Fulltextové hledání

-

Téma: Komplexní a komplikované koronární intervence

V předložené práci je shrnuta problematika výskytu vankomycin-rezistentních enterokoků (VRE) u onkohematologických pacientů ve Fakultní nemocnici Olomouc v období 1997-2002, kdy VRE představují většinou jen prostou střevní kolonizaci, ale mohou být také odpovědny za vznik závažných, terapeuticky obtížně zvládnutelných infekcí. Jsou podány přehledy rezistencí VRE k vybraným antimikrobním přípravkům a zhodnocena účinnost nových léků - linezolidu a quinupristinu/dalfopristinu na tyto problémové bakteriální kmeny.

Použití pozitivně inotropně působícího inhibitoru fosfodiesterázy milrinonu v léčbě těžkého srdečního selhání je známé a dostupné již delší dobu. Přesto je jeho využití v České republice minimální. Jedním z důvodů je zřejmě vedle vyšší ceny obava z nežádoucích účinků a pomíjivosti příznivého efektu. Na koronární jednotce III. interní kliniky VFN v Praze jsme s pomocí milrinonu opakovaně úspěšně léčili nemocné s těžkým srdečním selháním refrakterním ke standardním léčebným postupům. Úspěšní jsme byli přesto, že se jednalo o starší nemocné, bez možnosti revaskularizační nebo jiné kauzální léčby a navíc s řadou relativních kontraindikací podání milrinonu. Na čtyřech příkladech z naší praxe jsme se pokusili ukázat přínosnost a bezpečnost použití milrinonu v různých složitých situacích.

Těsná aortální stenóza může být v případě sníženého transvalvulárního průtoku spojená s nízkým transvalvulárním gradientem. Nejčastěji je tomu tak u pacientů s dysfunkční levou komorou. Tento stav přináší 1. obtížnější kvantifikaci; stenózu nelze kvantifikovat na podkladě transvalvulárního gradientu a je třeba použít jiné míry stupně stenózy. Navíc se může jednat o takzvanou pseudostenózu. 2. Druhá důležitá otázka je, kteří z pacientů s těsnou stenózou budou profitovat z operačního řešení. Zde může napomoci porovnání měření za základního stavu a za stavu se zvýšeným průtokem, nejčastěji při dobutaminové echokardiografii. Tato metoda umožní nejenom zjištění, zda jde o skutečně těsnou stenózu, pomůže s odlišením od pseudostenózy, ale odhalí i skupinu pacientů s kontraktilní rezervou levé komory srdeční. Přestože nejsou doposud jednoznačně určena kriteria k indikaci pro operaci tak jako je tomu u pacientů se zachovalou funkcí LK, zdá se že z operace profitují pacienti s těsnou stenózou a kontraktilní rezervou.

Cíl: Naším cílem bylo zhodnocení primární a dlouhodobé úspěšnosti endovaskulární léčby (EVL) u pacientů s ileofemorální žilní trombózou (ŽT). Soubor a metodika: Pomocí lokální kontinuální trombolýzy (LKTL) jsme léčili 44 končetin u 38 nemocných s diagnózou ileofemorální ŽT. Pravá dolní končetina byla léčena 8 × (18,2 %) a levá dolní končetina 36 × (81,8 %). V souboru byli muži zastoupeni 9 × (24 %) a ženy 29 × (76 %). Průměrný věk byl 28,7 roků (rozmezí 17–66). Průměrné stáří trombózy bylo 9,7 dní (1–21). Rt-PA byl použit k léčbě trombózy 40 (88,8 %) končetin a urokináza u 5 (11,2 %) končetin. Průměrná celková dávka urokinázy byla 7,7 mil. j (6–16,5 mil.j.) a průměrná doba trvání trombolýzy byl 78 hodin (60–110 hod.). Při použití rt-PA byla průměrná celková dávka 44,86 mg (20–80 mg) a průměrná doba trvání trombolýzy byla 46 hodin (12–72 hod.). Z adjuvantních technik jsme perkutánní transluminální angioplastiku (PTA) použili k léčbě 30 (68,2 %) končetin, perkutánní mechanickou trombektomii (PMT) 11 (25 %) končetin. Celkem jsme implantovali 24 stentů do 20 končetin (45,4 %). Dočasný kavální filtr jsme použili u 16 nemocných (42,1 %). Výsledky: Primární úspěšnost jsme zaznamenali v léčbě 37 (84,1 %) končetin. Po 3 měsících bylo 35 končetin (79,5 %) bez známek retrombózy v léčeném úseku, po 6 měsících 33 (75 %) končetin, po 12 měsících 31 (70,4 %) končetin, po 24 měsících 28 (63,6 %) končetin. Všichni nemocní, kterým byl implatován stent, měli 100% průchodnost léčeného úseku po 12 měsících. Po 24 měsících došlo k uzávěru 1 stentu. Během léčebných procedur jsme zaznamenali 6 (15,7 %) malých, a 4 (10,5 %) závažné komplikace. Po 24 měsících jsme diagnostikovali posttrombotický syndrom resp. chronickou žilní insuficienci u 18 (40,9 %) končetin. Žádný nemocný neprodělal závažnou plicní embolii (PE) a nezemřel. Závěr: Výsledky studie prokazují, že LKTL v kombinaci s PTA a stentingem, je efektivní metoda léčby vedoucí k obnovení průchodnosti hlubokého žilního systému a k odstranění akutních symptomů u většiny pacientů s diagnózou ileofemorální ŽT při dodržení indikačních a kontraindikačních kriterií.

Nestabilní koronární pláty u nemocných s akutními koronárními syndromy jsou většinou mnohočetné. Vyšetření intravaskulárním ultrazvukem všech tří koronárních tepen u nemocných s troponin pozitivními formami akutního koronárního syndromu prokazuje, že až čtyři pětiny nemocných mají alespoň jeden další nestabilní plát kromě plátu považovaného za příčinu nestability a tyto pláty jsou lokalizovány prakticky kdekoliv v celém koronárním řečišti. Na vzniku koronární trombózy se významnou měrou podílejí interakce cirkulujících elementů, především monocytů a krevních destiček. Aktivované monocyty exprimují tkáňový faktor, řadu cytokinů, matrixové metaloproteinázy. Byla rozpoznána role receptoru CD 40 na endoteliích, monocytech, buňkách cévního hladkého svalu a dalších buňkách a důležitost jejich interakce s ligandou CD 40 (nověji přejmenované na CD 154), tvořené na aktivovaných destičkách. Matrixové metaloproteinázy, které jsou zodpovědné za proteolýzu extracelulárních komponent čepičky plátu vedoucí k ruptuře plátu, jsou nalézány nejen uvnitř plátu, ale recentně byly již v době probíhající nestability ve velké koncentraci naměřeny i v cirkulující krvi. Moderní léčebné postupy dnes zahrnují vedle mechanického ošetření koronárního řečiště i účinné ovlivnění protrombotických mechanizmů, především pomocí inhibitorů destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa a blokátorů destičkového adenosindifosfátového receptoru.

Účel studie: Porovnat účinnost nefrakcionovaného heparinu (UFH) a nízkomolekulárního heparinu (LMWH) – dalteparinu – během perkutánní koronární intervence (PCI), porovnat jejich vliv na krevní destičky a „rebound“ fenomén po jejich vysazení. Použité metody: V randomizované studii byl 340 pacientům podán UFH 100 j/kg tělesné hmotnosti nebo dalteparin 80 j/kg i. v. U všech pacientů byl sledován klinický průběh, u sta pacientů byla sledována účinnost antikoagulace, agregační odpověď trombocytů, hladiny betatromboglobulinu (beta-TG), tromboxanu B2 (TxB2), trombin-antitrombinového komplexu (TAT), protrombin degradačních produktů (F1, F2) a počty trombocytů před a po PCI. Výsledky: Hladina anti-Xa byla pět minut po podání dalteparinu 1,9; jednu hodinu po podání 1,2 a pět hodin po podání 0,4 IU/ml. APTT (poměr) byl pět minut po podání UFH 5,3; jednu hodinu po podání 5,0 a pět hodin po podání 1,1. Agregace trombocytů byla po pěti minutách po podání UFH významně vyšší, než po podání dalteparinu po indukci adrenalinem (p < 0,01), trombinem a kyselinou arachidonovou (obojí p < 0,05). Hladina beta-TG pět minut po podání dalteparinu klesla z 78,3 na 63,1 IU/ml (p < 0,01), po podání UFH z 75,9 na 71,2 IU/ml(NS). Hladina TxB2 se v obou skupinách významně neměnila. Hladina TAT pět hodin po podání dalteparinu klesla z 14 na 8,6 µg/l (p < 0,05), hladina F1, F2 po podání UFH stoupla z 1,1 na 1,6 nmol/l (p < 0,05). Počty krevních destiček se po PCI v obou skupinách významně snížily (obojí p < 0,001). Závěr: Podání výše zmíněných dávek UFH nebo dalteparinu je pro provedení PCI bezpečné. Dalteparin během PCI méně aktivuje trombocyty. Pět hodin po podání UFH je na rozdíl od dalteparinu detekovatelná reaktivace koagulační kaskády. Jak podání UFH, tak podání dalteparinu vede k významnému snížení počtu trombocytů. Potenciální výhody dalteparinu se neprojevily klinicky.

Stentování vedlo v randomizovaných studiích ke snížení incidence angiografické restenózy (ISR) na 7–37 % při stentování de novo lézí. Incidence ISR v klinické praxi kolísá v širokém rozmezí až do 40 % v závislosti na typu léze, či v souvislosti s přidruženými onemocněními, zejména diabetem mellitem. Příčinou ISR je neointimální proliferace v důsledku akumulace hladkých svalových buněk v proteoglykanové matrix. Velmi nadějnou prevenci ISR představuje použití léků s místním uvolňováním. Z farmak použitých v experimentech se v randomizovaných klinických studiích uplatnily do současnosti především paclitaxel a rapamycin s významnou redukcí ISR v současnosti až do doby jednoho roku po implantaci. Tyto látky jsou v současné době již klinicky používány, jedinou restrikcí je cena významně přesahující cenu stentů konvenčních. Kromě těchto látek je předmětem klinických studií řada dalších farmak, či modulačních látek (NO) stejně jako oživení zájmu o systémové podání látek s možným antirestenotickým účinkem a nových materiálů. Vývoj této oblasti je bouřlivý a je možné, že bude možné použít specifické farmakon ve specifické indikaci (akutní koronární syndrom). Otázkou je teoretická možnost velmi pozdních nežádoucích účinků local drug delivery a obtížná otázka řešení ISR po local drug delivery. Přesto tyto výhrady je zřejmé, že local drug delivery představuje velmi významný přínos v prevenci ISR.