Fulltextové hledání

Robotická laparoskopická daVinci radikální prostatektomie je nejčastější urologickou operací v našem centru Nemocnice Na Homolce Praha. Ve studii popisujeme naši současnou techniku a hodnotíme zkušenosti s tímto postupem při provádění robotické radikální prostatektomie u pacientů s karcinomem prostaty indikovaných k výkonu s kurativním záměrem. Robotický systém daVinci usnadňuje přechod z otevřené na laparoskopickou operativu. Minimálně invazivní přístup s využitím robotického systému umožňuje zkrátit dobu rekonvalescence a omezit morbiditu otevřené operace při zajištění potřebné bezpečnosti pro pacienty a zkrácením learning curve pro operatéra.

Pompeho nemoc (PN, glykogenóza II. typu, GSD II, deficit kyselé maltázy) je progresivní genetické onemocnění způsobené deficitem lysozomálního enzymu se střádáním glykogenu zejména v kosterní a srdeční svalovině. Jeho incidence je 1:40 000 porodů a vyskytuje se v dětství i dospělosti. Prognóza onemocnění je nepříznivá, u infantilní formy katastrofická, ale díky enzymové substituční terapii (ERT – enzyme replacement therapy) lze její průběh zmírnit a tím zlepšit kvalitu života pacientům i jejich rodinám. V České republice byl v minulém roce zahájen projekt vyšetření rizikové skupiny pacientů na PN screeningovým vyšetřením krve pomocí „suché krevní kapky (DBS – dried blood spot)“. V případě pozitivního výsledku bude diagnóza potvrzena nebo vyvrácena vyšetřením aktivity kyselé α-1,4-glukosidázy (GAA) v leukocytech a mutační analýzou na DNA úrovni. Hlavním cílem projektu je nalézt dosud nediagnostikované pacienty s PN a zlepšit informovanost odborné veřejnosti o klinických projevech a prognóze tohoto onemocnění. Dalším cílem je zjistit incidenci PN v české populaci a diagnózy a potíže, pod kterými jsou pacienti vedeni. Pozitivní pacienty, pro které bude vhodná léčba ERT, pak následně včas správně léčit. Vyšetření pomocí „suché kapky krve“ je jednoduchým a nezatěžujícím vyšetřením a předpokládaný náběr pacientů bude do roku 2010.

Spánek je nedílnou součástí lidského života. Ve spánku strávíme téměř 1/3 našeho života. Mnoha pokusy na zvířatech bylo prokázáno, že spánková deprivace vede k celkovému zhoršení všech funkcí organizmu, klesá jeho výkonnost a schopnost učit se, objevují se neurologické potíže. Spánek velmi citlivě reaguje na fyziologické nebo patologické změny v organizmu. K fyziologickým změnám lze zařadit především těhotenství a stáří. K patologickým změnám v organizmu ovlivňujícím spánek patří celá řada duševních, neurologických a somatických onemocnění (např. deprese, astma bronchiale, epilepsie, Alzheimerova nemoc). V lékárnách a v ordinacích praktických lékařů si pacienti často stěžují na nespavost, opakované nebo naopak předčasné probouzení či na problémy s usínáním. Za těmito často „banálními“ stížnostmi se může skrývat závažné onemocnění, proto je nutné věnovat diagnostice spánkových poruch zvýšenou pozornost a nezaměřit se pouze na indikaci sedativ nebo hypnotik jako na jedinou možnou léčbu těchto poruch. Důležitost správné léčby poruch spánku je často opomíjena, což zvyšuje jednak závažnost nespavosti, její chronifikaci, ale také spotřebu sedativ a hypnotik.

Na vaskulární demence lze nahlížet jako na důsledek ischemického nebo hemoragického poškození mozkové tkáně, jež se projeví alterací kognitivních funkcí. Jedná se tudíž o velmi heterogenní skupinu různých klinických syndromů – od ložiskového postižení odpovídajícího oblasti léze většího rozměru, přes vícečetné deficity různých kognitivních domén v rámci multiinfarktové demence až po poměrně homogenní profil dysexekutivního syndromu s bradypsychizmem a mnohdy i depresivním laděním u subkortikální ischemické leukoencefalopatie. Poměrně časté jsou i demence smíšené, většinou se jedná o kombinaci vaskulární encefalopatie a Alzheimerovy nemoci. V současné době není k dispozici kauzální léčba vaskulární demence (VaD). Nejvýznamnější preventivní opatření zahrnují důslednou léčbu arteriální hypertenze, ovlivnění dalších vaskulárních rizikových faktorů a adekvátní léčbu i sekundární prevenci ischemických iktů (antiagregancia). Klinické studie prokazují efekt inhibitorů acetylcholinesterázy i u VaD.

Huntingtonova nemoc je přesně definované autozomálně dominantně dědičné neurodegenerativní onemocnění, s motorickými, kognitivními i psychiatrickými projevy. Je způsobené expanzí tripletu CAG v genu pro huntingtin. Přibližně 1% případů této nemoci má normální alelickou kompozici v tomto genu, přitom však symptomatika je shodná s Huntingtonovou nemocí – označují se jako huntingtonské fenokopie, nebo také (z angl.) Huntington´s disease-like syndromy. V naší práci jsme definovali základní projevy a stanovili kritéria pro označení syndromů jako huntingtonské fenokopie. Z dostupných aktuálních zdrojů jsme vybrali nejčastější diagnózy, přinášíme základní informace o těchto nosologických jednotkách a také návrh diagnostického postupu u nejasných případů.

Suplementace testosteronu je indikována pouze u mužů s definovaným onemocněním varlat, hypofýzy nebo hypothalamu. Hraniční hodnoty suplementace testosteronem jsou pro jednotlivé symptomy, potíže či tkáňové dysfunkce ohraničeny jen neostře. Mohou být odlišné u různých lidí. Při podávání testosteronu je třeba vyhnout se suprafyziologickým hodnotám, podávání má být fyziologické. Monitorace stavu prostaty a sledování hematokritu jsou při terapii testosteronem nanejvýše důležité. Nové možnosti léčby by se měly vyhnout stimulaci prostatické tkáně, ale přitom by měly udržovat pozitivní efekt androgenní stimulace v jiných orgánech (nálada, sexuální funkce, stav kostí). Velmi důležitá je dobrá komunikace mezi lékařem a pacientem, jen pak může být očekávaný prospěch z léčby realistický.

Nadměrná spavost se vyskytuje asi u 5% populace. Provází primární hypersomnie, z nichž nejvýznamnější je narkolepsie, a pak choroby s poruchou nočního spánku (obstrukční spánková apnoe, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetinami ve spánku), některé další neurologické nemoci (Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, Alzheimerova choroba a encefalitidy) a choroby s nedostatkem nočního spánku (nespavost, netolerance směnného režimu a restrikce trvání nočního spánku). Je podán historický a současný přehled symptomatické léčby nadměrné denní spavosti. V současné době se v ČR používá methylfenidát a modafinil.

1. Veřejné povědomí a vzdělávání • Jsou doporučeny edukační programy ke zvýšení povědomí o iktu u obyvatelstva (třída II, úroveň B). • Jsou doporučeny edukační programy ke zvýšení povědomí o iktu u zdravotníků (paramediků / lékařů akutní medicíny) (třída II, úroveň B).

Principy léčby alergické rýmy u dětí jsou podobné jako u dospělých, zvláštní zřetel by však měl být kladen na zamezení nežádoucích účinků léků při dlouhodobé medikaci. Nefarmakologická léčba alergické rýmy také zahrnuje edukaci rodiny o podstatě nemoci i o vyloučení alergenů a iritancií z prostředí. Specifická subkutánní alergenová imunoterapie nebývá obvykle doporučována dětem mladším pěti let, sublinguální imunoterapie u dětí může mít možnost zamezit pozdějšímu vývoji astmatu. Při léčbě nosními kortikosteroidy se může objevit zpomalení lineárního růstu. Existuje také možnost suprese osy hypothalamus-hypofýza-nadledvinky flutikasonem, beklometasonem nebo budesonidem. Tyto účinky by však převážně neměly být klinicky závažné. Každé dítě, které dostává lokální kortikosteroidy, má mít pravidelně sledovaný růst ve čtyřměsíčních intervalech během prvního roku léčby, později pak v intervalech půlročních.

Vážení a milí pediatři, předložený autodidaktický test ověří, jak pečlivě jste pročetli publikované články. Test se skládá z 12 otázek, na každou existuje alespoň jedna správná odpověď, řešení najdete v jeho závěru. Přejeme Vám hodně zábavy a především pocit uspokojení z výsledku.

V krátkém přehledu jsou uvedeny základní charakteristiky nespavosti, jejich možné příčiny, stručný přehled léčebných možností, podrobněji jsou rozvedeny možnosti farmakologie nespavosti, její rozdělení podle typů insomnie z různých pohledů.

Prebudenia so zmätenosťou sa môžu vyskytovať ako samostatná parasomnia viazaná na NREM spánok, môžu byť súčasťou iných porúch spánku, neurologických a psychických ochorení, alebo môžu byť navodené užívaním niektorých liekov a drog. Autori opierajúc sa o Medzinárodnú klasifikáciu porúch spánku (ICSD2) uvádzajú diagnostické kritéria, klinický obraz, diferenciálnu diagnostiku a možnosti terapeutického ovplyvnenia nočnej zmätenosti.

Fibrilace a flutter síní jsou charakterizovány dezorganizací šíření vzruchu v srdečních síních. Ta vede ke ztrátě kontraktility síní, krevní stáza aktivuje hemostázu a zvyšuje se riziko tromboembolické mozkové příhody. Toto riziko je zvýšeno u nemocných po překonané mozkové příhodě, u diabetiků, hypertoniků, u nemocných se srdečním selháním, u starších osob, u nemocných s porevmatickými chlopenními vadami, s ICHS a u žen. Podle výše stanoveného rizika je indikována antitrombotická léčba, zejména léčba antikoagulační warfarinem. V souladu s doporučenými postupy je probrána strategie léčby a základní situace, se kterými se v praxi setkáváme.

Plicní hypertenze představuje heterogenní skupinu chorob charakterizovaných zvýšením středního tlaku v plicnici. Klinická klasifikace rozeznává plicní arteriální hypertenzi, plicní hypertenzi při srdečních onemocněních, plicní hypertenzi při respiračních onemocněních, chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi a plicní hypertenzi z jiných příčin. Cílem terapeutické intervence u plicní arteriální hypertenze je ovlivnění základních patofyziologickým mechanizmů (vazokonstrikce, remodelace a trombóza). O způsobu farmakoterapie rozhoduje test akutní plicní vazodilatace. Pouze nemocní s pozitivním testem jsou indikováni k léčbě vysokými dávkami blokátorů kalciových kanálů. Tato terapie se spolu s antikoagulační léčbou a léčbou srdečního selhání označuje jako léčba konvenční. V případě negativního testu je vedle chronické antikoagulační léčby indikována tzv. specifická farmakoterapie (prostanoidy, antagonisté endothelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy 5). V případě vyčerpání možností farmakoterapie padá v úvahu atriální septostomie a transplantace plic. V poslední době se ukazuje, že podobné farmakoterapeutické postupy mohou být účinné i v některých případech jiných forem chronické plicní hypertenze. U nemocných s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí je potenciálně kurativní metodou endarterektomie plicnice. V případě vyčerpání všech dostupných léčebných možností je v pokročilých stadiích onemocnění indikována transplantace plic. Vzhledem k závažné prognóze, náročné diagnostice a mnohdy komplikované léčbě je nutno péči o pacienty s plicní hypertenzí soustředit do specializovaných center.

V ambulancích specialistů i praktických lékařů se často setkáváme se společně či postupně se objevujícími příznaky typu narušený spánek – narušená paměť. To, že spánek a paměť spolu souvisejí, z praxe víme nebo tušíme. Článek přináší teoretické pojednání o vazbě mezi spánkem a pamětí ve vztahu k příčinám této souvislosti i ve vztahu k medikaci v souvislosti s praxí. Při léčbě poruch spánku či paměti by měl spánek zůstat tak kvalitní, aby kognitivní funkce byly zachovány. Při výběru prostředku k léčbě poruch spánku musíme zohledňovat riziko poškození kognitivních funkcí či ovlivnění psychické kondice.

PN se projevuje jednak motorickými, ale též non – motorickými příznaky. Motorické příznaky, mezi které se řadí tzv. kardinální tetráda, dyskineze a fluktuace zpravidla dobře odpovídají na dopaminergní léčbu či její modifikaci. Příznaky non – motorické, tj. vegetativní poruchy, poruchy spánku, psychické symptomy, senzitivní a senzorické projevy aj. již na dopaminergní stimulaci zpravidla dobře neodpovídají. Přitom je mimořádně důležité si těchto příznaků všímat a snažit se o jejich terapeutické ovlivnění, neboť v pokročilých stadiích nemoci mohou právě tyto příznaky pacientovi zhoršovat kvalitu života nebo jej i invalidizovat. Tento článek se snaží o dělení symptomů PN nejen z hlediska motorického či non – motorického podkladu, ale i z hlediska jejich odpovídavosti na dopaminergní stimulaci.

V krátkém přehledu jsou uvedeny základní charakteristiky nespavosti, jejich možné příčiny, stručný přehled léčebných možností, podrobněji jsou rozvedeny možnosti farmakologie nespavosti, její rozdělení podle typů insomnie z různých pohledů.

Na Slovensku sa začala liečba rekombinantným rastovým hormónom od roku 1992. Prvou indikáciou bol deficit rastového hormónu v detskom veku, neskôr sa rozšírili indikácie použitia rastového hormónu pre dievčatá s Turnerovým syndrómom a deti s poruchou rastu a v chronickej renálnej insuficiencii. Nové poznatky o metabolickom efekte viedli k použitiu rastového hormónu v liečbe detí s Praderovým-Williho syndrómom a dospelých jedincov, ktorí majú ťažký deficit rastového hormónu, najmä po operačných zákrokoch na adenohypofýze, alebo u nich pretrváva deficit rastového hormónu od detstva. Posledné dva roky sa na Slovensku liečia deti, ktoré sa narodili s nízkou pôrodnou hmotnosťou a/alebo dĺžkou a pretrváva u nich ťažká porucha rastu. Autorka v článku rozoberá diagnostické kritéria pre začatie liečby pri jednotlivých diagnózach, vedľajšie účinky liečby, ako aj monitorovanie pacientov na liečbe rastovým hormónom.

Periodické pohyby končetinami společně se syndromem neklidných nohou jsou přítomny až u 25 % všech pacientů s poruchou spánku. Ve většině případů jsou spojeny s obtížemi s usínáním nebo s častým nočním probouzením. Obecně se jedná o onemocnění, která jsou v klinické praxi často nedostatečně diagnostikována, společně se vyskytují přibližně v 80 % případů. Obě tato onemocnění mohou být jednak primární a jednak sekundární. Standardní metodou pro diagnostiku periodických pohybů končetinami ve spánku je polysomnografie, alternativně je lze hodnotit pomocí aktigrafů s vysokou snímací frekvencí. Aktuálně jsou v léčbě periodických pohybů končetinami ve spánku používány tři základní skupiny léků: dopaminergní preparáty, opioidy a antiepileptika včetně benzodiazepinů, u sekundárních projevů je primárním léčebným opatřením kompenzace základního onemocnění.

Obezita je onemocnění s výrazně vzrůstající prevalencí a incidencí, a to nejen v rozvinutých zemích, ale i v mnohých zemích rozvojových. V Evropě dosahuje prevalence obezity 10–40 % a Česká republika se řadí na přední místa evropského žebříčku. Hlavní rizika obezity představují s ní sdružené zdravotní komplikace. Obezita zvyšuje morbiditu a mortalitu, a to především na kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, ICHS, CMP), metabolická onemocnění (DM 2. typu) a některé nádory (ca prsu, dělohy, tračníku). Je tak po kouření druhou nejčastější a zároveň ovlivnitelnou příčinou smrti. Nejnižší celková úmrtnost u mužů je v rozmezí BMI 23–24,9 a u žen při BMI 19–22,9. Vysoké riziko z hlediska obezity představuje zejména těžká obezita v mládí a ve středním věku. Obezita výrazně zhoršuje kvalitu života postižených jedinců, a to jak po stránce fyzické, tak i psychické. Ovlivnění kvality života je závislé na stupni nadváhy, věku a pohlaví.

Podezření na sekundární arteriální hypertenzi by mělo vzniknout u všech pacientů s rezistentní hypertenzí a dále pak u všech hypertoniků, u kterých jsou přítomny specifické příznaky sekundární hypertenze. Zjištění příčiny hypertenze může přispět někdy i k úplnému vyléčení, většinou alespoň výrazně ke zlepšení kontroly hypertenze.

Noční groaning (mručení, hučení, sténání) je vzácná chronická porucha spánku popsaná v posledních letech. Tato parasomnie je charakterizována monotónním zvukovým projevem během prodlouženého výdechu. Epizody prodlouženého výdechu se zvukovým doprovodem se často vyskytují v sériích, které mohou trvat až hodinu. Jsou vázány na REM, méně často na NREM 2 spánek, převažují ve druhé polovině noci a mohou být spojeny s probouzecími reakcemi. Pacienti si někdy stěžují na denní ospalost či neklidný spánek, na noční projevy mají amnézii. Dlouhodobé zdravotní důsledky nejsou v současné době známy, předpokládá se, že se jedná spíše o benigní poruchu představující sociální problém. Léčebné ovlivnění je obtížné, určitý efekt má terapie pozitivním přetlakem v dýchacích cestách.

Rezistentní hypertenze je obecně se vyskytující klinický fenomén ve všeobecné i specializované praxi. Prevalence není přesně známa, platí, že je častější u starších osob, obézních a u osob s metabolickým syndromem. Je třeba odlišit občasná zvýšení TK z psychosomatických příčin a při anxiózních a panických epizodách. Při trvalé rezistenci je nutné provést ambulatorní monitorování TK a intenzivně pátrat po sekundární příčině hypertenze. Intervenci je nutné zahájit snahou o úpravu životního stylu. Při farmakologické léčbě se volí troj- až čtyřkombinace léků podle doporučených postupů a zaměřuje se na podání diuretik v dostatečné dávce. V některých případech se osvědčuje přidání nízkých dávek spironolaktonu.

Pertuse, dávivý kašel, se vzhledem k vysoké proočkovanosti stala v České republice opomíjenou infekcí. Bordetella pertussis však způsobuje atypické mírné onemocnění adolescentů a dospělých. Tyto nediagnostikované infekce mohou být zdrojem pro nedostatečně imunizované kojence. Správná diagnostika pertuse je předpokladem včasné cílené antibiotické léčby. Současně je nezbytná důsledná aktivní surveillance. Ke snížení rizika ohrožené populace se v řadě zemí aplikuje adolescentům booster dávka pertusové vakcíny, jejíž podání se zvažuje i u nás.

RBD je charakterizována abnormálním chováním během REM spánku, které je spojeno s výraznou snovou produkcí a způsobuje zranění nebo přerušování spánku. Při RBD je nedostatečná svalová atonie nebo záškuby a pohyby. Sny jsou většinou nepříjemné. RBD může být idiopatická anebo sekundární. Sekundární RBD souvisí nejčastěji s medikací nebo alkoholovým abstinenčním syndromem, či s neurologickými chorobami zejména s Parkinsonovou nemocí, demencí s Lewyho tělísky a multisystémovou atrofií.

Téměř všechny kojící ženy užívají krátce po porodu a během kojení nějaký lék. Téměř všechny léky přestupují do mateřského mléka. Předepsání medikace kojící ženě vyžaduje vždy pečlivé zvážení rizika a prospěchu, na druhé straně bychom se však měli vyvarovat přerušit kojení z důvodu užívání léků vždy, kdy je to možné.