostikovaných případů v ordinacích praktických lékařů stále stoupá. Nejčastěji se lékař setkává s pacienty s příznaky poruch funkce štítné žlázy ve smyslu hyper- a hypotyreózy a s pacienty se zvětšenou štítnou žlázou – strumou. Tento článek je zaměřen na postupy při diagnóze tyroidální dysfunkce a na její léčbu, která v nekomplikovaných případech může být poskytována praktickým lékařem nebo internistou.

V krátkém přehledu jsou uvedeny základní charakteristiky nespavosti, jejich možné příčiny, stručný přehled léčebných možností, podrobněji jsou rozvedeny možnosti farmakologie nespavosti, její rozdělení podle typů insomnie z různých pohledů.

Rezistentní hypertenze je obecně se vyskytující klinický fenomén ve všeobecné i specializované praxi. Prevalence není přesně známa, platí, že je častější u starších osob, obézních a u osob s metabolickým syndromem. Je třeba odlišit občasná zvýšení TK z psychosomatických příčin a při anxiózních a panických epizodách. Při trvalé rezistenci je nutné provést ambulatorní monitorování TK a intenzivně pátrat po sekundární příčině hypertenze. Intervenci je nutné zahájit snahou o úpravu životního stylu. Při farmakologické léčbě se volí troj- až čtyřkombinace léků podle doporučených postupů a zaměřuje se na podání diuretik v dostatečné dávce. V některých případech se osvědčuje přidání nízkých dávek spironolaktonu.