Fulltextové hledání

Imunoterapie je v současné době již plně etablovanou léčebnou modalitou v onkologii. Jedná se stále o relativně novou léčebnou metodu, s níž bylo největšího pokroku dosaženo v léčbě maligního melanomu. S postupem času se však imunoterapie začíná uplatňovat i v rámci léčby dalších nádorů, a to nejen solidních, ale i hematologických. Tento přehledový článek se zaměřuje na současné novinky na poli imunoterapie za posledních pět let, které mají reálné využití v českém prostředí.

Syndrom týraného a zanedbávaného dítěte (child abuse and neglect) je velmi závažný celospolečenský problém, který velkou měrou nepříznivě ovlivňuje zdraví a dlouhodobý vývoj jedince. Mezi fyzické formy syndromu týraného a zanedbávaného dítěte s nejvyšší mortalitou patří takzvaný syndrom třeseného dítěte (shaken baby syndrom, SBS). Jedná se o úrazové poranění hlavy malého dítěte v důsledku násilného třesení, tupého úderu nebo kombinace těchto mechanismů. Nespecifické příznaky v kombinaci s často neúplnou či nejasnou anamnézou a společenská kontroverze jsou příčinou nedostatečné evidence případů. Udávaná incidence je proto velmi pravděpodobně podhodnocená a můžeme mluvit o pouhém vrcholu pomyslného ledovce všech případů syndromu třeseného dítěte. V následujícím sdělení prezentujeme případ 4. měsíčního kojence, u kterého se pomocí kombinace různých vyšetřovacích metod podařilo odhalit řadu poranění typických pro SBS. V diskuzi autoři podrobně rozebírají diferenciální diagnostiku a diagnostický postup při podezření na SBS.

Významnou součástí terapeutického monitorování léků jsou laboratorní metody, používané na stanovení koncentrace léčivých látek v plné krvi séru, plasmě, příp. dalších biologických matricích. V článku je uveden přehled rutinních analytických metod a postupně se zvyšující význam kapalinové chromatografie s hmotnostní detekcí v analytice léčivých látek.

Benigní rozšíření subarachnoidálních prostorů (BESS) je nejčastější příčinou makrocefalie u kojenců, i důvodem pro jejich vyšetření u dětského neurologa. Referujeme kazuistiku dítěte ve věku 6 měsíců, u kterého bylo doporučeno vyšetření mozku pomocí magnetické rezonance, když jeho obvod hlavičky se rychle zvýšil nad 97. percentil. Bylo vysloveno podezření na BESS, i když dítě bylo psychomotoricky mírně opožděné. Ultrazvukové a MR vyšetření lebky odhalilo zvětšení předních subarachnoidálních prostorů (SA) s normální velikostí komor.

I přes velmi slibné terapeutické výsledky inhibitorů imunitních kontrolních bodů (ICIs) benefituje z této léčby asi 20-40 % pacientů. Od uvedení léčby ICIs do praxe jsou neustále zkoumány prediktory, které by mohly zamezit zbytečné toxicitě a také zmenšit finanční náklady vynaložené na léčbu. V praxi dnes pro predikci odpovědi na anti-PD1/PD-L1 imunoterapii využíváme expresi PD-L1. Její uplatnění v praxi ale stále zůstává velmi diskutabilní, a to kvůli těžce definovatelné mezní hodnotě a prostorové i časové heterogenitě. Dalším schváleným prediktorem se stala mikrosatelitní instabilita, která ačkoliv je silním prediktorem například u kolorektálního karcinomu, není ji možné pokládat za zcela tumor agnostický prediktor. Další slibné prediktory, uvedené v našem článku, jsou nyní předmětem zkoumání a testování (například střevní mikrobiom, imunoprofilování periferní krve nebo tumor infiltrující lymfocyty). Vzhledem ke komplexnosti imunitní protinádorové reakce nebude pravděpodobně možné určit jenom jeden biomarker, který by reflektoval všechny stupně imunitní protinádorové reakce, bez ohledu na histopatologický typ nádoru.

Za posledné roky sme svedkami obrovského nárastu možností liečby sclerosis multiplex (SM) liekmi s rôznym mechanizmom účinku, ktoré ovplyvňujú imunitný systém imunomoduláciou alebo imunosupresiou. S príchodom nových liekov s vyššou účinnosťou, ako poznáme pri interferónoch ß alebo glatiramer acetáte, sa podstatne zmenil manažment liečby pacienta so SM so zreteľom na jeho bezpečnosť vrátane predchádzania infekciám, ktoré môžu priebeh SM významne skomplikovať. Správna indikácia zvoleného lieku novej generácie, ako aj monitoring liečby zvoleným liekom si často vyžaduje širokú multidisciplinárnu spoluprácu. Článok podáva literárny prehľad o výskyte najčastejších infekcií v súvislosti s liečbou týmito liekmi v indikácii SM a možnostiach ich prevencie.

Šrucha zelná (Portulaca oleracea L.) je jednoletá bylina z čeledi šruchovitých, která v současnosti roste v teplejších oblastech celého světa včetně České republiky, kde je považována za invazní rostlinu. V tradiční medicíně se používá k léčbě mnoha onemocnění, např. infekcí, zánětů, zažívacích potíží, hadího uštknutí, horečky, nespavosti a vředů. V Číně a v Indii je šrucha součástí oficiálního lékopisu. Používá se také jako zelenina. Studie in vitro a experimenty na zvířatech naznačují, že šrucha působí antioxidačně, protizánětlivě, analgeticky, antidiabeticky, hypolipidemicky, antimikrobiálně, neuroprotektivně a hojivě. Proběhly i klinické studie, které hodnotily léčivé účinky šruchy. Šrucha by mohla najít uplatnění v léčbě diabetu a hyperlipidemie.

Burkittův lymfom je agresivní non‑Hodgkinský lymfom, který je tvořen zralými B buňkami. U dětî představuje 30 až 50 % všech nehodgkinských lymfomů. Léčebné výsledky jsou u dětských pacientů, oproti dospělé populaci, výborné. Základní léčebnou modalitu představuje chemoterapie zahrnující také CNS profylaxi spolu s biologickou léčbou. V naší kazuistice popisujeme případ 14letého chlapce s těžkou sideropenickou anémií jako prvním příznakem Burkittova lymfomu žaludku.

Izolovaná spánková obrna se vyskytuje až u 7,6 % obecné populace, což jí řadí k častým spánkovým obtížím. Jako rekurentní izolovanou spánkovou obrnu (RISP) označujeme REM (rapid eye movement) vázanou parasomnii, která se opakovaně objevuje během přechodu spánku a bdění, tj. v průběhu usínání nebo probouzení. Jedná se o přechodnou ztrátu řeči a volní hybnosti postihující končetinové a trupové svalstvo, která bývá zejména zpočátku provázena intenzivním strachem. Tento tíživý prožitek může být umocněn současně přítomnými děsivými snovými představami, tzv. hypnagogickými/hypnopompickými halucinacemi. Patofyziologickým podkladem spánkové obrny je přetrvávání svalové atonie REM spánku do plné bdělosti. Současná spánková medicína nabízí psychoterapeutické i farmakologické možnosti léčby.

PCI chronických totálních uzávěrů (CTO) koronárních tepen je jednou z nejdynamičtěji se rozvíjejících oblastí intervenční kardiologie. Samotné téma s sebou nese některé kontroverze. Jedná se o velmi komplexní výkony, které na jedné straně mohou řadě pacientů výrazně zlepšit kvalitu života, na druhé jsou ale zatíženy vyšším rizikem periprocedurálních komplikací než běžné non-CTO PCI. Skutečnost, že i v našich podmínkách vznikly na některých pracovištích dedikované CTO programy s rostoucími počty těchto výkonů, ukazuje, že jde o téma aktuální. V tomto přehledném článku předkládám zkrácenou verzi "state-of-the-art" dokumentu vytvořeného respektovanými světovými experty na problematiku CTO. Základní stavební kameny úspěšného a bezpečného programu CTO PCI jsou tu rozděleny do sedmi obecných principů od indikace, přes plánování výkonů a jejich technických aspektů až po minimalizaci rizika vzniku a případné řešení komplikací.

Katetrizační ablace je účinná metoda používaná v léčbě srdečních arytmií. V některých případech je arytmogenní substrát uložen na povrchu srdce a přístupem z endokardu není dosažitelný. Proto byl vyvinut perkutánní epikardiální přístup do perikardiální dutiny ze subxifoidea. V současné době je indikován především u pacientů, u kterých selhala endokardiální ablace, u kterých je prokázáno jizevnaté postižení epikardu zobrazovací metodou nebo pro epikardiální původ svědčí EKG morfologie komorové tachykardie. Další indikací jsou některá specifická onemocnění myokardu, jako jsou arytmogenní kardiomyopatie pravé komory či syndrom bratří Brugadových. Cílem práce je uvést současný pohled na indikace, techniku provedení a možné komplikace perkutánního epikardiálního přístupu a ablace. Práce je doplněna rozborem vlastních zkušeností.

Pro vaše pohodlnější čtení vám nabízíme celý časopis v jednom souboru.

Oční traumata zahrnují široké spektrum poranění očních tkání, které mohou vést k trvalému poškození zraku až ke slepotě. Tato kazuistika popisuje případ pacientky s těžkým poraněním obou očních bulbů zasažením proudem vody při tréninku dobrovolných hasičů.

Cévní mozková příhoda patří mezi nejčastější příčiny úmrtí nebo invalidizace a jedním z faktorů, který rozhoduje o výsledném klinickém stavu pacienta, je dostupnost včasné terapeutické intervence. Toto lze zajistit správnou přednemocniční triáží ve spolupráci s jednotkami zdravotnické záchranné služby. Cílem je pacienta s CMP rychle diagnostikovat a následně směřovat do nejbližšího iktového centra, případně při podezření na uzávěr velké mozkové tepny (LVO) indikovat převoz do centra s možností provedení mechanické trombektomie (MT). K tomu mohou posloužit různé přednemocniční testy. V Moravskoslezském kraji byl v roce 2016 zaveden FAST PLUS test hodnotící přítomnost těžké jednostranné hemiparézy, který předpovídá LVO se senzitivitou 92 % a specificitou 44 %. Je potřeba další výzkum v této oblasti ke zlepšování specificity testů bez zvýšení obtížnosti provedení testu.

Incidence adenokarcinomu žaludku v České republice postupně klesá, nicméně i přes rozvoj onkologické terapie zůstává mortalita stále vysoká. U velmi časných stadií lze dosáhnout dlouhodobého přežívání jen endoskopickou intervencí. Toto je však možné pouze u minority pacientů. Ve stadiu II a III je základem kurativního postupu radikální chirurgický výkon s D2 lymfadenektomií. I přes radikální výkon však prognóza zůstává závažná vzhledem k vysoké míře recidivy. Je tedy zřejmé, že u lokálně pokročilých onemocnění je pouhá resekce nedostatečná a v současné době je standardem léčby perioperativní chemoterapie, která vede k prodloužení parametrů přežívání a zlepšení prognózy. Systémová terapie u lokálně pokročilého onemocnění se vyvíjela zejména v posledních 20 letech. Efekt neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie a chemoradioterapie byl potvrzen již v několika randomizovaných klinických studiích fáze III. V současné době se výzkum zaměřuje i na přínos cílené terapie v perioperačním období.

Diagnostika urolitiázy je integrální a každodenní náplní činnosti urologa, vyžaduje však nezbytnou spolupráci s radiologem. CT vyšetření umožňuje nejen identifikovat skutečnou příčinu renální koliky, ale může i posoudit základní vlastnosti konkrementu - jeho velikost, počet, polohu, dále predikovat jeho složení, denzitu, homogenitu a posoudit tak účinnost plánované léčby. Článek si dává za cíl přiblížit základy CT vyšetření řadovému urologovi.

V posledních letech došlo k výraznému prodloužení doby přežití pacientů s metastazujícím maligním melanomem díky moderní imunoterapii s využitím protilátek zaměřeným proti kontrolním bodům imunitní reakce a díky zavedení cílené léčby BRAF a MEK inhibitory. První používaná protilátka byla anti-CTLA4 protilátka ipilimumab, která byla následována efektivnějšími anti-PD1 protilátkami (nivolumab, pembrolizumab), a nejnověji jsou testovány anti-PD-L1 protilátky. Ještě lepší léčebnou odpověď potvrzují výsledky klinických studií s kombinacemi jednotlivých protilátek a kombinacemi protilátek s cílenou léčbou.

Hyperurikemie, patologické zvýšení hladin kyseliny močové v séru, je nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem vývoje dny. Prevalence hyperurikemie v populaci v posledních desetiletích narůstá. Riziko vývoje manifestní dny významně roste s výší urikemie. Pacienti s asymptomatickou hyperurikemií a dnou mají zvýšené riziko rozvoje komorbidit, zejména hypertenze, chronického onemocnění ledvin a metabolického syndromu. Asymptomatická hyperurikemie a dna je spojena se zvýšenou celkovou a kardiovaskulární mortalitou. Základem úspěšné léčby hyperurikemie je poučení pacienta o podstatě onemocnění, o principech a cílech léčby i o jejích možných komplikacích. Léčba asymptomatické hyperurikemie by měla vždy zahrnovat režimová a dietní opatření, léčbu komorbidit, racionalizaci farmakoterapie a u některých pacientů rovněž hypourikemickou léčbu. U pacientů s manifestní dnou by hypourikemická léčba měla být zvažována již od prvních projevů. Léčba musí směřovat k dlouhodobému udržení urikemie nižší než 360 µmol/l. Důležitou součástí hypourikemické léčby by měla být i profylaktická léčba dnavých záchvatů. Účinnost a bezpečnost hypourikemické léčby je nutné monitorovat a na nesplnění cílů léčby reagovat změnou léčebné strategie.

Komplikace středoušních zánětů patří mezi vzácné, ale závažné a život ohrožující stavy. I přes dramatický pokles jejich incidence daný rozšířením antibiotické léčby se s nimi můžeme v běžné praxi setkat, a to u akutních i chronických zánětů středouší. Prezentujeme kazuistiku jedenáctiletého chlapce léčeného pro akutní středoušní zánět, u kterého po vyléčení přetrvávala cefalea. Po několika návštěvách praktického lékaře bylo po třech týdnech indikováno zobrazovací vyšetření, které odhalilo závažnou intrakraniální komplikaci - trombózu mozkových žilních splavů a epidurální absces otogenního původu. Stav byl řešen antibiotickou léčbou, antikoagulační terapií nízkomolekulárním heparinem a akutním chirurgickým zákrokem - antromastoidektomií s drenáží epidurálního abscesu. Autoři upozorňují na význam důkladných kontrol u běžného onemocnění, jakým je akutní středoušní zánět, a na nutnost indikace dalších vyšetření v případě podezření na jeho komplikaci.

Pro vaše pohodlnější čtení vám nabízíme celý časopis v jednom souboru.

Optimální vývoj gastrointestinálního traktu a imunitního systému je spojen, mimo jiné, se správným vývojem a složením střevní mikrobioty. Vedle prebiotik, probiotik a synbiotik se mohou na modulaci složení mikrobioty, a dále na vývoji gastrointestinálního traktu a imunitního systému podílet tzv. postbiotika. Jedná se o metabolické sloučeniny produkované probiotickými mikroby ovlivňující různé biologické funkce hostitele jak na lokální, tak i systémové úrovni. V poslední době se můžeme v klinické praxi setkat s fermentovanými kojeneckými formulemi obsahujícími postbiotika. Předkládané sdělení podává přehled o možných benefitech fermentovaných kojeneckých formulí s postbiotiky a shrnuje současnou klinickou evidenci v této problematice.

V posledních letech zaznamenala léčba ischemických cévních mozkových příhod významný pokrok. Randomizované studie týkající se endovaskulární léčby (EVT) proximálních uzávěrů mozkových tepen v přední mozkové cirkulaci potvrdily jednoznačný efekt mechanické trombektomie na výsledný klinický stav při zachování vysoké bezpečnosti těchto výkonů. Zároveň EVT patří k jedné z nejefektivnějších léčebných metod stávající medicíny. V současné době probíhá intenzivní klinický výzkum zaměřený na rozšíření indikačních kritérií endovaskulárních výkonů (prodlužování časového okna, výběr pacientů na základě perfuzního vyšetření, distální uzávěry mozkových tepen, tandemové okluze). V této práci stručně uvádíme výsledky randomizovaných studií, jejich klinickou relevanci, současně platná indikační kritéria EVT a trendy ve výzkumu.

Manželské neshody mohou být spojené s úzkostí u jednoho nebo obou partnerů. Nelze však přesně určit, jak se manželství podílí na vzniku a udržování těchto příznaků. Důležitost porozumění partnerským interakcím u pacientů s panickou poruchou nebo agorafobií je podporovaná řadou studií. Výsledky uvedené v tomto přehledu obecně naznačují, že partnerský vztah může ovlivňovat závažnost panické poruchy a agorafobie a naopak. Souvislost mezi panickou poruchou a vztahem mezi partnery je obousměrná: psychologické problémy nepříznivě ovlivňují vztahy a postoje partnera vůči pacientovi a významně ovlivňují jeho úzkost. Často je obtížné určit, co je příčinou, jaký je důsledek a kolik úzkosti se překrývá s partnerskými problémy. Zdá se také, že nedostatečná partnerská podpora souvisí se závažností panické poruchy a agorafobie, zatímco pozitivní sociální podpora může být pro pacienty prospěšná. Tyto výsledky zdůrazňují důležitost partnerů při pomoci lidem zotavit se z poruchy. Zdá se, že emoční vazba pacienta koreluje s výsledky psychoterapie. Intervence, které vedou k úpravám ve vztahu (např. odstranění vyhýbání se komunikaci), zlepšují výsledek léčby úzkostné poruchy. Naopak, pokud ve vztahu nedochází k rozvoji adaptivnějších vzorců, výsledky psychoterapie jsou horší. Život s někým, kdo trpí psychickou poruchou, může být pro příbuzné náročný, protože nemusí vědět, jak optimálně podporovat nebo reagovat na chování pacienta, a přitom nepodporovat udržování poruchy. Integrace partnerů do terapie, jakož i poskytnutí nástrojů (např. psychoedukace, psychoterapie pro partnera) k tomu, jak se vypořádat s příznaky poruchy, by mohla být prospěšná jak pro pacienta, tak pro partnera. Pro posouzení úrovně podpory by však bylo zapotřebí více studií zaměřených na to, který typ partnerské podpory je užitečný, a který naopak problémy udržuje.

Cílená terapie je spolu s imunoterapií považována za jeden z největších pokroků v onkologické terapii za poslední dekádu. Její účinnost změnila prognózu napříč onkologií. Obecný mechanizmus účinku cílené léčby spočívá v blokaci aberantních signálních drah, které jsou zodpovědné za nádorový růst. Nicméně vzhledem k tomu, že tyto signální dráhy jsou přítomny i ve zdravých buňkách, musíme počítat s možnými nežádoucími účinky. Mezi nejčastější a nejzávažnější nežádoucí účinky v onkologické praxi patří kožní, vaskulární, gastrointestinální, kardiální, slizniční toxicita a osteonekróza čelisti. Součástí managementu nežádoucích účinků spojené s podáváním cílené terapie je informovanost pacienta o očekávaných komplikacích léčby a možnostech jejich předcházení. Cílem tohoto článku je podat ucelený a stručný přehled nejčastějších nežádoucích účinků spolu s možnostmi jejich ovlivnění.

Nemoc z kočičího škrábnutí je onemocnění nejčastěji způsobené Gram‑negativní bakterií Bartonella henselae. U imunokompetentních pacientů se většinou jedná o klinicky mírně probíhající, lokální, zánětlivé postižení kůže s regionální lymfadenopatií. U starších, oslabených či imunokompromitovaných pacientů může mít atypický klinický obraz i průběh. Popis takového případu je předmětem předkládaného sdělení.

Řadu virových onemocnění lze v současné době kauzálně léčit antivirotiky. Indikace protivirových léků jsou limitovány omezeným spektrem dostupných přípravků a jejich aplikačních forem, toxicitou, vysokou cenou a u dětí navíc věkovým omezením. Jsou podávány především u závažně probíhajících virových infekcí a imundeficitním osobám. Dávkování a léková forma závisí na infekčním agens a závažnosti onemocnění. Antivirotika jsou schválena pro léčbu infekcí HIV, hepatitid B a C, chřipky, některých herpetických virů a RS virů. V režimu off label jsou používána i při léčbě jiných závažných virových nákaz. V profylaktických indikacích je pro VZV k dispozici specifický hyperimunní imunoglobulin a pro profylaxi RSV lze použít humanizovanou monoklonální protilátku. Článek shrnuje možnosti aplikace těchto přípravků s akcentem použití v pediatrické populaci.

Řada studií prokázala, že asi třetina pacientů má po operaci epizody silné až kruté bolesti. Základním principem úspěšné léčby je měření intenzity bolesti a výsledku terapie. Cílem multimodální analgezie je dosáhnout adekvátní úlevy od bolesti s minimem vedlejších účinků léčby, zejména nežádoucích účinků opioidů. Metaanalýzy potvrzují, že mezi nejčastější a nejbezpečnější neopioidní analgetika patří paracetamol a metamizol, nesteroidní analgetika nejsou obecně v perioperačním období vhodná, protože mají zvýšené riziko vlastních nežádoucích účinků, jako je závažné pooperační krvácení, nebo u některých renální selhání. Velký význam v terapii akutní i chronické bolesti získává ketamin. Ostatní často studované látky s výjimkou systémového podávání lidokainu nemají dostatečně prokázanou účinnost. Zejména jde o gabapentinoidy, které by se jako adjuvantní léčba při perioperační analgezii neměly používat vůbec. Základem léčby silné pooperační bolesti zůstávají opioidy, i když je trvalá snaha jejich používání snížit na minimum. Vyvíjejí se nové opioidy, nebo se upravují staré molekuly s cílem prodloužit jejich účinek (morfin, bupivakain), rozvíjejí se metody pacientem kontrolované analgezie. Důležitou součástí multimodální analgezie jsou lokální anestetika. Od konce 20. století je zaznamenán postupný přechod od neuroaxiálních metod aplikace ke stále perifernějším blokádám, až po lokální jednorázovou či kontinuální infiltraci operační rány.

Pro vaše pohodlnější čtení vám nabízíme celý časopis v jednom souboru.

Cíl: PCI chronických totálních uzávěrů (CTO) koronárních tepen představuje v posledních letech rychle se rozvíjející odvětví intervenční kardiologie. V předkládaném článku prezentujeme naše dvouleté zkušenosti s rozvojem dedikovaného CTO programu, zaměřujeme se na stratifikaci obtížnosti CTO dle skórovacího systému J-CTO a úlohu proktora při „learning-curve“. Soubor a metodika: Soubor tvoří konsekutivní pacienti, kteří na našem pracovišti podstoupili PCI pro CTO v období od 8/2016 do 10/2018. Sledovali jsme základní charakteristiky pacientů a technické aspekty výkonu, odhadovanou obtížnost dle J-CTO skóre, zastoupení různých rekanalizačních technik, zda byl či nebyl u výkonu přítomný proktor a výskyt komplikací. Výkony s J-CTO skóre ≥ 2 jsme v souladu s autory skórovacího systému označili jako obtížné. Výsledky: Celková úspěšnost CTO PCI ve sledovaném období činila 84,4 %. Průměrné hodnoty skiaskopického času na proceduru byly 30 : 17 minut, dávky záření 2 660 mGy a spotřeby kontrastní látky 262 ml. U úspěšných výkonů byla finální strategií, která vedla k rekanalizaci CTO, antegrádní eskalace vodičů v 65,6 %, retrográdní technika „dissection-reentry“ v 11,1 %, retrográdní eskalace vodičů v 6,7 %. Jedenkrát jsme byli úspěšní technikou antegrádní „dissection-reentry“. Zatímco úspěšnost CTO PCI u hodnot J-CTO skóre 0–1 dosahovala 94,9 %, u obtížných případu (J-CTO ≥ 2) jsme byli úspěšní pouze v 76,5 % pokusů. Proktorované výkony měly proti neproktorovaným vyšší průměrné J-CTO skóre (2,3 vs. 1,7), vyšší zastoupení obtížných nálezů s J-CTO ≥ 2 (66,7 % vs. 52,4 %), vyšší zastoupení retrográdních výkonů (55,6 % vs. 19,1 %) a dosahovali jsme při nich vyšší úspěšnosti (92,6 % vs. 81,0 %). Klinicky závažné komplikace se vyskytly u 4,5 %, nedošlo k žádnému periprocedurálnímu úmrtí ani k tamponádě. Závěr: Předkládaný soubor prezentuje první dva roky „learning curve“ CTO PCI a ukazuje, že při respektování určitých pravidel je možné si techniky CTO PCI osvojit a zasadit je do běžného provozu katetrizačního sálu coby účinnou a bezpečnou metodu léčby pacientů se specifickým a nikoli vzácným typem koronárního postižení.