31
APRIL 24
TH
– 26
TH
, 2014 | OLOMOUC | THE CZECH REPUBLIC
ABS TRAC T BOOK
vyšetřící radikální prostatektomie. Vhodnost a rozsah pánevní
lymfadenektomie zůstává nadále rozporuplným tématem.
U mužů s < 50 % pozitivních vzorků (při biopsii) a karcinomem
s nízkým rizikem je riziko zasažení lymfatických uzlin velmi
nízké. Naopak u mužů s karcinomem prostaty se středním
a vysokým rizikem by měla být vždy provedena pánevní
lymfadenektomie.
Při léčbě karcinomu ve stadiu cT3 je vzhledem k vysoké
pravděpodobnosti pozitivních lymfatických uzlin a/nebo
pozitivních chirurgických okrajů nutné zvolit multimodální
(kombinovaný) přístup.U karcinomu ve stadiu cT3 je často
(ve 13–27 % případů) stanoveno vyšší stadium (než je skutečné
stadium). Problematický je výběr pacientů, u nichž není pří-
tomno ani zasažení lymfatických uzlin ani semenných váčků
(SVI). Radikální prostatektomii při léčbě karcinomu ve stadiu T3
by měl provádět pouze zkušený operatér, aby byla zaručena
přijatelná míra morbidity a zlepšení onkologického výsledku:
míra přežití specifická pro karcinom po 5 letech (95 %), 10 letech
(90 %) i 15 letech (79 %).
Neoadjuvantní androgenní deprivace nepřináší významný
benefit v celkovém přežití ani v době přežití bez progrese –
tato modalita tedy nemá v rámci chirurgické léčby karcinomu
prostaty žádný význam.
Indikace adjuvantní androgen deprivační terapie (ADT) po
RP představuje kontroverzní téma. Ačkoli jediná prospektivní
randomizovaná studie prokázala signifikantní výhodu okamži-
té ADT v době přežití u pacientů s pozitivními lymfatickými
uzlinami, je třeba vzít v úvahu, že většina pacientů měla mak-
roskopické onemocnění lymfatických uzlin a 70 % pacientů
mělo pozitivní chirurgické okraje a/nebo SVI. Není známo, zda
adjuvantní ADT může mít stejný benefit u pacientů s minimál-
ním zasažením lymfatických uzlin. Nejnovější aktualizace studie
Early Prostate Cancer neprokázala, že by přidání 150 mg/den
bicalutamidu nad rámec běžné léčby přinášelo jakýkoli benefit
v celkovém přežití (OS).
Pro léčbu mikroskopického zasažení lymfatických uzlin
nebylo doposud stanoveno žádné doporučení.
Adjuvantní ozařování zevním paprskem při léčbě karcinomu
prostaty pT3 nebo pTxR1
Tři prospektivní randomizované studie hodnotí roli oka-
mžité pooperační radioterapie. Navzdory rozdílným kritériím
pro zařazení pacientů dospěly všechny studie k závěru, že
radioterapie významně zlepšuje klinickou/biologickou dobu
přežití 5 let o přibližně 20 % (p < 0,0001). Okamžitá pooperač-
ní radioterapie je pacienty dobře snášena, s rizikem močové
toxicity (III.–IV. stupně) u ≤ 3,5 % pacientů.
Pacientům s onemocněním ve stadiu T1–2 N0 (nebo T3 N0
při vybraných prognostických faktorech), pT3 pN0 s vysokým
rizikem lokálního selhání po RP vzhledem k pozitivním chirur-
gickým okrajům a/nebo SVI a negativnímu PSA lze (pakliže
pacient podepíše informovaný souhlas) nabídnout následující
dvě modality:
buď okamžitou radioterapii s aplikací 60–64 Gy do ope-
račního pole poté, co je obnovena močová funkce, nebo
klinické a biologickémonitorování s následnýmprovedením
záchranné radioterapie a aplikací minimálně 66 Gy v momen-
tě, kdy hladina PSA narůstá, ovšem nepřesáhne 0,5 ng/ml.
Radioterapie
Ačkoli za zlatý standard lze považovat 3D konformní radio-
terapii (3D-CRT), v současné době se stále častěji užívá její vy-
lepšená verze – IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou).
Při léčbě karcinomu prostaty s nízkým rizikem se při zevním
ozařování doporučuje dávka alespoň 74 Gy, která je spojena
s významně vyšší mírou přežití bez biochemické recidivy než
aplikace < 72 Gy (69 vs 63 %; p = 0,046).
Řada studií prokázala, že při léčbě karcinomu cT1c–T3 se
středním rizikem má postupné zvyšování dávky významný
dopad na dobu přežití pěti let bez progrese (dávkování
v rozmezí 76–81 Gy).
U pacientů s onemocněníms vysokým rizikemmá zevní oza-
řování s postupným zvyšováním dávky rovněž dopad na dobu
přežití pěti let bez biochemické recidivy, neumožňuje však kontrolu
rizika systémové recidivy. Při léčbě lokalizovaného karcinomu
prostaty se středníma vysokým rizikemvede kombinace zevního
ozařování se šestiměsíčnímcyklemADT k významnému zlepšení
míry OS po dobu osmi let (13% benefit) (p < 0,001).
Transperineální brachyterapie o nízké dávce
Transperineální brachyterapie představuje bezpečnou
a účinnou techniku pro léčbu karcinomu prostaty s nízkým
rizikem.
Ozařování protonovým paprskem a paprskem z iontů uhlíku
Teoreticky představuje protonové záření lákavou alternativu
k ozařování karcinomu prostaty pomocí fotonového paprsku,
protože ukládá většinu radiační dávky v konci dráhy částic
v tkáni (the Bragg peak), zatímco fotonové paprsky ukládají
radiaci podél této dráhy. Protonové paprsky mají navíc velmi
ostrý pokles po uvolnění, díky čemuž lze ušetřit normální
tkáň pod touto oblastí. Fotonové paprsky ukládají energii až
do momentu, kdy opustí organizmus, včetně výstupní dávky.
Současné možnosti léčby kastračně refrakterního
karcinomu prostaty
Študentová H.
Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc
V uplynulých letech proběhla v Evropě registrace několika
nových preparátů pro léčbu pokročilého karcinomu prostaty –
abirateron, enzalutamid, cytostatikum cabazitaxel a radionuklid
alfaradin. Právě díky novým lékům a poznatkům v patogenezi
choroby jsme schopni nemocným nejen zlepšit kvalitu života,
ale dokonce jej i významně prodloužit. Situace je však poněkud
komplikovaná tím, že ještě neznáme správnou sekvenci těchto
léků u konkrétního pacienta tak, abychom věděli, jak dosáhnout
optimálního léčebného výsledku. K tomu je navíc zapotřebí
spolupráce multidisciplinárního týmu.
