17
18. 20. ZÁŘÍ 2014 / 18
TH
20
TH
SEPTEMBER 2014 / OLOMOUC
PNEUMOLOGIE VČERA, DNES A ZÍTRA
Čtvrtek 18. 9. 2014 / 15.15–17.50 / Arcibiskupský palác – Trůnní sál
Moderní farmakoterapie je jednoznačně postavena na
bronchodilatační léčbě, jenž však nepůsobí jen a pouze bron-
chodilatačně (Barnes 2014). Řada silných důkazů prokazuje její
anti-exacerbační potenciál (zejména u tiotropia). Stále však
nemáme v rukách základní kauzální medikační prostředek
(něco jako antibiotika na poli pneumonií nebo inhalační
glukokortikoidy u bronchiálního astmatu). V relativně blízké
budoucnosti nás však čeká několik zajímavých preparátů (nyní
ve II.–III. fázi klinických studií).
Důležitými léčebnými prostředky jsou kromě farmak
také pulmonální rehabilitace (PR), trénink pohybové aktivity,
síly a inhalačních technik, vakcinace a léčba závislosti na
kouření cigaret. Bohužel stále nejsou tyto široce dostupné
(ve světě, ani v ČR). Například PR je dosažitelná pouze pro
0,2–1 % CHOPN nemocných na Novém Zélandu, respek-
tive ve Spojeném Království, naše česká data jsou ještě
smutnější.
Pozitivní roli chirurgů na poli CHOPN vidíme v provádě-
ní volum-redukujících výkonů (LVRS), bulektomií a plicních
transplantací. Zejména prvně uvedený postup je velkým
přínosem signifikantně prodlužujícím život nemocných. S chi-
rurgy se u nemocných s CHOPN také často zamýšlíme nad
operační léčbou osob s koincidencí CHOPN a bronchogen-
ního karcinomu (je zajímavé že většina těchto subjektů má
méně pokročilou bronchiální obstrukci). Určitou (zatímméně
ověřenou) alternativu LVRS představují bronchoskopické výko-
ny redukující plicní objem nemocných s těžkou, heterogenní,
zejména emfyzémem podmíněnou, plicní hyperinflací neboli
BVR (v tomto roce i v ČR byly na dvou pracovištích zavedeny
metalické coily, rutinně jsou pak dostupné intrabronchiální
semipermeabilní chlopně).
Jak bylo již zmíněno, naprosto zásadním krokem je inter-
vence všech důležitých s CHOPN asociovaných komorbidit.
Jejich význam je extrémní hlavně u nemocných kategorie
B (málo obstrukce + hodně symptomů) a subjektů GOLD
kategorie D (hodně obstrukce a hodně symptomů a rizik).
Nezanedbatelnou součástí péče o nemocné s CHOPN je
strukturovaná péče o exacerbace a kyslíková (ventilační) tera-
pie pro hypoxemické (hypoxemicko-hyperkapnické) nemoc-
né. Léčba dušnosti v rámci paliativní péče je pak problémem
celého světa (zejména jeho rozvinuté části, kde tyto postupy
přinášejí i celou řadu eticko-právních výzev).
V základních klinických oborech medicíny je průměrná
doba transferu moderních informací do reálné praxe ne-
uvěřitelně dlouhých patnáct let. Nyní teoreticky víme, že
pohled na naše nemocné by měl být co možná nejvíce per-
sonalizován. Přináší to však větší nároky na zdravotníky i celý
systém – péče o CHOPN totiž výrazně překročila hranice
nihilistického a uniformního přístupu z 80.–90. let minulého
století. Pro začátek bude stačit, pokud se každý z nás bude
více zamýšlet nad tím, co může našim pacientům nabídnout.
Dalším krokem je spontánní vznik dalších míst, kde se naši
pacienti běžně a snadno dostanou ke kvalitnímu funkčnímu
vyšetření, dlouhodobé ambulantní rehabilitaci, protikuřáckým
programům, novým lékům v rámci klinických studií, vakcinaci
a dalším komponentám moderní péče.
ABC astmatu 2014 – realita, možnosti
a kontroverze
Teřl M.
Klinika PNE, FN a LF UK v Plzni
Událost, která by znamenala zásadní přínos v diagnostice
nebo léčbě astmatu – srovnatelná s jeho poznáním jako chro-
nického zánětlivého procesu a zavedením inhalačních forem
léků, což ruku v ruce dramaticky změnilo obraz tohoto one-
mocnění – se na poli astmatologie téměř půl století nekonala.
Objevila se však řada dílčích novinek, o kterých je dobré
vědět, protože v konkrétních situacích mohou být pro naše
nemocné významným přínosem; aktuálnímmožnostem a ev.
kontroverzím je v přehledu věnována tato přednáška.
astma je heterogenní onemocnění
. Má základní charak-
teristiky, které jsou společné všem nemocným (chronický
zánět spojený s bronchiální hyperreaktivitou, navozující
variabilní bronchiální obstrukci) a vedou k paušálním lé-
čebným postupům, vystavěným na základě tíže nemoci.
Současně však astma nabývá nejen různé tíže, ale mívá
(často od svého počátku) i bližší fenotypické podoby, pro
něž existuje cílená léčba: alergenová imunoterapie, anti-IgE
léčba, antimykotika, imunosupresiva, makrolidy, léky určené
primárně pro CHOPN, extra-fine technologie.
remodelace
. Vedle reverzibilních změn, zužujících lu-
men průdušek, se od samého počátku onemocnění roz-
víjí i různý stupeň strukturálních změn ve stěně průdušek
(hyperplazie a hypertrofie hladké svaloviny, hyperplazie
pohárkových bb., fibrózní depozita, angiogeneze), považo-
vaných donedávna vesměs za ireverzibilní. Velká část těchto
tzv. remodelačních změn je důsledkem zánětu, objevují se
však doklady o tom, že se mohou objevovat i nezávisle na
něm – m.j. i v důsledku opakované/dlouhodobé broncho-
konstrikce – což může vést ke změně léčebných strategií.
Některé remodelační změny jsou dnes již terapeuticky
ovlivnitelné (bronchiální termoplastika).
terapeutický cíl
. Léčba astmatu musí vždy sledovat dva
základní terapeutické cíle: prvým je kontrola stávajících sym-
ptomových projevů nemoci, druhým je zamezení budou-
cích rizik (tj. především exacerbací a ireverzibilního poklesu
funkce plic). Zjednodušeně řečeno, prvý spočívá v aktuální
bronchodilataci, druhý v
dlouhodobé
bronchoprotekci, tj.
minimalizaci zánětu, úzce spojeného s bronchiální hyperreak-
tivitou, resp. remodelací. Je poukázáno na zavádějící skuteč-
nosti (většina terapeutických selhání v praxi není zapříčiněna
vlastní tíží astmatu, kontrola symptomů a normální hodnoty
FEV1 nemusí být zárukou zamezení budoucích rizik).
Pneumonie
Skřičková J.
Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno
Zánět plic (pneumonie) je
akutní zánětlivé onemocně-
ní, které postihuje plicní alveoly, respirační bronchioly
