IV. Olomouc kazuistická
| 26. září 2013, Clarion Congress Hotel Olomouc
11
Abstrakta
Indikace:
Mezi základní indikace patří subakutní (týdny) nebo chronická (měsíce) lumbosakrální +
radikulární bolest takové intenzity, která významně omezuje funkci, schopnost pracovat, kvalitu života,
při tomnereaguje na konzervativní léčbu a není bezprostřední indikace pro operaci (progredující paréza,
sfinkterové potíže). Mezi širší indikace patří exacerbace chronických vertebrogenních bolestí, u nichž
není možná kauzální léčba nebo jiné typy specifických blokád; poslední možnost léčby před invaziv-
ním řešením (např. u stenóz páteřního kanálu); akutní lumbago a LIS; akutní herpes zoster (do 6 týdnů
od nástupu prvních příznaků). Málo častou indikací je synoviální cysta intervertebrálního skloubení.
Kontraindikace:
Mezi kontraindikace ED podávání KS řadíme koagulopatie včetně anti
koagulační léčby, infekce v místě vpichu a v okolí, infekční onemocnění včetně nachlazení (výkon
odkládáme), závažné reakce po předchozí aplikaci, známky syndromu kaudy, bolesti neobjasněné
nebo psychogenní, předpokládanou operaci na páteři do 6 týdnů po aplikaci KS.
Způsoby aplikace:
Do epidurálního prostoru lze vstoupit interlaminární cestou (bederní,
hrudní nebo krční epidurální přístup), sakrální cestou (kaudální přístup) a transforaminálně (méně
častý přístup, zpravidla na bederní nebo křížové úrovni). Opakování injekcí – je-li výrazné zlepšení,
neopakujeme, je-li částečné zlepšení, lze opakovat po 3–8 týdnech, s maximem 4 injekce/rok.
Nedošlo-li po první aplikaci ke zlepšení, doporučuje se v současnosti rovněž opakování injekce.
Chyby v souvislosti smetodou:
Výkon by neměl provádět lékař, který nemá dostatek zkušeností
s epidurálním přístupem (nejméně 100 epidurálních injekcí pod dohledem), proto doporučujeme tu-
to metodu rezervovat zkušeným anesteziologům. Mezi možné technické chyby patří subarachnoi
dální podání KS, podání KS povrchněji – mezi vazivové struktury, časté opakování ED aplikace KS
a vysoké dávky KS. Kvalitu výsledku snižuje nedostatek aktivního přístupu ze strany nemocného.
Výsledky:
V různých sestavách se setkáváme se zlepšením u 55–70 (90) % nemocných, zejmé-
na v závislosti na indikačních kritériích. Trvání úlevy – zpravidla 3 měsíce až roky. Výsledky bývají
horší tam, kde bolest nemá kořenový charakter, při spinálních klaudikacích, při potížích trvajících
déle než rok, po předchozích operacích páteře, u pacientů s anamnézou nadužívání léků, u kuřáků,
u nemocných s problémy v zaměstnání, s důchodovými tendencemi.
Kazuistika:
Demonstrujeme úspěšné použití ED aplikace KS u pacientky s onkologickým one-
mocněním v remisi, u níž se objevila a postupně narůstala intenzivní radikulární bolest v inervační
oblasti kořene L5 vpravo. Dle CT i MRI byla vyloučena onkologická příčina potíží. Byla nalezena
synoviální cysta vyklenující se do páteřního kanálu v úrovni L4–5 a utlačující kořen L5 vpravo.
Opakovaná ED aplikace KS o kaudální cestou, tedy pod patologickým procesem, vedla jak k sub-
jektivnímu ústupu potíží, tak k regresi nálezu v MRI obraze.
Závěr:
EDKS mohou výrazně pomoci při řešení menších synoviálních cyst v páteřním kanálu.
Syndrom neúspěšné operace zad (FBSS – Failed Back Surgery Syndrome)
MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.
Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN v Motole Praha
Úvod:
FBSS je známý a obávaný bolestivý stav po jedné nebo více operacích zad. Uváděné
procento neúspěšných operací zad se dle různých zdrojů pohybuje od 8 do 33%. Jako nejčastější
příčiny tohoto syndromu jsou uváděny: špatná předoperační diagnóza, chybné provedení ope-
race, nevyřešené psychosociální problémy, epidurální fibróza, recidiva výhřezu ploténky. Velký
počet těchto nemocných je tak postižen, že nejsou schopni se vrátit zpět do práce a často používají
velké množství analgetik bez dostatečného analgetického efektu. V naší kazuistice ukazujeme kom-
plikovaný případ pacientky, která vystřídala všechny modality léčby FBSS, včetně neurostimulace
a opioidové léčby, přesto je její stav neuspokojivý.
Kazuistika:
Pacientka nar. 1951 s FBSS po šesti operacích páteře přišla do ambulance Centra
léčby bolesti (CLB) ve FN v Motole v r. 2012 s indikací k míšní stimulaci pro silnou bolest neuropa-
tického typu do PDK po dermatomech L5-S1.
Z anamnézy:
Pracovala ve zdravotnictví jako zdravotní sestra, žije sama, dlouhodobě vdova, obtíže
s páteří začaly ve 45 letech, zhoršení po odchodu syna ze společné domácnosti. Psychologa ani psychi-
atra pacientka nekonzultovala. První operaci prodělala po atace akutního lumbaga, neměla sfinkterové
otíže (02/1991) s přetrvávající radikulopatií L5 vlevo. Následně do roku 2010 prodělala 6 operací páteře.
Všech 6 operací bylo provedeno v LS oblasti, jednalo se zejména o diskektomie a revize, v roce 2012
byla provedena fixace obratlů pro reziduální stenózu páteřního kanálu. Pacientka bylamezi operacemi
i po poslední uvedené operaci léčena na mnoha pracovištích rehabilitačního a neurologického zaměření.
