72
18. 20. ZÁŘÍ 2014 / 18
TH
20
TH
SEPTEMBER 2014 / OLOMOUC
VEČERNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI GLAXOSMITHKLINE
Pátek 19. 9. 2014 / 19.30–20.30 / Clarion Congress Centre Olomouc
pozitivního prediktoru účinnosti – patologické aktivity ALK
(ALK+). Stejně jako u EGFR TKI se i crizotinib podává v monote-
rapii (t. č. v EU registrován pouze pro chemoterapií předléčené
pacienty) a léčba probíhá do progrese onemocnění nebo do
neakceptovatelné toxicity.
Třetí v praxi běžně užívanou cílenou léčbou je antiangio-
genní léčba prostřednictvím inhibice VEFG A monoklonální
protilátkou bevacizumabem. Bevacizumab dosud nemá etab-
lovaný prediktor účinnosti a je v praxi používán na základě
negativního prediktoru bezpečnosti pouze u pacientů s ne-
skvamocelulárním histologickým typem nádoru. Bevacizumab
je indikován pouze v první linii léčby a vždy musí být přidán
k základní dvojkombinační chemoterapii založené na platino-
vém derivátu. Po ukončení chemoterapie se obvykle pokračuje
s podáváním bevacizumabu v monoterapii do progrese nebo
neakceptovatelné toxicity. Na základě publikovaných dat se
jako nejracionálnější jeví přidání bevacizumabu ke kombi-
nační chemoterapii první linie karboplatinou a paclitaxelem
u pacientů, u kterých není primárně vhodná chemoterapie
založená na cisplatině.
Vzhledem k rychlému rozvoji cílené léčby NSCLC a perspek-
tivě příchodu nových přípravků do lékařské praxe lze očekávat
nárůst tlaku na racionální použití cílené léčby v klinické praxi.
V této souvislosti je nutné nepodceňovat roli chemoterapie.
Ta zůstává základem léčby pro cca 85% pacientů s pokročilým
NSCLC, u nichž v současné době nejsme schopni podávat cíle-
nou léčbu v monoterapii na základě etablovaných prediktorů
účinnosti. Pro velkou většinu pacientů je tak dobře zvolená
a optimalizovaná strategie chemoterapie stále zásadní pro
dosažení stanovených léčebných cílů.
VEČERNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI
GLAXOSMITHKLINE
Pátek 19. 9. 2014 / 19.30–20.30 / Clarion Congress Centre Olomouc
Ako na exacerbácie, máme v tom všetci jasno?
Laššán Š.
Klinika pneumológie a ftizeológie LF SZU a Univerzitnej
nemocnice Bratislava, Slovensko
cieľ práce:
Hlavným cieľom prezentácie je poskytnúť súčas-
ný pohľad na zápal ako hlavný patofyziologický mechanizmus
CHOCHP a úlohu inhalačných kortikoidov pri jeho ovplyvnení.
obsah:
Rozmanitosť zápalového procesu v pľúcach a na
systémovej úrovni podmieňuje špecifickú klinickú manifes-
táciu u konkrétneho pacienta: abnormálne pľúcne funkcie
a dynamiku progresie ochorenia, riziko exacerbácií, komor-
bidity, zhoršenie zdravotného stavu a predovšetkým riziko
mortality. Ako ukazujú výsledky množstva klinických štúdií,
predovšetkým štúdie ECLIPSE, najvyššie percento pacientov so
známkami systémového zápalu a komorbiditami patrí podľa
aktuálnej klasifikácie GOLD do skupín s vysokou intenzitou
symptómov. Napriek tomu je liečba protizápalovými liekmi
odporúčaná až v tzv. rizikových skupinách C a D. Pacienti
s CHOCHP pritom popri najlepšej možnej bronchodilatácii
vyžadujú aj priebeh ochorenia modifikujúcu liečbu. Inhalačné
kortikoidy (ICS), predovšetkým vo fixnej kombinácii s dlhodobo
pôsobiacimi inhalačnými beta-2-mimetikami (LABA), opakova-
ne preukázali u veľkej časti pacientov s CHOCHP potenciál na
priaznivé ovplyvnenie expresie génov spojených s progresiou
ochorenia, potlačili zápalové zmeny v bioptických vzorkách
z dýchacích ciest alebo zvýšili integritu epitelu dýchacích ciest
pred účinkami proteáz, oxidatívnym či mechanickým stresom.
Z klinického hľadiska je dôležité, že tieto účinky sa prejavili
v spomalení poklesu pľúcnych funkcií, redukcii rizika exacerbácií
a dokonca aj v tendencii k zníženiu mortality, ako preukázala
randomizovaná klinuická štúdia TORCH a viaceré meta-analýzy
či observačné epidemiologcké sledovania. Vysoko účinné sú
fixné kombinácie LABA s ICS u pacientov s vysokým rizikom
exacerbácií – pri liečbe dochádza k redukcii rizika vo všetkých
stupňoch závažnosti z hľadiska limitácie pľúcnych funkcií. Aj vo
farmakologickom manažmente pacientov s tzv. astma-CHO-
CHP overlap syndrómom (ACOS) je liečba fixnou kombináciou
LABA s ICS neodmysliteľná. Skúsenosti zo štúdie TORCH na-
značujú, že významný prospech z takejto liečby môže mať aj
podskupina pacientov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom,
čo podporuje koncepciu komplexnej protizápalovej intervencie
u pacienta s CHOCHP. Napriek nepopierateľnému prospechu
z liečby fixnými kombináciami LABA/ICS je liečba spojená so
zvýšením rizika prepuknutia pneumónie u pacientov so špe-
cifickým (a ICS) rizikovým profilom. Preto je dôležité v dizajne
klinických štúdií venovať zvýšenú pozornosť a stanoviť klinické
kritériá na identifikáciu týchto udalostí. V klinickom programe
s prvou fixnou kombináciou ICS/LABA s 24-hodinovým účin-
kom sa síce potvrdil zvýšený výskyt pneumónie v ramene s ICS/
LABA v porovnaní s LABA, avšak prospech vyplývajúci z reduk-
cie počtu stredne ťažkých a ťažkých exacerbácií 10-násobne
prekonal počet pneumónií.
záver:
ICS, predovšetkým vo fixných kombináciách s LABA
sú z dnešného pohľadu plne etablovanou alternatívou vo
farmakologickom manažmente pacientov s CHOCHP so zvý-
šeným exacerbačným rizikom a redukciou pľúcnych funkcií
(FEV1 < 50–70 % n.h. v závislosti od preparátu). Do budúcnosti
ostávajú otvorené otázky týkajúce sa úlohy tzv. „triple“ liečby
a porovnania duálnej bronchodilatácie s fixnými kombináciami
LABA s ICS.
