IV. Olomouc kazuistická
| 26. září 2013, Clarion Congress Hotel Olomouc
8
Abstrakta
chirurgické intervenci, intenzivní pooperační péči včetně antibioterapie a komplexní ošetřovatel-
ské péči se specifickým geriatrickým režimem včetně úpravy výživových parametrů, je nemocná
ve stabilizovaném stavu přeložena do OLÚ Paseka k pokračující fyzioterapeutické a následné péči.
Polypragmázie – nebezpečný fenomén nejen v gerontopsychiatrii
MUDr. Richard Krombholz
Psychiatrická nemocnice Praha
Sdělení se zabývá jednou z častých problematických situací u starších pacientů – polypragmázií
z pohledu gerontopsychiatra. U starších pacientů dochází k řetězení více patologických stavů vyža-
dujících potřebu vyššího využívání farmakoterapie. Také jsou ve stáří nežádoucí lékové účinky a lékové
interakce častější než v mladší populaci. Z psychiatrického hlediska je důležitá okolnost, že je známa řada
léčiv, které mají schopnost v rámci svých nežádoucích účinků sekundárně navodit psychické poruchy.
Jsou popsány 3 základní nebezpečné situace v souvislosti s farmakologickou léčbou u starších
pacientů
Nadužívání (Overprescribing),
tj. nadměrné předepisování a užívání léků. Exaktní definice
nadužívání nebo také polypragmázie neexistuje. Může se jednat jak o stav, kdy pacient užívá
příliš mnoho přípravků současně, nebo užívání přípravku trvá delší dobu, než je potřeba,
případně užívá nadměrnou dávku léčivého přípravku, která nemá medicínské opodstatnění.
Za polypragmázii bývá zpravidla označovaná situace, kdy pacient užívá více než 5 přípravků
současně. Je pravda, že u části zejména chronických polymorbidních pacientů se bez nutnosti
podávat několik léčivých přípravků současně neobejdeme.
Podužívání (Underprescribing),
tj. nedostatečná léčba. Zpravidla se setkáváme buď se situa
cí, kdy je pacient léčen nízkou dávkou léčivého přípravku, tj. poddávkováním, případně mu
přípravek, z něhož by mohl profitovat, není předepsán vůbec.
Nevhodné předepisování (Inaproppropriate prescribing).
Zahrnuje situace, kdy je pacientovi
vyššího věku podáváno potenciálně nevhodné léčivo. Nejčastěji se jedná o rizika nežádoucích
účinků či závažných lékových interakcí. Jedná často o léčivé přípravky, které bývají běžně po-
dávány v mladším a středním věku bez rizika významnějších komplikací.
Problematika polypragmazie a nevhodného předepisování u starších pacientů je demonstro-
vána na kazuistice pacientky přijaté na akutní psychiatrické lůžko pro plně rozvinutý delirantní stav,
na jehož vzniku se z větší části podílela nevhodná farmakoterapie.
Rezistentní hypertenze – ranní vzestup krevního tlaku
prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno
Pacientka A.S., 58 roků, hypertenze 10 let, poslední medikace Micardis plus 1–0–0, Agen
10 1–0–1, Lokren 20 mg 1/2- 0–1/2, Cynt 0,4 0–0–1. Hodnoty TK naměřené v ordinaci prak-
tického lékaře 160–180/100–110 mm Hg. Pacientka odeslána k renální denervaci s diagnózou
rezistentní hypertenze.
Rezistentní hypertenze je nejčastěji definována jako přetrvávající TK ≥ 140/90 mm Hg navzdory
podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v maximálních tolerovaných dáv-
kách. Nejčastější příčinou je pseudorezistence při špatné adherenci nemocného k léčbě. Skutečná
rezistence je často spojena s DM2. typu a obezitou. Může se jednat o sekundární hypertenzi, nejčastěji
při hyperaldosteronizmu nebo obstrukční spánkovou apnoi, může být také vyvolána současným
podáváním léků zvyšujících TK, expanzí volumu při renální insuficienci nebo při vysokémpřívodu soli.
Pacientka dodržovala léčebný režim. Měla lačnou glykemii 5,8 mmol/l, glykovaný hemoglobin
v normě, PAS 94 cm. Renální funkceměla v normě, neměla další léčbu, která by zvyšovala hodnoty TK.
Při vyhodnocení nezapomínáme na ambulantní monitorování TK, protože až 1/3 nemocných
s domněle rezistentní hypertenzí má průměrný TK za 24 hodin v normálním rozmezí. Při skutečné
rezistenci klademe důraz na podávání diuretika v maximální tolerované dávce, neboť nemocný je
často vynechává; další léky volíme podle konkrétní klinické situace. Při podávání většího počtu anti-
hypertenziv je možné podávat některé léky večer. Osvědčuje se přidání malé dávky spironolaktonu
(12,5–25 mg denně). V poslední době se objevily nefarmakologické přístupy při léčbě rezistentní
