B18
X. kongres praktických lékařů a sester
|
10.–11. 10. 2013
Abstrakta
Poznámky
celá řada zevních vlivů). Eliminace inhalace škodlivin je snadný způsob, jak lze účinně redukovat
mortalitu nemocných. Druhým je
paušální medikace
indikovaná pro všechny nemocné s CHOPN.
V rámci paušální medikace se nejčastěji setkáváme s využitím bronchodilatačních léků, jako bene-
fitní se také ukazuje pravidelná aerobní fyzická zátěž, dietní opatření a vakcinace (minimálně proti
chřipce, pravděpodobně i proti pneumokokové infekci). Třetím pak soubor specifických léčebných
opatření zaměřených proti specifické variantě CHOPN konkrétního pacienta –
proti tzv. konkrét-
nímu fenotypu
. Fenotypická léčba obsahuje hlavně kombinovanou léčbu inhalačními steroidy
a inhalačními léky stimulujícími beta2 receptory (IKS+LABA) a terapii roflumilastem. Dalšími slož-
kami fenotypické léčby jsou mukoaktivní léky, antibiotika, speciální metody fyzioterapie, operační
léčba, bronchoskopické metody redukující plicní hyperinflaci a další. Posledním krokem je léčba
respiračního selhávání a terminální CHOPN
(sem patří dlouhodobá domácí oxygenoterapie,
neinvazivní ventilace, transplantace, případně metody paliativní péče).
Závěr:
Optimální léčba nemocných s CHOPN vyžaduje individualizovaný a multidisciplinární
přístup zaměřený na pacientovy symptomy. Měla by pokrývat všechny aspekty tohoto multiorgá-
nového syndromu a současně i systémové dopady a asociované komorbidity. K jejímu naplnění je
třeba do integrovaného systému péče zahrnout nejen ošetřujícího pneumologa či zdravotnická
zařízení, ale i rodinu nemocného, jeho praktického lékaře, fyzioterapeuta, psychologa, nutricionistu
a zejména samotného pacienta. Hlavními složkami terapie jsou eliminace rizikových faktorů, paušální
terapie zaměřená na redukci symptomů a dopadů onemocnění a fenotypická léčba. Nezbytným
předpokladem je partnerský vztah pacienta a lékaře a nikdy nekončící edukace a trénink. Pokud
onemocnění dospěje do terminální fáze, je na místě ještě více prohloubit partnerský vztah a včas
rozhodnout o limitech další péče.
Léčba exacerbace CHOPN
prof. MUDr. Vítězslav Kolek, CSc.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc
Exacerbace CHOPN je akutní událost charakterizovaná zhoršením obtíží nemocného, které
přesahuje denní kolísání a které vede ke změně léčby. Diagnóza spočívá na obtížích nemocné-
ho, na jejich akutní změně (bazální dušnost, kašel anebo tvorba sputa). Tato změna přesahuje
denní kolísání. Nejčastější příčinou exacerbací (přes 50%) jsou infekce (virové nebo bakteriální).
Vztah infekce k rozvoji exacerbace CHOPN je vysvětlován teorií bludného kruhu, kdy postupný
nárůst množství kolonizujících bakterií vede k dalšímu poškození již narušeného respiračního
epitelu, ke ztrátě rovnováhy mezi protézami a antiproteázami a k nárůstu produkce volných
kyslíkových radikálů. Poškození sliznice vede ke kolonizaci různými druhy bakterií, ke vzniku
biofilmu a progresi nemoci. Při nárůstu patogenů a překročení klinicky nevýznamné nálože
stávajících patogenů nebo po útoku nového mikrobiálního agens dochází ke vzplanutí zánětu
– exacerbaci a další progresi nemoci. Další příčinou exacerbace může být znečištění vzduchu.
Exacerbace CHOPN je charakterizována aktivací bronchiálního zánětu, edémem a zhoršením
poruchy poměru ventilace/perfuze spolu se zvýšením spotřeby kyslíku. Zásadním krokem při
léčbě exacerbací je rozhodnutí, zda léčba bude zahájena ambulantně (až 80% případů) nebo bude
nemocný odeslán k hospitalizaci. Rozhodnutí záleží na závažnosti exacerbace, na stadiu nemoci
a na přítomnosti komorbidit. Obecně užívanými léky jsou bronchodilatancia, kortikosteroidy
a antibiotika. Preferována jsou krátkodobě působící inhalační β
2
mimetika někdy i v kombinaci
s krátkodobě působícími anticholinergiky. Lze počítat i s dlouhodobě působícími bronchodila-
tačními léky (β
2
mimetika nebo anticholinergika), event. s přidáním inhalačních kortikosteroidů.
Nebulizátor je vhodnější formou aplikace u nemocných s těžší exacerbací. Intravenózně podané
metylxantiny (teofylin nebo aminofylin) jsou považovány za léky druhé volby. Systémově podané
kortikosteroidy zkracují čas do uzdravení, zlepšují plicní funkce (FEV1) a zmírňují hypoxemii, snižují
riziko časného relapsu i selhání léčby. Tvorba hnisavého sputa při exacerbaci je základní indikací
k empirickému podání antibiotik, která jsou indikována při přítomnosti purulence sputa, zvýšené
dušnosti a zvýšení produkce sputa. Účinek antibiotik mohou potencovat moderní mukolytika
(N-acetylcystein, erdostein, carbostein). Oxygenoterapie slouží ke korekci hypoxemie při hospi-
talizaci. V případě, že nelze dosáhnout adekvátní oxygenace bez vzestupu paCO
2
, je indikována
mechanická ventilační podpora s přijetím na JIP. Plicní rehabilitace je vhodná u nemocných,
kteří jsou ve stabilním stadiu.
