Fulltextové hledání

Spánek je obdobím motorického klidu. Ustává volní pohyb a významně se redukují mimovolní pohyby kosterního svalstva s výjimkou dýchacích svalů. Člověk během spánku mění občas polohu těla a končetin a od určitého věku je schopen jednoduchých cílených pohybů jako je např. úprava přikrývky. Změna polohy nemusí být provázena probuzením nebo probouzecí reakcí, ale více pohybů zejm. cílených se vyskytuje při probuzení anebo při povrchním spánku NREM. Přitom přiměřeně časté změny polohy těla při spánku jsou pro kvalitní spánek nezbytné. Naopak větší množství pohybů během spánku naznačuje buď jeho nedostatečnou kvalitu (např. různé typy nespavosti), anebo specifickou poruchu související více či méně se spánkem. Přehled příčin abnormální motorické aktivity v období spánku podává tabulka 1. V tomto čísle najde čtenář přesný popis periodických pohybů končetinami ve spánku, symptomů nebo dokonce samostatné nosologické jednotky, na kterou se často nemyslí, přestože je nepochybně častá svým výskytem. Spánková apnoe je porucha většinou správně diagnostikovaná, ale zejména její obstrukční forma dokáže vyvolat až kuriózní pohyby, které mají vést k ukončení bezdeší. Právě nezvyklost takových pohybů v některých případech komplikuje stanovení jinak běžné diagnózy.

Neustále rostoucí počet obézních obyvatel v rozvinutém i rozvojovém světě stále více zatěžuje zdravotní, sociální a ekonomický systém v jednotlivých zemích. Obezita je odpovědná za 2–8 % výdajů na zdravotnictví a za 10–13 % úmrtí v Evropě. Na boj proti obezitě je třeba připravit prakticky všechny lékaře, protože obézní jedinci budou tvořit stále větší část jejich pacientů. Vzhledem k omezené možnosti farmakoterapie věnujeme větší prostor chirurgické léčbě obezity a použití VLCD diet. Zmiňujeme se také o nové skupině antidiabetik působících na inkretinovém principu, která mají pozitivní vliv na redukci hmotnosti. V našem sdělení je podán stručný návod, jak přistupovat k obézním pacientům, jak je vyšetřovat a léčit.

Dušnost, jako jeden z častých a významných symptomů, bývá pacienty často špatně tolerována. Může být první a jedinou známkou onemocnění, která mohou přímo i potencionálně ohrožovat život pacienta, proto je potřeba věnovat patřičnou pozornost jejím příčinám, správné diagnostice a adekvátní terapii.

Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný zvýšením tlaku v plicnici. Specifická farmakoterapie se uplatňuje především u plicní arteriální hypertenze (PAH), která představuje primární onemocnění plicních arteriol. U ostatních typů plicní hypertenze (plicní hypertenze u onemocnění levého srdce, plic, chronická tromboembolická plicní hypertenze) je uplatnění farmakoterapie menší. Arbitrárně lze farmakoterapii PAH rozdělit na konvenční (léčba srdečního selhání, antikoagulační léčba) a specifickou (blokátory kalciových kanálů, prostanoidy, antagonisté endotelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy-5). Pouze nemocní s pozitivním testem akutní vazoreaktivity jsou indikováni k léčbě vysokými dávkami blokátorů kalciových kanálů. V případě negativního testu je vedle chronické antikoagulační léčby indikována specifická vazodilatační farmakoterapie jako monoterapie nebo jako kombinační léčba. K perspektivním léčebným možnostem u PAH patří agonisté receptorů pro prostacyklin, aktivátory a stimulátory solubilní guanylát cyklázy, statiny, antagonisté receptorů pro serotonin a blokátory serotoninového transportéru, inhibitory Rho-kinázy, vazoaktivní intestinální peptid nebo inhibitory tyrozin kinázy.

Sandiferův syndrom je klinická jednotka charakterizovaná abnormními pohyby asociovanými s gastroezofageálním refluxem, s nebo bez hiátové hernie. Vyskytuje se zejména u kojenců a mladších dětí, ale byl popsán raritně i u dospělých a novorozenců. V klinickém obraze se objevují různé abnormní pohyby trupu, končetin a šíje (opistotonus, verze hlavy a očí, torticollis a jiné dystonické postury), které jsou v atakách i několikrát denně, zejména po jídle. V klinické praxi je nejčastěji zaměňován za epileptické záchvaty nebo některou z forem dystonie. Je považován za poddiagnostikovaný.

Pacienti s epilepsií mají vyšší mortalitu a náhlá neočekávaná smrt (SUDEP, sudden unexpected death in epilepsy) je nejčastější příčina smrti přímo související s epilepsií. V přehledném článku autor popisuje současný stav znalostí o rizikových faktorech, uvažovaných mechanizmech a možné prevenci SUDEP. Kontroverzní je otázka, zda o riziku SUDEP informovat všechny pacienty.

Nadměrná denní spavost (EDS) je definovaná jako neschopnost udržet bdělost a pozornost během obvyklé doby bdělosti s nechtěnými epizodami ospalosti a/nebo spánku. EDS zvyšuje riziko nehod a chyb a může také být symptomem závažného onemocnění. Diagnostika se opírá o anamnézu a paraklinická vyšetření – především polysomnografii. Léčba EDS je založena pokud možno na odstranění příčiny. V případech, kdy není kauzální léčba možná, nebo není dostatečně efektivní v léčbě EDS, je vhodné užití psychostimulancií. Většina psychostimulancií zesiluje působení adrenergního systému v CNS.

Fibromyalgia je bolestivým, často chronickým a invalidizujúcim ochorením s nepriaznivou prognózou pre pacienta, ktorý je liečený u lekárov rôznych špecializácií, pričom absolvuje aj zbytočné diagnostické procedúry. Pritom poznaním typických symptómov a aplikáciou diagnostických kritérií možno ochorenie včas a pomerne ľahko rozpoznať. Následkom týchto skutočností pacienti nemajú prístup k primeranej liečbe a podpore, a je pre nich ťažké viesť plnohodnotný a nezávislý život.

Účinnost léčby hypertenze na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu je dána především úrovní snížení krevního tlaku. Snížení krevního tlaku zajišťují thiazidová diuretika, betablokátory, blokátory kalciového kanálu, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu a antagonisté receptoru angiotenzinu. Tyto léky jsou lékem volby při zahájení léčby v monoterapii i v kombinaci. Výběr farmakoterapie hypertenze se řídí nejenom úrovní krevního tlaku, ale i přítomností přidružených onemocnění, stupněm poškození cílových orgánů a celkovým kardiovaskulárním rizikem. U nemocných s vysokým normálním krevním tlakem (130–139/85–89 mm Hg) není k dispozici dostatečná evidence o příznivém ovlivnění kardiovaskulárního rizika v důsledku antihypertenzní léčby. Výběr konkrétní lékové skupiny pro zahájení farmakoterapie závisí především na typu přidružených onemocnění.

Prevalence insomnií i dalších poruch spánku v posledních letech prudce narůstá (1). Farmakologie poruch spánku vyžaduje dobrou orientaci v širokém spektru používaných farmak, jejich žádoucích i nežádoucích účinků a interakcí. Někdy bývá opomíjeno negativní ovlivnění spánku a bdění nejrůznějšími farmaky, používanými pro jiné indikace než poruchy spánku. Jednoduchá klasifikace léků, ovlivňujících nespavost nebo nadměrnou spavost na hypnotika/sedativa/stimulancia v kontextu soudobých poznatků o neurofyziologii a chronobiologii spánkového procesu je v současné době již obsolentní.

Nykturie je symptom, který může negativně ovlivňovat kvalitu života. Pokud je její příčinou noční polyurie, která není příznakem jiného závažného interního onemocnění, má urolog v rukou možnost účinně zasáhnout do léčby symptomů. Léčba nykturií při noční polyurii vyžaduje komplexní přístup, který zahrnuje režimová opatření a medikamentózní léčbu desmopresinem (MINIRIN MELT®). Při dodržení doporučených zásad použití desmopresinu, je tato léčba vysoce efektivní a bezpečná.

Přehledový článek o problematice péče o nezralé novorozence v ordinaci PLDD je zaměřený na skupinu dětí s velmi nízkou porodní hmotností (NVNPH), které vyžadují velkou pozornost. Kromě běžné léčebné a preventivní péče vyžadují tyto děti řešení zdravotních problémů, které někdy přetrvávají z peri-neonatálního období dlouho do dětského věku. Výživa je důležitou součástí péče o novorozence s velmi nízkou porodní hmotností, protože tyto děti se rodí se zcela nedostatečnými zásobami živin, minerálů a vitaminů. NVNPH často mají specifické problémy s výživou. Nejčastěji jde o gastroezofageální reflux, poruchy trávení a vstřebávání a problémy s příjmem potravy, zejména u dětí s bronchopulmonální dysplazií. Speciální péče je realizována ve spolupráci ambulantního neonatologického centra vývojové péče s rodiči a PLDD. K úspěšnému zvládnutí poruch somatického (anémie, poruchy výživy a růstu, GER, osteopatie, BPD atd.), senzorického a psychomotorického vývoje je často nezbytné zapojit do péče další lékařské i nelékařské odborníky. Zvláštnosti vakcinace nedonošených dětí jsou uvedeny v další části článku.

Se selháním léčby monosymptomatického nočního pomočování (MNE) se stále setkávají lékaři pečující o děti s touto formou inkontinence. Možný neúspěch terapie MNE je způsoben nejen multifaktoriální etiologií a neznalostí jednoznačné kauzální léčby, ale velmi často špatnou spoluprací s dítětem i s jeho rodinou a mnohdy i ne zcela správnou diagnostikou formy MNE. V článku jsou probrána některá možná pochybení ze strany rodičů i lékaře v diagnostickém a léčebném procesu.

Syndrom neklidných nohou (RLS – restless legs syndrome) je somatosenzorická porucha, která není příliš často v praxi diagnostikována a léčena, ačkoli je častější než epilepsie a její prevalence se počítá na 5–15 % u dospělých osob. Způsobuje závažné problémy, které velice nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Jeho patofyziologie není zcela jasná, ale je řada dokladů o tom, že hypofunkce dopaminergní signalizace a nedostatek železa v centrální nervové soustavě je významným faktorem pro vznik potíží RLS. Dopaminergní systém se uplatňuje i ve fyziologii erekce. Bylo zjištěno, že muži se syndromem neklidných nohou trpí erektilní dysfunkcí téměř dvakrát častěji než kontrolní skupina.

Syndrom neklidných nohou (RLS) a porucha spánku s periodickými pohyby končetinami jsou řazeny mezi abnormální pohyby související se spánkem. Ztěžují usínání, vedou k opakovaným nočním probouzením a k chronické spánkové deprivaci. Jejími projevy jsou u dětí především poruchy pozornosti, hyperaktivita, změny nálady a zhoršení školního prospěchu. Příznaky mohou napodobovat diagnózu porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Po těchto poruchách spánku je nutné u dětí s insomnií, denní únavou a příznaky ADHD aktivně pátrat, protože anamnestické údaje mohou být nenápadné. K diagnostice přispívá noční polysomnografie. Léčba spočívá v úpravě režimu a suplementaci železem při jeho nedostatku. Při výrazných příznacích RLS byly také u dětí použity dopaminergní agonisté, clonazepam a gabapentin, i když zatím žádný lék není pro léčbu RLS v dětském věku schválen.

Riziko ohrožení života nesou zejména choroby zasahující ventilaci, oběhové funkce nebo nemoci spojené s nitrolební hypertenzí. V raném věku to je ALTE a SIDS. Ve všech věkových skupinách se jedná o léze kořenů, periferních nervů, svalů nebo poruchy nervosvalového přenosu; u pacientů s epilepsií SUDEP. Kromě periferních lézí mohou být příčinou ohrožení i léze míšní a mozkové. Pouze připravený systém komplexní péče a přiměřená anticipace pomáhají řešit tyto akutní stavy.

Chřipková infekce má v dětském věku určité specifické charakteristiky. U dětí do 2–3 let věku vede chřipka často k hospitalizaci, v klinickém obrazu mohou dominovat febrilní křeče, bronchiolitis, croup, zánět středouší. K očkování dětí přistupují různé země odlišně. V ČR je očkování dětí proti chřipce dle platné legislativy omezeno pouze na rizikové skupiny. Lze považovat za rozumný kompromis maximálně podpořit očkování všech dětí školního věku, neboť byl jasně prokázán velký význam vakcinace právě tohoto segmentu populace.

Nykturie je jedním z nejvíce obtěžujících symptomů dolních močových cest a často bývá důvodem, proč pacient poprvé vyhledá pomoc lékaře. Vzhledem k multifaktoriální etiologii a nutnosti interdisciplinárního chápání má do značné míry výlučné postavení. V současné době je na nykturii pohlíženo jako na samostatnou entitu a je zpochybňováno i její zařazení mezi ostatní symptomy dolních cest močových. Nykturii je třeba vnímat jako symptom, v jehož pozadí může stát závažná choroba. Základem diagnostiky jsou neinvazivní postupy, nejdůležitější místo zaujímá mikční deník. V léčbě je užíván desmopresin, v některých případech i léky ovlivňující dynamiku dolních močových cest.

Sekundární endokrinní hypertenze tvoří 1–5 % všech hypertenzí. Etiologicky se mezi ně řadí primární hyperaldosteronizmus a ostatní mineralokortikoidní hypertenze, Cushingův syndrom, feochromocytom, hyperparatyreóza, akromegalie, hypertyreóza, hypotyreóza a některé jiné méně časté endokrinopatie. První tři jmenované příčiny často patří mezi rezistentní hypertenze. Odhalení a odstranění sekundární příčiny může pro pacienta znamenat i úplné vyléčení.

Ve spánku strávíme téměř 1/3 života a kvalita spánku se výrazně podílí i na kvalitě našeho života. Fyziologický spánek je nezbytný nejen pro regeneraci duševních a fyzických sil, pro vytváření paměťových stop a tedy pro kognitivní funkce, ale i pro celou řadu metabolických pochodů. Společným podkladem většiny spánkových poruch jsou časté probouzecí reakce (kortikálního i subkortikálního původu), které vedou k vyplavování stresových hormonů (zejména kortizolu) a k urychlení aterosklerotických změn. Důsledkem je zvýšené riziko infarktů, cévních mozkových příhod a dalších komplikací. Fragmentace spánku, provázená častou změnou spánkových stadií, bdělostí a sníženou efektivitou spánku, je rizikovým faktorem vzniku metabolického syndromu, obezity, diabetu (typu 2) a dysbalance neuroendokrinního i imunitního systému. Častým důsledkem je i vznik deprese. Fyziologický spánek odpovídající délky i kvality je klíčovým faktorem urču­jícím pocit „dobrého zdraví“, naši výkonnost i pohodu a výraznou měrou se podílí na hodnocení kvality života.

Ve spánku strávíme téměř 1/3 života a kvalita spánku se výrazně podílí i na kvalitě našeho života. Fyziologický spánek je nezbytný nejen pro regeneraci duševních a fyzických sil, pro vytváření paměťových stop, a tedy pro kognitivní funkce, ale i pro celou řadu metabolických pochodů. Společným podkladem většiny spánkových poruch jsou časté probouzecí reakce (kortikálního i subkortikálního původu), které vedou k vyplavování stresových hormonů (zejména kortizolu) a k urychlení aterosklerotických změn. Důsledkem je zvýšené riziko infarktů, cévních mozkových příhod a dalších komplikací. Fragmentace spánku, provázená častou změnou spánkových stadií, bdělostí a sníženou efektivitou spánku, je rizikovým faktorem vzniku metabolického syndromu, obezity, diabetu (typu 2) a dysbalance neuroendokrinního i imunitního systému. Častým důsledkem je i vznik deprese. Fyziologický spánek odpovídající délky i kvality je klíčovým faktorem určujícím pocit „dobrého zdraví“, naši výkonnost i pohodu a výraznou měrou se podílí na hodnocení kvality života.

Nespavost patří mezi nejčastější onemocnění v populaci a zaujímá čelní místo v nákladech na zdravotní péči. Nejoblíbenější terapií na všech úrovních jsou hypnotika, nejuznávanější léčbou je kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Cílem studie bylo v ambulantních podmínkách ověřit možnosti a efekt psychoterapie insomnie. Soubor tvořilo 39 pacientů (průměrný věk skupiny 43,87 + 16,00; 17 mužů), u kterých byla po vstupním vyšetření vyslovena suspekce na psychofyziologickou insomnii. U části pacientů bylo provedeno aktigrafické vyšetření k vyloučení dg. periodické pohyby končetinami (PLM). V následujících sezeních byla zahájena KBT, v případě potřeby byla zahájena terapie PLM. Osm pacientů se zúčastnilo pouze úvodního edukačního pohovoru, 22 pacientů pokračovalo v psychoterapii – 18 pacientů podstoupilo behaviorální terapii (BT), 4 pacienti absolvovali i kognitivní terapii (KT). Šesti pacientům byla doporučena vzhledem ke složitosti jejich problému psychiatrická péče včetně KBT. U 3 pacientů byla diagnostikována sekundární insomnie (těžké PLM, těžká obstrukční spánková apnoe – po léčbě došlo k výrazné úpravě stavu). Dg. PLM byla stanovena celkem u 18 pacientů. Základem terapie insomnie je anamnestický pohovor a dobrá diferenciální diagnostika. BT je nutná a ve většině případů i postačující součást léčby, zatímco KT se ukazuje jako nezbytná pouze u vybrané části pacientů. Výskyt PLM se ukázal jako překvapivě frekventní a je k diskuzi, do jaké míry ovlivňuje fragmentaci spánku. Otázka chronické medikace není jednoznačná, snaha o vysazení za každou cenu se neukazuje jako produktivní. Antidepresivní terapie u vybraných pacientů léčbu vhodně podporuje.

-

Problematika rezistentní hypertenze je navzdory pokrokům v terapii a diagnostice orgánových poškození nemocných s vysokým krevním tlakem stále vysoce aktuální. Výskyt rezistentní hypertenze, která je definována neschopností dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku při terapii trojkombinací antihypertenziv zahrnující diuretikum, je v populaci hypertoniků odhadován až na téměř 30 %. Po vyloučení sekundární etiologie hypertenze, kde nejčastějšími příčinami je primární hyperaldosteronizmus, chronické onemocnění ledvin a renovaskulární hypertenze, jsou za hlavní příčiny rezistentní hypertenze považovány: hypertenze bílého pláště, nedodržování životosprávy pacienty, nízká adherence nemocných k léčbě a lékové interakce. Léčba rezistentní hypertenze patří do rukou specialisty: internisty, kardiologa, případně nefrologa. Základem terapie rezistentní hypertenze je odstranění příčin, které se mohou na nedosažení cílových hodnot TK podílet, a farmakologická léčba podle aktuálních doporučení pro léčbu arteriální hypertenze.

Práce uvádí základy léčby hypertenze včetně nefarmakologické léčby. Hlavní pozornost je věnována farmakoterapii, která se opírá o inhibitory ACE, AT1 blokátory, diuretika, blokátory kalciových kanálů a betablokátory. Autor uvádí, kdy zahajovat farmakoterapii, a také cíle léčby hypertenze. Článek obsahuje i základy kombinační léčby. Jsou uvedeny preference antihypertenzní léčby podle směrnic Evropské společnosti pro hypertenzi 2007 a také naléhavé a možné kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv. Jsou také obsaženy základy hypolipidemické léčby u hypertoniků a cílové hodnoty celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu. Zvláštní pozornost je věnována tzv. rezistentní hypertenzi, jejím příčinám a principům její léčby.

Alergické reakce na jed blanokřídlého hmyzu se mohou projevit širokým spektrem příznaků od rozsáhlého lokálního otoku až k celkové anafylaktické reakci. K systémové reakci dochází u 3 % dospělých a u 1 % dětí. K těžké reakci může dojít kdykoli bez předchozího varování. Lékem volby akutní anafylaktické reakce je adrenalin. Diagnostické testy k průkazu senzibilizace mají být provedeny u všech pacientů, kteří systémovou reakci prodělali. Provádějí se kožní testy s jedem blanokřídlého hmyzu a vyšetřují specifické sérové IgE protilátky. Mezi jednotlivými čeleděmi blanokřídlého hmyzu jsou alergeny odlišné, avšak v rámci jedné čeledi jsou strukturálně podobné. Kauzální léčbou je alergenová imunoterapie hmyzím jedem, která je velmi účinná.

indikovaná nebo nesprávně vedená léčba – především předávkování tyreoidálními hormony u osob vyššího věku – může mít pro pacienty negativní důsledky. Základem racionální léčby je přesná diagnostika včetně určení etiologie subklinického onemocnění. Léčba by měla být indikována individuálně, s přihlédnutím k věku a dalším okolnostem, a pacienti by měli být vždy sledováni. U osob nad 80 let bychom se měli vyhnout předávkování levotyroxinem a častěji přistoupit k léčbě subklinické hypertyreózy.