Fulltextové hledání

Asymptomatická bakteriurie (ABU) je opakovaně se vyskytující významná bakteriurie u jedinců s normální anatomií a funkcí uropoetického traktu bez přítomnosti klinických symptomů. Vzdor poznatkům z patofyziologie a mikrobiologie není dosud plně objasněn vztah ABU a infekcí močových cest (IMC). Výskyt ABU v porovnání s IMC je významně nižší. Děti s ABU nevyžadují terapii. V případě antibiotické terapie ABU je možné riziko následné manifestace IMC virulentnějšími kmeny a nárůstu rezistence na antibiotika. Častá je rovněž rekurence ABU. Terapie ABU se dnes doporučuje jen v případě urologických výkonů, při kterých může dojít k poškození sliznice.

Přehledná část článku je věnována diferenciální diagnostice artralgií a artritid s důrazem na infekční etiologii. Jsou shrnuty základní přístupy k diagnostice artritid u dětských revmatických onemocnění v ambulanci dětské revmatologie a také možnosti, jak k tomuto postupu mohou přispět praktičtí lékaři pro děti a dorost (PLDD). Přinášíme kazuistiky dětských pacientů s artritidou provázející revmatická onemocnění. Artritida může být prvním projevem juvenilní idiopatické artritidy (JIA), systémového lupus erythematodes (SLE), IgA vaskulitidy a mnoha dalších revmatických nemocí, nebo se vyvine v jejich průběhu. Časná diagnóza je klíčem k úspěšné léčbě.

Při posouzení zdravotní způsobilosti řídit motorová vozidla u lidí s nově diagnostikovanou epilepsií je nejdůležitější, zda byla diagnóza stanovena správně. Bylo vyloučeno, že se nejednalo o akutní symptomatický a/nebo neepileptický/é záchvat/y.

Bolest hlavy je velmi častý příznak, se kterým přijde pacient do akutní ambulance. Opakovaná bolest hlavy migrenózního charakteru může být zavádějící a vést k částečné bagatelizaci obtíží, ale je samozřejmě na místě provedení zobrazovacího vyšetření, pokud toto provedeno dosud nebylo. Uvádíme zde příklad mladé pacientky, která za obdobných okolností navštívila naši ambulanci s velmi překvapivým nálezem na zobrazovacích vyšetřeních, její diagnostiku, léčbu a vývoj v čase. Dokládáme zde důležitost posouzení senzitivity jednotlivých testů a, i když nebyla naplněna daná diagnostická kritéria, velkou suspekci na onemocnění, které se v našich krajinách vyskytuje velmi raritně.

Parasomnie sú poruchy spánku, z nich niektoré majú väzbu na určité spánkové štádium. NREM (non­‑rapid eye movement) parasomnie - tiež nazývané ako poruchy prebúdzania z NREM spánku - sú somnambulizmus, pavor nocturnus, prebúdzanie so zmätenosťou. Poväčšine majú benigný charakter, najvačším nebezpečenstvom je možnosť vzniku tramatu následkom epizódy parasomnie. Najčastejšie vznikajú v detstve a so vzrastajúcim vekom zanikajú. Ak vzniknú v dospelosti, môže to byť na podklade psychopatológie, asociované sú s úzkostne­‑depresívnou symptomatikou alebo abúsom návykových látok či alkoholu. K REM (rapid eye movement) parasomniám patria nočné mory, rekurentná izolovaná spánková paralýza a porucha chovania v REM spánku Občasné nočné mory sa vyskytujú vo väčšine detskej populácie, pri vysokej frekvencii epizód s ťažko dysforickými snami, môžeme hovoriť o poruche s nočnými morami. V dospelosti je táto porucha asociovaná s komorbidnou psychopatológiou, najmä postrtaumatickou stresovou poruchou. Porucha chovania v REM spánku má vysokú koreláciu so synukleinopatiami, môže sa objaviť ako prvý príznak neurodegeneratívneho ochorenia, niekedy až roky pred prvými typickými symptómami daného ochorenia.

Terapeutické monitorování léků umožňuje úpravu dávkování u pacienta na základě stanovení koncentrace léčiva v krvi. Software pro farmakokinetické modelování umožňuje predikovat průběh koncentrací při pravidelném i nepravidelném dávkování, při nestandardních odběrových časech, před dosažením ustáleného stavu nebo při měnící se funkci eliminačních orgánů, zejména ledvin. Příčinou neočekávaných výsledků může být chyba odběru (při odběru ze stejného místa, jako je léčivo aplikováno, nebo odběru z centrálního žilního katétru), neúplná léková anamnéza při změnách dávkování před odběrem, chybějící informace o použití nasycovací dávky, nebo léková interakce. Specifickým případem je podávání léčiva dialyzovaným pacientům, kdy při intermitentní dialýze je nezbytná výrazná redukce dávek, zatímco u kontinuální dialýzy je dávkování úměrné hodnotám sérového kreatininu. Ke správné interpretaci výsledků jsou nezbytné správné a úplné vstupní údaje pacienta a zejména správná dávková anamnéza.

Onemocnění ústních sliznic je složitou problematikou medicíny. Přesah orální medicíny do dalších medicínských oborů (výběrově revmatologie, imunologie, dermatologie, transplantační medicína) je značný. Mimo benigních slizničních onemocnění (mapovitý jazyk, ektopicky uložené mazové žlázy) pacienti mohou vyhledat lékaře prvního kontaktu pro projevy celé řady systémových chorob na sliznicích dutiny ústní (bulózní dermatózy, hematoonkologická onemocnění). Nedostatek lékařů, kteří se věnují orální medicíně, zvyšuje nároky nejenom na praktického lékaře, ale i na odborníky dalších medicínských specializací, zejména otorinolaryngology a dermatology. Přehledové sdělení si klade za cíl podpořit mezioborovou spolupráci mezi lékaři různých odborností a přiblížit čtenáři diagnosticko­‑kurativní přístup u vybraných slizničních onemocnění. První část textu je věnována obecným informacím, které se týkají standardně používaných vyšetřovacích metod v orální medicíně. Druhá část sdělení je věnována obecně terapii slizničních onemocnění a popisuje léčebný přístup k pacientům s orální kandidózou. Lékaři prvního kontaktu získají praktické informace týkající se diagnostických a léčebných možností u onemocnění ústních sliznic včetně vybraných režimových opatřeních.

Článek se zabývá dvěma okruhy zdravotních problémů, které se často vyskytují u dětí v letním období. První část článku se zabývá problémem střevního diskomfortu, který často doprovází poruchu střevní mikrobioty (střevní dysmikrobii). Věnuje se roli střevní mikrobioty v lidském organismu, probiotikům a možnosti jejich použití u dětí v léčbě gastrointestinálních, ale i dalších zdravotních obtíží. Výhodné jsou kombinované přípravky, které kromě samotného probiotika obsahují i prebiotika a další složky, jako jsou vitaminy, jejichž produkce mikrobiotou je při dysmikrobii narušena. Druhá část článku pojednává o příčinách zvýšené míry exacerbace alergických obtíží v letní sezóně, dále o úloze oxidačního stresu v etiopatogenezi alergií. Rozebírá roli vitaminu C, jehož suplementace může jako doplněk standardní protialergické léčby svým antioxidačním a protizánětlivým účinkem, ale i působením na antiinfekční imunitu a na hladinu histaminu přispět ke snížení závažnosti alergických příznaků. Vzhledem k častému výskytu deficitu vitaminu C u onemocnění spojených s oxidačním stresem, jako jsou právě alergie, je vhodné zajistit dostatečný příjem tohoto vitaminu jak v rámci prevence, tak i komplementární léčby. Výhodné je podávání lékové formy s lipozomálním vstřebáváním, která umožňuje optimální biologickou dostupnost kyseliny askorbové v organismu.

Infekce dolních cest močových řadíme mezi nejčastější bakteriální infekce. Vzhledem k rostoucí antibiotické rezistenci bakteriálních kmenů se moderní medicína čím dál více přiklání k hledání nových non-antimikrobiálních způsobů profylaxe IDMC se snížením četnosti užívání antibiotické terapie.

Erythema ab igne je exantém charakterizovaný erytémem a hyperpigmentací síťovitého vzoru. Je způsobem opakovanou expozicí přímému teplu nebo infračervenému záření. Ačkoliv je exantém většinou benigní, jeho přítomnost může indikovat přítomnost chronického zánětu nebo vzácně i systémovou chorobu. Navíc je třeba pečlivé sledování kožních projevů pro možnost vzniku přednádorových až nádorových změn. Je prezentován případ 12leté dívky s typickými projevy erythema ab igne způsobenými kontaktem s tepelným zdrojem. Jsou uvedeny klinický obraz, možné příčiny, patologie, epidemiologie, diagnóza, diferenciální diagnóza a léčba této choroby.

Obezita je jedním z nejzásadnějších rizikových faktorů pro vznik diabetes mellitus 2. typu a významně se podílí na vzniku dalších onemocnění jako je arteriální hypertenze, dyslipidemie, syndrom spánkové apnoe a mnoha dalších. Kombinace obezity a výše uvedených přidružených nemocí často označovaná jako metabolický syndrom vede k výraznému zvýšení rizika kardiovaskulární morbidity a mortality, a v případě diabetu také mikrovaskulárních komplikací. Prevalence obezity celosvětově neustále narůstá a velmi významně se tak zvyšují náklady na léčbu jejích přidružených komplikací a chronických důsledků. V tomto článku podáváme přehled možností prevence a léčby obezity. Věnujeme se zejména aktuálně dostupným lékům, podáváme přehled vlivu různých typů antidiabetik na tělesnou hmotnost a diskutujeme také aktuální perspektivy léčby včetně nových antiobezitik, která se postupně blíží uvedení na trh. Stručně také uvádíme přehled léčby obezity s využitím bariatrické chirurgie a bariatrické endoskopie.

Autor prezentuje přehled aktuálních informací, které se týkají současného stavu diagnostiky méně častých řídících mutací u nemalobuněčných karcinomů plic (NSCLC) ve spojitosti se současnými možnostmi léčby cílené na tyto molekulární podtypy karcinomů. Cílená léčba přináší u většiny nemocných rychlou léčebnou odpověď, prodlužuje časy do progrese nádoru, prodlužuje celkové přežití nemocných a má obvykle méně nežádoucích účinků než chemoterapie v případné kombinaci s imunoonkologickou léčbou. Většina karcinomů plic závislých na onkogenech se vyskytuje u nekuřáků a u mladých jedinců. V diagnostice těchto onemocnění se uplatňují stále častěji metody NGS a RT-PCR, tyto metody jsou schopny prokázat i přítomnost závažných komutací, které mohou ovlivnit účinnost cílené léčby, tato vyšetření se využívají i při opakovaném vyšetření nádorové DNA u nemocných po selhání původní cílené terapie.

Inhibitory Brutonovy tyrosinkinázy (BTKi) jsou malé molekuly zasahující do signální dráhy B-buněčného receptoru s prokázaným anti-tumorózním účinkem u chronické lymfocytární leukemie. Od schválení ibrutinibu v roce 2014 společně s ostatními cílenými léky již téměř zcela nahradily standardní chemoterapeutické režimy v relapsu onemocnění a u skupiny pacientů s prokázanou aberací TP53 jsou preferovány i v první léčebné linii. Kromě ibrutinibu je v běžné praxi v ČR nyní dostupný i preparát z druhé generace BTKi, akalabrutinib, který disponuje především nižším rizikem kardiálních nežádoucích účinků. Řada dalších přípravků ze třetí generace je ve fázi klinických studií, z nichž zejména studie s nekovalentním BTKi, pirtobrutinibem, probíhají aktuálně i v ČR. Do popředí se dostává i otázka kombinované terapie, především s inhibitorem BCL-2, venetoklaxem, která při přijatelné toxicitě nabízí dosažení hlubokých dlouhotrvajících remisí, a to i u pacientů s prognosticky nepříznivými znaky. Mezi nevyřešenými tématy zůstává např. získaná rezistence na BTKi, jejich vliv na imunitní systém, či využití u pacientů s Richterovou transformací. Tento článek nabízí přehled dosavadních poznatků o BTKi s důrazem na jejich využití v klinické praxi.

In-stent restenóza (ISR) je hlavním důvodem nutnosti reintervence po perkutánní koronární intervenci (PCI). Ke zmenšení průměru lumen může dojít v důsledku časného elastického návratu, cévní remodelace nebo agresivní neointimální hyperplazie na luminálním povrchu stentu. Nedávné údaje rovněž svědčí o tom, že zásadní roli při vzniku ISR může hrát nově se vyskytující aterosklerotický proces označovaný jako „neoateroskleróza“. Mnohé studie prokázaly vysokou incidenci akutního koronárního syndromu (AKS) jako klinického projevu ISR a jeho souvislost se zvýšenou mortalitou a morbiditou. Rozsah léčby ISR se zvýšil díky vylepšení stentů, novým farmakoterapeutickým režimům a pokroku v technologiích. Při provádění intervence je užitečné intrakoronární zobrazení. Bylo prokázáno, že rozvoj DES snížil incidenci ISR. Stále však existuje otázka revaskularizace cílové léze, která může vyvstat v rozmezí 5 nebo 10 let (u 10 %, resp. 20 %). Je tedy nutné zvážit strategii prevence a optimálního řešení ISR, aby se předešlo možnosti další epizody restenózy. V této práci systematicky hodnotíme ISR a její různé způsoby léčby na základě nedávných přehledů literatury.

Venózní tromboembolismus (TEN) je častou příčinou morbidity a mortality u hospitalizovaných nemocných. Ačkoli většinu pacientů lze bezpečně léčit antikoagulací, filtry dolní duté žíly (KF) představují u malé podskupiny pacientů důležitou alternativu k antikoagulaci. Po zavedení dočasných KF počet implantací má stoupající trend. Indikace pro zavedení KF se liberalizovaly i přes omezené důkazy podporující tuto praxi. Navíc KF jsou spojeny s řadou závažných komplikací. V tomto článku jsme komplexně zhodnotili celou problematiku KF, včetně indikací, techniky umístění a komplikací.

Edwardsův syndrom je významnou genetickou abnormitou s nepříznivou prognózou. Má vysokou míru prenatální detekce, která významně ovlivňuje jeho výskyt v populaci narozených dětí. Postnatálně jsou dominující orgánovou patologií srdeční vady, klinicky jsou tito pacienti vždy psychomotoricky opožděni a mají výživové problémy. Přes vysoké procento časné letality někteří pacienti přežijí jeden rok věku a je nutné pro ně nastavit celkovou péči. Tato je možná, včetně intervencí a řešení orgánových abnormalit. Pro tyto děti jsou výhodné koncepty komplexní nebo paliativní péče.

Ačkoli je hemospermie ve většině případů benigním příznakem s autolimitujícím charakterem, vyvolává obavy nejen u pacientů samotných, ale i u jejich partnerek/-ů. Autoři předkládají přehled možných příčin s doporučenou diagnostikou a terapeutickými možnostmi.

Tinnitus je popisován jako nepříjemný sluchový vjem bez externího zdroje zvuku, jedná se o příznak, nikoliv samostatnou diagnózu. Jedná se o relativně častý příznak a udává se, že až 10 % světové populace trpí chronickým tinnitem, v České republice je s tímto příznakem sledováno zhruba 700 000 pacientů. Mezi příčiny tinnitu řadíme mechanické poškození sluchového aparátu, infekce, neurologická, metabolická a psychiatrická onemocnění, hypertenzi a mnoho dalších. Právě hypertenze bývá zejména u dětí hlavně sekundární etiologie a je nutné pátrat po její příčině. Jednou z nich může být i sekretoricky aktivní tumor produkující katecholaminy, jakým je paragangliom nebo feochromocytom. U těchto vzácných typů nádorů je nutné molekulárně genetické vyšetření k vyloučení genetické predispozice, která by pro pacienta znamenala celoživotní sledování.

Anastrozol je vysoce selektivní nesteroidní inhibitor aromatáz. Léčivo je schváleno pro léčbu karcinomu prsu s pozitivními hormonálními receptory u postmenopauzálních žen. Inhibitory aromatáz jsou nicméně mnoho let používány off­‑label i u mužů. Tento článek přibližuje empirická neonkologická využití anastrozolu u mužů a stručně přibližuje některá aktuální klinická hodnocení zahrnující mužskou populaci.

Malé renální karcinomy (Small Renal Mass – SRM) jsou definovány jako incidentálně diagnostikované, ohraničené solidní nebo cystické tumory ledviny velikosti do 4 cm se známkami sycení na kontrastním CT vyšetření, odpovídající stadiu cT1aN0M0. Až u 60 % pacientů je nádor ledviny detekován incidentálně. Stoupá také záchyt SRM u starších a polymorbidních pacientů. Standardem léčby pro lokalizovaný nádor ledviny je chirurgická léčba.  U starších pacientů nebo při závažných komorbiditách je možné SRM pouze aktivně sledovat (Active Surveillance – AS). Je známo, že chirurgická léčba u populace nad 75 let nevede k prodloužení doby celkového přežití. Metodu aktivního sledování lze nabídnout informovaným pacientům nad 75 let věku. AS nabízí možnost minimálně iniciálního monitoringu SRM, v případě progrese velikosti nádoru je možný přechod na aktivní léčbu. Riziko progrese SRM do metastatického onemocnění v kohortách pacientů nad 75 let věku je malé (1–2 %). Miniinvazivní metody termální ablace (TA) nádorů nabízí možnost řešení SRM s minimalizací rizika komplikací chirurgického výkonu a pouze minimálním zhoršení renálních funkcí. Metoda radiofrekvenční ablace (RFA) je efektivní pro řešení SRM do 3 cm velikosti. Výsledky dlouhodobého sledování po RFA udávají pětileté celkové přežití 73–79 %. Kryoablace je efektivní k ošetření SRM. Úspěšnost metod TA klesá s velikostí nádoru. Pro metody TA chybí dlouhodobé výsledky, není tak možné učinit závěry ohledně klinické účinnosti TA ve srovnání s radikální nefrektomií, případně resekcí ledviny. Vzhledem k těmto nejistotám lze metody TA doporučit pouze fragilním a/nebo komorbidním pacientům s malými nádory ledvin.

Izolovaná (atriální) trikuspidální regurgitace je druhou nejčastější příčinou sekundární trikuspidální insuficience. Je definována dilatací trikuspidálního anulu s poruchou koaptace morfologicky normálních cípů a nepřítomností významnější levostranné srdeční vady či plicní hypertenze. Typicky se vyskytuje u starších nemocných s fibrilací síní a těžkou dilatací pravé síně, proto je také označována jako atriální trikuspidální regurgitace. Prezentujeme kazuistiku 85leté pacientky se symptomatickou významnou izolovanou trikuspidální regurgitací. Pomocí zobrazovacích metod (transtorakální a jícnová echokardiografie, magnetická rezonance) byla kvantifikována významnost vady, zhodnocena funkce pravé komory a morfologie trikuspidálního anulu. Katetrizačním vyšetřením byl zjištěn normální nález na koronárních tepnách a lehká postkapilární plicní hypertenze. Nemocná byla indikována ke katetrizační léčbě. Po úspěšné katetrizační plastice cípů trikuspidální chlopně implantací klipů došlo k významnému zlepšení symptomů nemocné. Těžká izolovaná trikuspidální regurgitace významně zhoršuje přežívání nemocných. Správně indikovaná operace může prognózu zlepšit, je ale spojena s vyšší operační mortalitou. Katetrizační intervenční léčba je v současnosti novou nadějí pro symptomatické pacienty s významnou izolovanou TR, kteří nejsou vhodnými kandidáty kardiochirurgické léčby.

Účastníci Kongresu Praktického lékárenství, který se uskutečnil 21.-22. 4. 2023 v Olomouci, měli možnost vyslechnout si přednášku doc. Seiferta o deficienci neurotropního vitaminu B12. Doc. Seifert, který pracuje jako praktický lékař, přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze a vědecký sekretář SVL, se pokusil najít důkazy dokládající nebo vyvracející 4 častá tvrzení o vitaminech. Upozornil, že nedostatkem vitaminu B12 jsou ohroženi především pacienti s diabetem 2. typu léčení metforminem, osoby starší 60 let a jedinci s gastrointestinálními (GIT) chorobami. Nedostatek vitaminu B12 patří podle stávajících doporučení do diferenciální diagnostiky diabetické neuropatie. Pro diagnostiku deficitu vitaminu B12 je relevantní stanovení holotranskobalaminu (HTK), který ukazuje stav biologicky aktivního vitaminu B12 v tkáních. Tímto testem je možné předejít řadě dalších nákladných a zatěžujících vyšetření. Navíc je dostupná kauzální léčba - suplementace vitaminem B12. V posledních letech bylo doloženo, že perorální podávání vysokých dávek vitaminu B12 může obnovit jeho hladinu stejně jako injekční i. m. aplikace.

Mezinárodní standardy pro neurologickou klasifikaci míšního poranění jsou široce využívaný nástroj pro zhodnocení senzomotorického deficitu po poranění míchy. Vyšetření je nicméně časově náročné, a to i pro zkušeného terapeuta. Často se především v akutní fázi nahrazuje nestandardizovaným vyšetřením, které neumožní správnou klasifikaci. Proto byla výborem Americké asociace spinálního poranění vytvořena zrychlená verze mezinárodních standardů, kterou je možné definovat neurologickou úroveň léze a její rozsah pomocí co nejmenšího počtu vyšetřovaných položek.

Chronická lymfocytární leukemie (CLL) je nejčastější lymfoidní malignitou dospělých v euroamerické populaci a postihuje převážně starší osoby: medián věku v době diagnózy se pohybuje mezi 65 a 72 lety. V současnosti je naprostá většina nemocných diagnostikována v časném asymptomatickém stadiu nevyžadující léčbu. Mimořádným rysem CLL je různorodost prognózy: ani při dlouhodobém sledování zhruba 50 % nemocných neprogreduje a nikdy nedospějí k léčbě, která je zahajována pouze při známkách klinické aktivity. Prognostické faktory, zejména mutace a/nebo delece genu TP53, cytogenetické abnormality a mutační stav variabilní oblasti těžkého řetězce imunoglobulinu (IGHV), jsou velmi užitečné pro upřesnění prognózy jednotlivých pacientů. Tyto ukazatele mohou rovněž pomoci při volbě léčebného přístupu, stávají se tedy prediktivními faktory. Léčebný přístup k CLL za posledních 20 let prodělal vpravdě revoluční změny: od chemoterapie přes chemoimunoterapii přidáním anti-CD20 monoklonálních protilátek rituximabu či obinutuzumabu, které vedlo poprvé v historii léčby CLL k prodloužení celkového přežití až k novým, perorálním cíleným preparátům, zejména režimům založených na inhibitoru BCL-2 venetoklaxu s anti-CD20 protilátkou a inhibitorům Brutonovy tyrozinkinázy ibrutinibu a akalabrutinibu. Tyto cílené inhibitory jsou dnes považovány za standardní volbu u relabované/refrakterní CLL a u velké části nemocných vytlačily chemoimunoterapii též z léčby první linie. Chemoimunoterapii (zejména kombinaci fludarabin - cyklofosfamid - rituximab [FCR] u mladších zdatných nemocných bez komorbidit) lze stále zvážit jako léčebou alternativu u selektované skupiny dosud neléčených nemocných s biologicky velmi příznivou prognózou (mutovaný stav IGHV a příznivá cytogenetika, např. delece 13q).

Asociace bolesti hlavy a RS byla nalezena v posledních letech ve více studiích. Většina z nich je migrenózního typu. Prevalence migrény u pacientů s RS je zřetelně vyšší (46 %) než ve všeobecné populaci (10–15 %). Tato asociace je v klinické praxi považována obvykle za komorbiditu dvou navzájem nezávislých onemocnění. Některé skutečnosti však nasvědčují, že bolesti hlavy, zejména migrenózního typu, mohou být také příznakem RS. Pak by patřily mezi sekundární bolesti hlavy. Bolest hlavy se ve zvýšené frekvenci vyskytuje zejména v počátečním stadiu RS. Prospektivní multicentrická studie odhalila výskyt bolesti hlavy u 78 % pacientů s klinicky izolovaným syndromem (CIS) nebo časnou RS. Většina těchto pacientů trpěla na pulzující bolest migrenózního typu. Bolest hlavy je také v polovině případů příčinou provedení MRI mozku u radiologicky izolovaného syndromu (RIS). Tato vysoká prevalence bolesti hlavy vnáší do popředí otázku, zda jde skutečně vždy o komorbiditu dvou nezávislých onemocnění, nebo zda by bolest hlavy mohla být také primárním příznakem RS. Z klinického a terapeutického hlediska je to velmi důležité, protože samotná přítomnost bolesti hlavy by v tomto případě dovolovala klasifikaci CIS místo RIS a léčit pacienty imunomodulační léčbou. Navíc se nyní diskutuje i otázka, zda léčit již ve stadiu RIS.